雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生培養(yǎng)

趙光斌專(zhuān)家介紹

趙光斌四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、二級(jí)專(zhuān)家、四川省全科專(zhuān)家工作室主任。中國(guó)全科醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師定期考核全科專(zhuān)業(yè)編輯委員會(huì)副主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、四川省全科醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆主任委員、四川省全科醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、全國(guó)醫(yī)學(xué)教育與教材建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)委員?！吨腥A全科醫(yī)師雜志》《中國(guó)全科雜志》編委，先后主持省、部、市、廳級(jí)科研課題7個(gè)，在各種核心雜志發(fā)表論文28篇。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生培養(yǎng)四川省人民醫(yī)院趙光斌討論內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診原則與技術(shù)路線(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生的職責(zé)全科醫(yī)生實(shí)踐技能培訓(xùn)全科醫(yī)生綜合能力培養(yǎng)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)

分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)基層首診堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度概念由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件的限制，對(duì)一些無(wú)法確診及治療的疑難、危重的病人轉(zhuǎn)移到上一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。上一級(jí)醫(yī)院對(duì)診斷明確、經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期的病人，重新將患者轉(zhuǎn)回所在轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度的目的建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”新的就醫(yī)格局；優(yōu)化醫(yī)療資源，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用；解決城市大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人門(mén)可羅雀、需求萎靡、就診量過(guò)少的問(wèn)題；建立全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生分工診療合作機(jī)制，實(shí)行全科醫(yī)生首診，專(zhuān)科銜接和支撐的全程、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)模式。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度基本點(diǎn)制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（病人上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、病人下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)）；建立雙向轉(zhuǎn)診流程；保證雙向轉(zhuǎn)診中病人安全；在實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度中要充分考慮各方利益，完善相應(yīng)配套政策。上轉(zhuǎn)病人的目的確診治療輔助檢查需要專(zhuān)科診治和隨訪(fǎng)規(guī)定的上轉(zhuǎn)診疾?。ǚǘ▊魅静?、地方病、

職業(yè)?。┎∪思凹覍俚囊筠D(zhuǎn)診前需要明確的問(wèn)題需不需要轉(zhuǎn)診（明確轉(zhuǎn)診的指征）什么時(shí)候轉(zhuǎn)診往那里轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)入醫(yī)院技術(shù)水平）轉(zhuǎn)診前需作如何處理轉(zhuǎn)診的流程轉(zhuǎn)診過(guò)程中安全保障轉(zhuǎn)診前的處理危重、急癥病人的急救處理原則

1.搶救生命，保證生命體征平穩(wěn);2.防止在轉(zhuǎn)診過(guò)程中使病情繼續(xù)惡化;3.全面分析病情，盡可能明確病因;4.選擇輔助檢查要有針對(duì)性和時(shí)限性;5.對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，及時(shí)向病人及家屬交代病情，告之轉(zhuǎn)診中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生職責(zé)1.承擔(dān)病人首診及前期治療，分析病情，確定病人可能的診斷，根據(jù)病人病情輕重決定是否轉(zhuǎn)診；2.確定病人轉(zhuǎn)入的醫(yī)院和科室；3.熟悉雙向轉(zhuǎn)診路徑與流程；4.保證病人在轉(zhuǎn)診過(guò)程中的安全（上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)）。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生職責(zé)5.向?qū)？漆t(yī)生介紹病人診療情況和病人患病的背景；6.

參加病人在上級(jí)醫(yī)院診療全過(guò)程，包括查房病情討論、術(shù)前討論和制定診療計(jì)劃；7.熟悉病人下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，與專(zhuān)科醫(yī)生一起制定病人轉(zhuǎn)回來(lái)的康復(fù)治療方案；8.負(fù)責(zé)病人后期康復(fù)治療防止并發(fā)癥的發(fā)生。一、全科醫(yī)生臨床實(shí)踐特點(diǎn)對(duì)象的復(fù)雜性時(shí)間的緊迫性資料的不完整性對(duì)象的復(fù)雜性全科醫(yī)生接觸的對(duì)象是一個(gè)個(gè)具體的人。是從嬰幼兒、兒童、少年、成年、老人、男性和女性。全科醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中既要充分發(fā)揮病人的主觀(guān)能動(dòng)性，又要排除病人對(duì)自己臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀(guān)實(shí)際情況，病情的客觀(guān)與醫(yī)生的主觀(guān)一致才能得出正確的診斷。時(shí)間的緊迫性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療性質(zhì)與醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療一樣，與病人接觸時(shí)間短。由于時(shí)間短就不允許全科醫(yī)生慢條斯理地詢(xún)問(wèn)病史，從容不迫地查體和按部就班地進(jìn)行全面的輔助檢查。要在短時(shí)間內(nèi)確定病人是否轉(zhuǎn)診或留在社區(qū)治療并制定出診療計(jì)劃，除了要有廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)健體征的能力資料的不完整性社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、條件的限制，有很多檢查不能做，在收集病人臨床資料時(shí)往往遇到各種各樣的限制和困難。全科醫(yī)生診療都是疾病的早期，疾病自然歷程沒(méi)有充分表現(xiàn)出來(lái)，接觸到癥狀與體征都是疾患早期的共性表現(xiàn)，全科醫(yī)生必須在短時(shí)間內(nèi)、臨床資料不充分的情況作出診斷或可能的診斷，這就要求全科醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的基本功。因此，如何用不充分的臨床資料，短間內(nèi)作出正確的診，也是全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。全科技能與臨床實(shí)踐二、病人病史采集（問(wèn)診）問(wèn)診是通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認(rèn)識(shí)疾病開(kāi)始，也是診斷疾病的重要方法之一。通過(guò)問(wèn)診可全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診療經(jīng)過(guò)及既往健康狀況等全過(guò)程。

問(wèn)診（病史采集）的技巧允許病人陳述一個(gè)連續(xù)的病史，不要隨便打斷病人敘述；在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，簡(jiǎn)單具體的提問(wèn)，引導(dǎo)病人陳述你想要了解的病情經(jīng)過(guò)；用莊重、友善、親和的目光保持與病人的交流,病人重要陳述要逐條記錄下來(lái)，讓病人感覺(jué)到你很重視他的就診；用心地傾聽(tīng)病人的陳訴，是醫(yī)生給病人的最初印象。而訴說(shuō)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一種求助性的行為，是有放松和治療的作用。問(wèn)診（病史采集）的技巧開(kāi)放式的引導(dǎo)可使病人把自己要講的話(huà)講完，充分表述其對(duì)患病的印象、感覺(jué)、體驗(yàn)和擔(dān)心，同時(shí)也鼓勵(lì)病人發(fā)表自己的意見(jiàn)和看法。了解病人患病的背景：包括個(gè)人背景、家庭背景、社區(qū)背景。醫(yī)生在完成病史收集后，還應(yīng)關(guān)注病人的心理需求，心理狀態(tài)、生活的壓力、家庭和工作的狀況。全科技能與臨床實(shí)踐三、診斷步驟正確的診斷是預(yù)防和治療疾病的重要依據(jù)。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及必要的輔助檢查所獲得的資料，進(jìn)行綜合、分析、推理和判斷對(duì)病人的疾病作出合乎客觀(guān)實(shí)際的結(jié)論。正確診斷的建立分為三個(gè)過(guò)程：資料收集綜合分析，推理和判斷在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷全科技能與臨床實(shí)踐四、診斷思維方法1現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系2、共性與個(gè)性的關(guān)系3、主要與次要的關(guān)系4、局部與整體的關(guān)系最好能用一個(gè)主要疾病的診斷來(lái)解釋病人的全部臨床現(xiàn)象。有時(shí)可能有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，但須將疾病分清主次，先后排列。就先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病或當(dāng)時(shí)流行病。全科技能與臨床實(shí)踐五、專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)（1）熟悉了解各專(zhuān)科常見(jiàn)病多發(fā)病的病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷及主要的治療方法。（2）熟悉專(zhuān)科各種輔助檢查方法、檢查前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。全科技能與臨床實(shí)踐六、科學(xué)地臨床思維貫穿于臨床診斷和防治的全過(guò)程，是任何醫(yī)療設(shè)備和高新技術(shù)替代不了。診斷和防治決策形成，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)從實(shí)踐（收集資料）到認(rèn)識(shí)（初步診斷），再由認(rèn)識(shí)（初步診斷）到實(shí)踐（擬定防治方案）的辯證過(guò)程，兩個(gè)步驟相互滲透交織全科醫(yī)生綜合能力

全科醫(yī)生綜合能力：業(yè)務(wù)技術(shù)能力、溝通能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力；還應(yīng)該有人文、哲學(xué)及藝術(shù)素質(zhì)。這些綜合能力對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度起著重要作用。全科醫(yī)生綜合能力一、專(zhuān)科技術(shù)與全科醫(yī)學(xué)理念

全科醫(yī)生一定要掌握常見(jiàn)的專(zhuān)科業(yè)務(wù)技術(shù)，用全科思維和理念處理病人，專(zhuān)科技術(shù)加全科思維是雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)療新模式。這種醫(yī)療模式也是患者需要的醫(yī)療模式，醫(yī)生不僅關(guān)心疾病的診斷與治療，也關(guān)心病人患病感受，給予病心理上的安慰，做到連續(xù)性的全人照顧。全科醫(yī)生綜合能力二、溝通能力全科醫(yī)生在將病人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院都需要良好的溝通能力。目前我國(guó)大醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院床位都比較緊張，很多醫(yī)院是“一床難求”。這時(shí)就需要全科醫(yī)生及時(shí)與病人轉(zhuǎn)入醫(yī)院的科室、醫(yī)生及入院處溝通。同時(shí)在雙向轉(zhuǎn)診中與病人及家屬的溝通也很重要，良好的溝通能力是保障病人能順利轉(zhuǎn)診的必要條件。全科醫(yī)生綜合能力三、協(xié)調(diào)能力要把一個(gè)病人順利地上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)回來(lái)，必須有很強(qiáng)協(xié)調(diào)能力。需要協(xié)調(diào)各方面資源為病人服務(wù)，那一點(diǎn)沒(méi)有協(xié)調(diào)溝通好都不能很好地實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。在雙向轉(zhuǎn)診中協(xié)調(diào)溝通工作也只有全科醫(yī)生去完成。全科醫(yī)生綜合能力四、管理能力

全科醫(yī)生不僅要管理一個(gè)團(tuán)隊(duì)，更重要的是對(duì)病人病情進(jìn)行管理，擔(dān)負(fù)起對(duì)病人長(zhǎng)期的、連續(xù)性、負(fù)責(zé)任的全人照顧。促進(jìn)病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。全科醫(yī)生綜合能力五、組織領(lǐng)導(dǎo)能力組織領(lǐng)導(dǎo)能力是全科醫(yī)生綜合能力中重要一項(xiàng)。全科醫(yī)生要把全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中康復(fù)師、護(hù)士師、營(yíng)養(yǎng)師、中醫(yī)師及健康管理師組織領(lǐng)導(dǎo)好為轉(zhuǎn)回社區(qū)病人服務(wù)；還要?jiǎng)訂T社區(qū)、家庭成員甚至單位領(lǐng)導(dǎo)一起為病人創(chuàng)造良好、溫馨的疾病康復(fù)環(huán)境。小結(jié)

在雙向轉(zhuǎn)診制度下，要做一個(gè)合格的全科醫(yī)生，不僅僅要知道雙向轉(zhuǎn)的診流程和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；還要把專(zhuān)科知識(shí)與全科理念及實(shí)踐技能結(jié)合起來(lái)，組織全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，全心全意為病人服務(wù)。32

便攜式全科醫(yī)生工作站

陳XX陳XX

XX中心醫(yī)院社管中心

學(xué)習(xí)內(nèi)容123多參數(shù)健康檢查儀的注意事項(xiàng)4多參數(shù)健康檢查儀的基本結(jié)構(gòu)和功能多參數(shù)健康檢查儀的導(dǎo)聯(lián)連接多參數(shù)健康檢查儀的設(shè)置便攜式全科醫(yī)生工作站針對(duì)工作在社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)的全科醫(yī)生，根據(jù)其職責(zé)、業(yè)務(wù)范圍，結(jié)合社康的工作環(huán)境和背景，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，融合全新的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)理念，幫助全科醫(yī)生工作的信息化管理。從而盡快幫助全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)初級(jí)醫(yī)療保健的重?fù)?dān)，以及整體提高和規(guī)范全科醫(yī)生醫(yī)療保健服務(wù)水平。幫助社區(qū)全科醫(yī)生更多贏(yíng)得社區(qū)居民的信任，讓社區(qū)居民在家門(mén)口可以接受良好、便捷、連續(xù)的健康醫(yī)療保健服務(wù)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目設(shè)備輕巧便攜，方便醫(yī)務(wù)人員出診和入戶(hù)隨訪(fǎng)，包含心電圖、尿常規(guī)、血壓、血氧、體溫、脈搏、血糖、檢眼鏡、檢耳鏡等檢查功能，可開(kāi)展如居民電子健康檔案建立、兒童管理、老年人管理、慢性病管理等國(guó)家要求的11項(xiàng)公共衛(wèi)生管理服務(wù)，設(shè)備通過(guò)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療信息管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)等對(duì)接，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享。

診療下鄉(xiāng)入戶(hù)檢查便攜式全科醫(yī)生工作站控制面版醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用戶(hù)編碼、密碼基本信息登記輔助檢查監(jiān)護(hù)模式監(jiān)護(hù)儀的基本功能監(jiān)測(cè)：HR（60-100次/分）SPO2（95-100%）RR（16-20次/分）IBP(90-140/60-90mmHg)NBPMBP:一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值稱(chēng)為平均動(dòng)脈壓。MBP=1/3收縮壓+2/3舒張壓心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連接三電極導(dǎo)聯(lián):美國(guó)標(biāo)準(zhǔn):白/黑/紅歐洲標(biāo)準(zhǔn):紅/黃/綠連接部位：右上（RA）（白）：胸骨右緣鎖骨中線(xiàn)第一肋間；左上（LA）（黑）：胸骨左緣鎖骨中線(xiàn)第一肋間；左下（LL）（紅）：左鎖骨中線(xiàn)劍突水平處。五電極導(dǎo)聯(lián)：右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線(xiàn)第一肋間；左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線(xiàn)第一肋間；右下（RL）：右鎖骨中線(xiàn)劍突水平處；左下（LL）：左鎖骨中線(xiàn)劍突水平處。胸導(dǎo)聯(lián)（V）：胸骨左緣第四肋間。

心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連接心電監(jiān)護(hù)為模擬心電波，電極位置寬泛，注意：避開(kāi)心前區(qū)，以免影響到電除顫；避開(kāi)肌肉豐富的地方，以免受肌顫波影響；避開(kāi)低垂水腫部位，以免組織液影響正常心電波形傳導(dǎo)；RESP設(shè)置：獲取理想波形（電極的位置）推薦的電極的位置對(duì)角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）ECG設(shè)置：獲取理想波形（排除干擾）受干擾的ECG可能原因解決方法50HZ干擾電源地線(xiàn)不良電極片接觸、傳導(dǎo)不良病人緊張,不舒服、顫抖其他機(jī)器的干擾,如：電毯檢查地線(xiàn)更換電極片,清理病人皮膚盡量使病人舒適濾波或手術(shù)模式50HZ以上干擾不穩(wěn)的基線(xiàn)電極片接觸不良電極膠快干了病人緩慢,較小的移動(dòng)受呼吸的干擾檢查電纜線(xiàn)和電極片保持安靜更換電極片位置基線(xiàn)飄浮電極片脫落導(dǎo)線(xiàn)接觸不良更換電極片檢查電纜線(xiàn)，必要時(shí)更換它以判斷電纜線(xiàn)的好壞SPO2測(cè)量測(cè)量部位：有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位嬰兒一般測(cè)量腳；成人一般測(cè)量手指清潔測(cè)量部位，不可涂帶色的指甲油紅外線(xiàn)光應(yīng)在指甲上面定期檢查更換測(cè)量部位，防壓傷SPO2影響因素外周循環(huán)血紅蛋白異常靜脈內(nèi)染料活動(dòng)性偽差外光源血