危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范參考課件

危重癥患者

護(hù)理文書書寫規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科—申玉香1

目錄01概述與背景02書寫要求ONTENTS0304常見問題及分析如何提高書寫質(zhì)量22024/8/17一、概述與背景

危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。

指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所記錄的文字、符號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。32024/8/17

與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年

4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》

國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施。

《病歷書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施。

《中華人民共和國民事訴訟法》

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。

在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。背景42024/8/17法律支持《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。

第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第九條

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第三十二條

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。背景52024/8/17二、書寫的具體要求1、危重患者護(hù)理記錄—

適用范圍

有下列情況之一：

有病危、病重醫(yī)囑者

大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實(shí)施）

入住監(jiān)護(hù)室的患者

特級(jí)護(hù)理患者2、書寫原則：

客觀性原則

真實(shí)性原則

時(shí)效性原則

準(zhǔn)確性原則

完整性原則

特色性原則

一致性原則我院的具體要求是什么？62024/8/17危重患者護(hù)理記錄單72024/8/17我院要求：1.危重患者護(hù)理記錄—

格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時(shí)間書寫無漏項(xiàng)各班均用藍(lán)黑墨水書寫詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字時(shí)間記錄采用24小時(shí)制字跡工整、易辨認(rèn)、無錯(cuò)別字82024/8/17我院要求：1.危重患者護(hù)理記錄—

格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯(cuò)字跡書寫中出錯(cuò)，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改書寫后出錯(cuò)，同色筆畫雙橫線，出錯(cuò)的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）并簽名92024/8/17我院要求：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。01轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記錄在護(hù)理記錄單上。同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。02死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。03102024/8/17我院要求：2.搶救記錄的書寫

內(nèi)容：

詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。

要求：

對(duì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間；搶救過程中，如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄。112024/8/17我院要求：搶救記錄的書寫例如：患者血氧下降，為80%，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口鼻吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。122024/8/173、危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求

具體觀察要點(diǎn)：A體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔B臨床表現(xiàn)和檢查情況

C醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況D?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量132024/8/17危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）

體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，并作好記錄

生命體征觀察與記錄。

體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等

A

脈搏：記錄脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等

B

呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀

C

血壓：有無高血壓或血壓過低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等D142024/8/17體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時(shí)記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄6次，特殊情況隨時(shí)記錄，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)記錄單上記錄。例如：10:00患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。10:301.患者體溫恢復(fù)正常

2.患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫

3.患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。血壓：測(cè)量后記錄。血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施并記錄。危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）152024/8/17呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）痰：記錄痰的顏色、性狀、量。危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）162024/8/17危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）

病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄

瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度

神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等

肌力：四肢肌力情況。

精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等

面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時(shí)有無灼熱或濕冷的感覺等。癥狀和體征觀察與記錄

飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等

大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等

睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等

臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載

172024/8/17交接班內(nèi)容：（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道

的連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）各種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。（7）護(hù)理查體所見的異常及給予的治療。危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）182024/8/17危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）

醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄

護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來

患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。

護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。

藥物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽性的程度。192024/8/17下方：患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號(hào)、頁碼、記錄時(shí)間與日期上方：轉(zhuǎn)入時(shí)間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測(cè)，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評(píng)分（難免壓瘡，告知家屬有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認(rèn)）、護(hù)士簽名。危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-轉(zhuǎn)入危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）202024/8/17危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）

如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄

?？谱o(hù)理1對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測(cè)定容量，以便準(zhǔn)備記錄

；排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。飲食、出入液量的記錄3

如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估）等記錄

2生活護(hù)理212024/8/171）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入的方式。（3）轉(zhuǎn)入時(shí)查體及陽性檢查結(jié)果。（意識(shí)、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)狻⒀?、生化檢查。（4）入院后給予的處理措施：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評(píng)估患者的皮膚情況，壓瘡評(píng)分。躁動(dòng)患者記錄采取約束的方法。危重患者護(hù)理記錄—新入院患者的首次書寫222024/8/17例如：

患者因車禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由急救車平車入急診搶救室。于xx點(diǎn)以“診斷”收入我科，現(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電監(jiān)護(hù)持續(xù)血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項(xiàng)都要具體）。開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認(rèn)簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。危重患者護(hù)理記錄—新入院患者的首次書寫232024/8/17危重患者護(hù)理記錄—常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具242024/8/17三、常見問題及分析

科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每日，每周，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析整改，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果。本次學(xué)習(xí)我們通過幾份典型案例與大家一同探討護(hù)理文書書寫過程中的常見問題及整改措施。252024/8/1701

案例

一

患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。

262024/8/1701

案例

一

入院記錄點(diǎn)評(píng)：

遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)

。入院時(shí)，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致？

遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？272024/8/17護(hù)理安全與法律案例二產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時(shí)30分突然發(fā)現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士失職致嬰兒死亡，護(hù)士否認(rèn)自己有責(zé)任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。282024/8/17護(hù)理安全與法律提交護(hù)理記錄（1）前日晚10時(shí)-次日1時(shí)，巡視新生兒一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3）3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4:30：巡視，該新生兒正常。（5）5:00巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6）5:30：護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認(rèn)其已死亡。

護(hù)士認(rèn)為男嬰是"新生兒猝死綜合癥"檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。

案例二292024/8/17護(hù)理安全與法律尸檢：窒息固定尸斑的出現(xiàn)時(shí)間:死亡后4小時(shí)由此可見護(hù)士的護(hù)理記錄有虛構(gòu)該護(hù)士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)如何認(rèn)定？【討論分析】案例二302024/8/17護(hù)理安全與法律對(duì)于該護(hù)士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)如何認(rèn)定呢？

《條例》第七條的規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管各種原始資料，這是因?yàn)樵假Y料是病情發(fā)展的真實(shí)記錄；是認(rèn)證醫(yī)療過失的重要依據(jù)”。該護(hù)士構(gòu)成了一種故意行為應(yīng)該得到更加嚴(yán)厲處罰案例二312024/8/1702

護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。（1）、醫(yī)護(hù)之間缺少溝通

部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。（3）、病情觀察不嚴(yán)密

如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。（2）、習(xí)慣代替了合法性322024/8/1702

護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。（4）、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)

護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。（6）、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。（5）、

責(zé)任心不強(qiáng)

332024/8/1703

護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

（1）轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

（2）

醫(yī)護(hù)之間多溝通

醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。（3）加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

342024/8/1703

護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

（4）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)

護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。（5）

加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核

護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁