快速性心律失常急診處理

快速心律失常的急診處理

何泉重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科衛(wèi)生部心律失常介入培訓(xùn)基地衛(wèi)生部冠心病介入培訓(xùn)基地

心律失常治療的現(xiàn)代理念窄QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理控制心律失?？刂萍膊∵M(jìn)展提高生活質(zhì)量，改善生存率心律失常治療的觀(guān)念演變要考慮的問(wèn)題：

-哪一種心律失常？

-血流動(dòng)力學(xué)？

-器質(zhì)性心臟病？

-心肌缺血或心功能不全？

-誘發(fā)因素？

-預(yù)后？

-是否需要治療？

-如何治療？處理的原則：

-基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理

-循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

-指南的建議

-與具體患者的情況相結(jié)合

處理策略治療方法預(yù)防心律失常的上游

-糖尿病

-高血壓

-高脂血癥針對(duì)心律失常的病理生理

-ARB/ACEI-Statins

-?blocker抗心律失常藥物

-Ⅱ類(lèi)：改善預(yù)后

-Ⅲ類(lèi)：對(duì)預(yù)后為中性作用

-Ⅳ類(lèi)：負(fù)性肌力

-Ⅰ類(lèi)：可能有害器械及手術(shù)

-電復(fù)律

-起搏器/ICD/CRT-導(dǎo)管射頻消融心律失常治療的現(xiàn)代理念窄QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診診治窄QRS波心動(dòng)過(guò)速--室上速AVRT\AVNRT\房速多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好，可并發(fā)心動(dòng)過(guò)速心肌病藥物不能根治導(dǎo)管消融術(shù)成功率近100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)作為反復(fù)發(fā)作者首選治療陣發(fā)性室上速的心電圖特征：1.快速整齊的窄QRS波群，頻率160～220次/分2.不同類(lèi)型其P’位置不同，但與QRS波關(guān)系固定。

P’波通常不能明視房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制竇律房性早搏心動(dòng)過(guò)速房室旁路示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路房室旁路折返示意圖窄QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷流程圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療興奮迷走神經(jīng)藥物終止及預(yù)防發(fā)作：

-首選ATP、異搏定、硫氮唑酮

-胺碘酮、洋地黃、?-阻滯劑超速抑制電復(fù)律根治：RFCA-AVNRT慢徑消融

-AVRT旁路消融陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的急診處理-指南推薦心律失常治療的現(xiàn)代理念窄QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理房顫/房撲的急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診診治心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)急診處理評(píng)價(jià)

—血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

—是否有心功能受損

—有否預(yù)激綜合征

—房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療方法

—控制心室率

—轉(zhuǎn)復(fù)竇律

—抗凝治療急性心房顫動(dòng)處理-2005AHA心肺復(fù)蘇指南建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定---控制心室率（室率控制）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定--轉(zhuǎn)復(fù)房顫（節(jié)律控制）持續(xù)超過(guò)48小時(shí)的房顫血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

無(wú)心衰、低血壓及預(yù)激--靜脈β-阻滯劑，鈣拮抗劑心衰無(wú)預(yù)激--靜脈洋地黃和胺碘酮心衰伴預(yù)激---靜脈胺碘酮地高辛口服可有效地控制休息心室率，適用于心衰。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定--藥物控制心室率控制心室率美托洛爾：2.5-5mg，緩慢靜注。每15分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無(wú)效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min維拉帕米：2.5－5mgiv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/h維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者胺碘酮使用方法與劑量的建議室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大：

—靜脈負(fù)荷，3～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?/p>

—以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）

2011ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateontheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation需要轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫新發(fā)生的或陣發(fā)房顫合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不穩(wěn)定心絞痛有癥狀的低血壓急性心衰合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防超過(guò)48小時(shí)或時(shí)間不詳，轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療至少3周、后4周(INR2－3)48小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，直接電復(fù)律，不要因抗凝治療耽誤時(shí)間超過(guò)48小時(shí)但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，同時(shí)給予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣，至少口服抗凝劑4周(INR2－3)。低分子量肝素皮下注射的支持資料有限轉(zhuǎn)復(fù)方法比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同在急性心衰時(shí)使用藥物復(fù)律的療效和安全性并不具優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)副作用的可能性較大，應(yīng)盡量使用電復(fù)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC雙異丙吡胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)率31％－87％起效快，一般在1小時(shí)左右1mg/小時(shí)緩慢靜注，無(wú)效15分鐘后重復(fù)注意事項(xiàng)：除外QT延長(zhǎng)、低鉀不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)室速只可用于沒(méi)有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，特別是沒(méi)有心肌缺血和心衰的患者靜脈使用1.5-3mg/kg，分次靜注。600mg頓服需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖伊布利特普羅帕酮房顫的轉(zhuǎn)復(fù)—《胺碘酮使用方法與劑量的建議》

胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注心律失常治療的現(xiàn)代理念窄QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義及分類(lèi)定義：QRS時(shí)限>120ms，頻率>100次/分的心動(dòng)過(guò)速。分類(lèi)：

-室性心動(dòng)過(guò)速；

-室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯、差異性傳導(dǎo)、旁路前傳型AVRT-起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速（PMT）。提示VT的指標(biāo)右上象限電軸---------可靠房室分離---------可靠心室?jiàn)Z獲或融合波---------可靠胸導(dǎo)聯(lián)QRS波VT形態(tài)-------較可靠胸導(dǎo)聯(lián)QRS波同向-------較可靠QRS波時(shí)限-------不可靠RR間期-------不可靠寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別流程-指南推薦WideQRSIrregularTachycardia:

AtrialFibrillationwithaccessorypathway–NotVT寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別—Brugada四步流程1.胸導(dǎo)聯(lián)QRS波同向?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別--Brugada四步流程2.胸導(dǎo)聯(lián)QRS波RS時(shí)限≧

100ms寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別--Brugada四步流程3.房室分離寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別-室房分離

體表心電圖室房分離不明顯時(shí)經(jīng)食道心電圖可確定。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別-室房分離寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別--Brugada四步流程4.胸導(dǎo)聯(lián)QRS波VT形態(tài)胸導(dǎo)室速圖形-偽右束支阻滯形態(tài)胸導(dǎo)室速圖形-偽左束支阻滯形態(tài)胸導(dǎo)室速圖形-偽左束支阻滯形態(tài)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別--Vereckei流程

Vi/Vt≦1aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速--流程三QRS起始呈R形或RS形-VTQRS主波呈負(fù)向，起始負(fù)向波降支有切跡--VT起始r或q波＞40ms--VT附帶診斷條件：

-Vi/Vt≤1--VT-Vi/Vt＞1-SVT

注：notched降支頓挫，slow降支緩慢下降，rapid降支快速下降。

室性心律失常心電圖分類(lèi)室早非持續(xù)性室速持續(xù)性室速束支折返性室速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)室撲室顫NonsustainedMonomorphicVTSustainedMonomorphicVTNonsustainedPolymorphicVTSustainedPolymorphicVTBundleBranchReentrantVT束支型室速：CLBBB束支型室速：CRBBBBundleBranchReentrantVTIdiopathicRightVTIdiopathicLeftVTTorsadesdePointes

(continuousleadIImonitorstrip)VentricularFlutterSpontaneousconversiontoNSR(12-leadECG)VFwithDefibrillation(12-leadECG)病因分類(lèi)冠心病心衰嬰兒猝死綜合癥心肌病

-DCM-HCM-ARVC原發(fā)性離子通道病

-LQTS≥440ms-SQTS（QTc≤300ms)-Brugadasyndrome,-CPVT

特發(fā)性ArrhythmogenicRVCardiomyopathy

12-leadECGshowingEpsilonwaveBrugadaSyndrome

(TypicalST-TabnormalityV1-V2)LongQTSyndrome

QT=520ms;AtrialTachycardiawith2:1AVconduction持續(xù)單形性VT-急診處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),直流電復(fù)律寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷不明：按室速處理診斷不明:慎用Ca拮抗劑verapamil、diltiazem

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

-靜注普魯卡因胺

-靜注胺碘酮（心衰)-利多卡因（心肌缺血、梗死相關(guān)）

-超速起搏

-電復(fù)律持續(xù)單形性VT急診處理流程

持續(xù)單形性VT急診處理-指南推薦

胺碘酮在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用方法

靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮最好不要超過(guò)3-4天。病情需要可以延長(zhǎng)使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥?kù)o脈胺碘酮的副作用低血壓：推注快時(shí)可發(fā)生。除了心肺復(fù)蘇外，盡量緩慢注射，必要時(shí)半小時(shí)內(nèi)滴入負(fù)荷量心動(dòng)過(guò)緩：一般不嚴(yán)重，少數(shù)需要處理靜脈炎：尤其是使用小靜脈。發(fā)生后必須更換輸注位置，并用硫酸鎂或如意金黃散外敷肝功能損害：最為嚴(yán)重，發(fā)生率可達(dá)10%。在用藥后第二天或第三天藥復(fù)查肝功能。出現(xiàn)異常要停藥，并給予保肝藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

抗心律失常藥物的應(yīng)用普魯卡因胺：

心功能正常時(shí)穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一，但目前我國(guó)無(wú)藥索他洛爾：

—非首選藥物

—可用于持續(xù)單形室速

—1－1.5mg/kg靜注后10mg/min靜脈維持

—Tdp發(fā)生率0.1%，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制

多形性室速-急診處理一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)（十分重要）

—伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速

—不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速

持續(xù)多形性VT-急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),直流電復(fù)律一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等病因治療：如心肌缺血，CAG及血運(yùn)重建心肌缺血、梗死相關(guān)：

-IV?-阻滯劑

-IV利多卡因負(fù)荷量胺碘酮（除外LQTS）停用及禁用延長(zhǎng)QT藥物靜注硫酸鎂：2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0LQT3及Tdp，靜注利多卡因or口服慢心律Tdp與癥狀性心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，起搏（頻率超