腹水形成原因

腹水形成原因腹水的概念：正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等腹水的診斷除影像學(xué)檢查外，主要依據(jù)腹部叩診法：腹水達500ml時，可用肘膝位叩診法證實；1000ml以上的腹水可引起移動性濁音，大量腹水時兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹水則需經(jīng)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。

腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀特點通常分為漏出性滲出性和血性三大類。漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性腎源性營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹水常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎(包括癌性腹水)，結(jié)核性腹膜炎胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹水常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

積聚于腹腔內(nèi)的游離液體。正常人的腹腔內(nèi)可以有少量液體，對內(nèi)臟起潤滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起，是一個常見的臨床體征。依據(jù)其性質(zhì)可分為漏出液或滲出液；依據(jù)其外觀可分為漿液性、血性、膿性或乳糜性等。

由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。腹水的相關(guān)癥狀患者有少量腹水〔300～500毫升（ml）〕時，可無明顯不適而不易被覺察；有中等量腹水（500～3000mL）時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時可有移動性濁音；有大量腹水(3000mL以上)時，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。

腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致。

全身性因素

(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持血漿白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

(2)鈉水潴留：常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝

腹水臨床癥狀置；交感神經(jīng)活動增強激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。

(3)內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹水。

局部性因素

(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，進而引起腹水。

(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

(4)腹腔內(nèi)臟破裂：實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁性腹水、血性腹水及血腹。

臨床表現(xiàn)

對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎患者有消瘦、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

(5)卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA12-5或OV。

(6)消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。

聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷陽性率

5.近年來研究的其他腹水腫瘤標(biāo)記物

(1)內(nèi)皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細胞，具有強烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細胞促有絲分裂劑參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響國外已將ET-1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域，放射免疫證實：肺癌腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET-1。一般認為，在結(jié)核性及惡性腹水中，內(nèi)皮素水平會顯著升高。

(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達，且與癌細胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)用常規(guī)免疫染色法檢測腹水沉淀細胞中突變型E-Cad的表達，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達97%和72%。

(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學(xué)特征，是腫瘤細胞區(qū)別于正常細胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發(fā)現(xiàn)，端粒酶對良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性。

(4)血管內(nèi)皮生長因子(Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清中可檢測到VEGF的升高在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達60%以上。46%～96%的惡性腹水標(biāo)本中CEGF的含量超過675pg/ml

(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性，故大多數(shù)檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性特異性及準(zhǔn)確性可分別達61%、94%及83%。

(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverineCA)及總多胺(totalpolyamineTPA)的聯(lián)合檢測可較好地鑒別良惡性腹水多胺與細胞生長及增殖有關(guān)，對調(diào)節(jié)細胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯(lián)合檢測：這3種腫瘤標(biāo)志物在多種惡性腹水中可有增高。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測對肝硬化腹水伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹水。

綜上所述，雖然一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準(zhǔn)確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用故應(yīng)強調(diào)多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高對腹水鑒別的準(zhǔn)確性。在臨床上確診惡性腹水還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。

檢查方法

實驗室檢查

實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。

通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。

1.一般性檢查

(1)外觀：漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色；黃疸時呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液。

(2)相對密度：漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上。

(3)凝塊形成：滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。

2.生化檢查

(1)黏蛋白定性(qualitativetestofmucin)試驗：漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L。

(2)胰性腹水淀粉酶升高。

(3)細菌學(xué)及組織細胞學(xué)檢查：腹水離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌必要時可進行細菌培養(yǎng)或動物接種可在腹水中查瘤細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。

其它輔助檢查

1.超聲及CT檢查不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)心臟流入道及流出道的情況血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。

2.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。

治療方法

由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起因此，遇腹水患者時，應(yīng)盡快地確定其腹水的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹水才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹水引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化肝功能嚴(yán)重受損結(jié)締組織病等所致的腹水，雖然針對病因進行了治療，但其腹水常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹水，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。一般而言，腹水的治療可采取以下措施。

1.限制水、鈉的攝入腹水患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。

2.應(yīng)用利尿藥為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂(尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應(yīng)遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發(fā)病而異的原則一般而言，腹水可經(jīng)腹膜回吸收入血液中，再經(jīng)腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹水減少愈明顯為此利尿藥的用量應(yīng)根據(jù)不同疾病而定并應(yīng)從小劑量開始逐漸增大用量。

3.補充白蛋白或加速蛋白合成如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進蛋白含量高的食物外，還應(yīng)適當(dāng)靜脈補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會明顯增加。近年來有研究發(fā)現(xiàn)如系肝病低蛋白血癥所致腹水者，可采用重組人生長激素(Humangrowthhormonerecombinant；Somatropin)治療其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質(zhì)的合成，以提高血清白蛋白的含量。

4.放腹水治療當(dāng)大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強利尿效果由于大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機會也會增加故應(yīng)避免。

5.腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)：如腹水系失代償期肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹水濃縮回輸法治療，即將腹水超濾后將腹水中的蛋白質(zhì)電解質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)頸靜脈回輸入體內(nèi)腹水頸靜脈回流術(shù)是將硅膠管從腹腔內(nèi)沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內(nèi)，使腹水引流入頸靜脈內(nèi)。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用

6.應(yīng)用血管擴張藥當(dāng)腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時，為改善腎臟的血流供應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強利尿效果。

中醫(yī)論述

腹水是指水停腹腔所表現(xiàn)的征象。多由氣滯、血瘀、脾虛失運、濕熱蘊結(jié)等原因所致。常見于鼓脹、腹腔內(nèi)癌積、癆等疾病中。

臨床若對導(dǎo)致腹水的病種尚不能確定時，可以腹水待查作為初步診斷，并進行辨證論治。

辨病思路

1.腹部脹大如鼓，腹水可隨體位變化而移動，平臥位時，腹部兩側(cè)叩診濁音，側(cè)臥位時，側(cè)臥腹部叩診濁音。腹部B超或CT檢查，可見腹腔內(nèi)有積液。

2.根據(jù)伴隨癥等進行診斷思考，如：

（1）伴腹壁青筋暴露明顯，肢體消瘦者，為鼓脹。

（2）腹腔內(nèi)觸及包塊明顯者，為腹腔內(nèi)癮積所致。

（3）有血吸蟲疫水接觸史，經(jīng)常腹痛腹瀉，多為益蟲病所致。

（4）有癆病病史，伴盜汗、潮熱等癥者，多為癆病所致。

（5）腹水迅速增多，形體迅速瘦弱呈惡病質(zhì)者，應(yīng)疑及癌病之可能。

（6）腹水伴有黃疸、口中肝臭氣者，為肝瘟。

3.腹部X線攝片、B超、CT掃描、腹水生化及病理學(xué)檢查等，有助于鑒別診斷。

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