1.升降學說與腫瘤(沈陽市小名醫(yī)講座用)

重視升降辨證與調理氣機，以提高腫瘤患者生存質量的臨床研究遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科殷東風氣機運動的生理及病理1，氣機：氣的運動稱作“氣機”。2，氣的運動形式：是有規(guī)律的升、降、出、入的運動；3，氣機調暢：是對氣的運動平衡協(xié)調的生理狀態(tài)的描述；4，氣機失調：氣的運動失去了平衡，人的生命活動出現(xiàn)異常而成為病理狀態(tài)。

氣機失調以氣機升降出入功能紊亂為主

與肝、脾、腎的功能失調有關1，氣的運動受阻，運動不利：氣機不調；2，氣的運動受阻較甚，在某些局部淤滯不通：氣滯；

3，氣上升運動太過：氣逆；下降運動不及：不降；

4，氣的上升不及或下降太過：氣陷；

5，氣的外出運動太過：氣脫；外出運動不及而結于內：氣結、氣郁，嚴重者：氣閉。《內經(jīng)》思想構架升降學說的理論基礎

—升降學說來源于《內經(jīng)》思想—1，出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。2，升降出入，無器不有。（一）自然界的升降運動

1、“故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。”“氣之升降，天地之更用也?！薄吧严蚪?，降者謂天；降已向升，升者謂地。《素問·六微發(fā)大論》2、“積陽為天，積陰為地。……寒氣生濁，熱氣升清?！尻枮樘?，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗?/p>

在自然界當中的升降運動，升指升其清陽,，降指降其濁陰，升和降構成了運動的自然界，而升和降既對立又統(tǒng)一，既相互制約又相互依賴。（二）生理活動中的升降運動1、“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗?/p>

清輕之質：清陽范圍；重濁之質：濁陰范圍。二者一表一里，一升一降，構成了表里相濟，升降平衡的對立統(tǒng)一關系：進行正常的新陳代謝活動，維持機體的生育和成長。2、“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散經(jīng)，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水經(jīng)四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》

水飲代謝依靠氣的升降運動：飲入于胃→經(jīng)脾上輸于肺→經(jīng)肺氣宣降作用：清者四布周身，濁者下輸于膀胱。（三）病理變化：1.氣機升降失常致氣高、氣脹、飧泄、嗔脹、薄厥、洞泄、咳、嘔血等癥的機理。1、“上盛則氣高，下盛則氣脹?！?/p>

《素問·脈要精微論》“寒極生熱，熱極生寒，寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹。此陰陽反作，病之逆從也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈?、“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥，……春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄……秋傷于濕，上逆為咳，發(fā)為痿厥?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?、“余知百病生于氣也?！瓌t氣上，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣；恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！端貑枴づe痛論》（三）病理變化：2.氣機升降失常與寒熱辨證、臟腑辨證結合，進一步指導臨床實踐

1、“諸氣（憤）郁，皆屬于肺；……諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；……諸逆沖上，皆屬于火；……諸轉反（唳），水液混濁，皆屬于火；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>

《素問·至真要大論篇》2、“夫心脹者，煩心短氣，臥不安，肺脹者，虛滿而喘咳。肝脹者，脅下滿而痛引小腹。脾脹者，善噦，四肢煩（免），體重不能勝衣，臥不安，……”《靈樞·脹論篇》（三）病理變化：3.升降失常有時可以決定患者的生存預后

1、“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶（婺）、此謂五實；脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入、此為五虛。漿粥入胃，泄注止則虛者活；身汗，得后利則實者活?！?/p>

《素問·玉機直臟論》

2、“腹脹，身熱，脈大，是一逆也。腹鳴而滿，四肢清泄，其脈大，是二逆也。

《靈樞·玉版篇》（四）治則：用內服、外用、針灸等手段，采取正治或反治的原則，調整升降氣機紊亂，1、“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。……其高者，因而越之，其下者，引而竭之。中滿者，瀉之于內?！?.審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜擎引之?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗?/p>

2、“氣有余于上者，導而下之；氣不足于上者，推而休之”《靈樞·陰陽二十五人》3、“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散之收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之卻之，開之發(fā)之，適事為故?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚ㄎ澹┯盟幵瓌t：用四氣五味理論調整升降氣機紊亂1、“陰味出下竅，味厚者為陰，薄者陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰，味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。

《素問·陰陽應象大論》2、“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽，六者或收或散，或緩或急，或燥或涌，或軟或堅，以所利而行之。調其氣使其平也。……

《素問·至真要大論》二.《傷寒雜病論》是《內經(jīng)》升降學說最早運用于臨床實踐的集大成者（一）《傷寒雜病論》涉及升降失常的癥狀計58種，占全部癥狀1/4以上

氣上沖，奔豚，衄血，驚悸，咳逆（息高），噦，嘔吐（逆），唾，吐血，下利（大便溏，下重），大便下血（膿血），大便硬（燥屎），不大便（不更衣、大便難、不通者）小便不利（小便難、小便少、不尿），腹中雷鳴，腹脹滿，心下痞，痞〕、口多涎，喉中小雞聲，氣上沖咽，心下痞，結胸，咳，喘，善太息，倚息，短氣，氣上沖胸，上沖皮起，嚏，噦，噎，噫，嘔吐，吐血，吐蛔，吐逆，吐利，吐涎沫，唾膿血，胸滿，叉手自冒心，雷鳴切痛，腹脹滿，腹?jié)M，腹脹，少腹?jié)M，少腹硬，臍上悸，臍下悸，膀胱急，下利，溏泄，下重，清便自調，下利氣，便血，大便黑，不大便，小便利，遺尿，小便數(shù)，小便不利，小便不通，小便淋漓，尿血，男子失精，胞阻，小產(chǎn)，漏下，惡露不盡，經(jīng)水不利，經(jīng)水不通，婦人陰吹，驚狂，（二）《傷寒論》、《金匱要略》中治療氣機升降失常癥狀的方劑舉例咳嗽與喘1、《傷寒論》：桂枝加厚樸杏子湯，大青龍湯，小青龍湯，麻杏石甘湯，甘草干姜湯，炙甘草湯，十棗湯，麻黃附子甘草湯，豬膚湯，桔梗湯，苦酒湯，半夏散。2、《金匱要略》：射干麻黃湯，皂莢丸，厚樸麻黃湯，澤漆湯，麥門冬湯，葶藶大棗瀉肺湯，越婢加半夏湯，小青龍加石膏湯，苓甘五味姜辛湯，桂苓五味去桂加姜辛湯，桂苓五味加姜辛半夏杏仁湯，桂苓五味加姜辛半杏大黃湯，文蛤湯，排膿散，排膿湯。嘔吐或嘔吐與下痢

1、《傷寒論》：梔子豉湯，梔子生姜豉湯，梔子厚樸湯，梔子干姜湯，桂枝人參湯，黃連湯，旋覆代赭湯，赤石脂禹余糧湯，吳茱萸湯，桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，四逆湯，通脈四逆湯，干姜芩連人參湯，當歸四逆加吳芋湯，理中湯，通脈四逆加豬膽汁湯，四逆加人參湯，竹葉石膏湯。2、《金匱要略》：滑石代赭湯，升麻鱉甲湯，礬石湯，附子粳米湯，大建中湯，赤丸，烏頭桂枝湯，瓜蒂散，澤瀉湯，小半夏湯，小半夏加茯苓湯，瓜蔞瞿麥丸，蒲灰散，滑石白魚散，茯苓戎鹽湯，半夏麻黃湯，柏葉湯，大半夏湯，大黃甘草湯，茯苓澤瀉湯，半夏干姜散，生姜半夏湯，橘皮湯，橘皮竹茹湯。

下利1、《傷寒論》：葛根湯，葛根芩連湯，茯苓四逆湯，桂枝去桂加茯苓白術湯，黃芩湯，黃芩加半夏湯，白通湯，桃仁湯，四逆散，烏梅丸，麻黃升麻湯，白頭翁湯。2、《金匱要略》：赤小豆當歸散，術附湯，黃芪建中湯，梔子大黃湯，黃土湯，黃芩加半夏生姜湯，紫參湯，坷梨勒散，排膿散。

小便不利1、《傷寒論》：真武湯，五苓散，茯苓甘草湯，甘草附子湯，豬苓湯，梔子柏皮湯，牡蠣澤瀉散。2、《金匱要略》：防已黃芪湯，越婢加術湯，腎氣丸，木防已湯，枳術湯，茵陳五苓散，葵子茯苓散。

便結1、《傷寒論》：桃核承氣湯，抵當湯，抵當丸，桂枝附子去桂白術湯，調胃承氣湯，小承氣湯，大承氣湯，麻子仁丸，蜜煎導方2、《金匱要略》：白術附子湯，厚樸玉竹湯，大黃附子湯，甘遂半夏散，木防已去石膏加茯苓芒硝湯，厚樸大黃湯，已椒藶黃湯，豬膏發(fā)煎痞1、《傷寒論》：大黃黃連瀉心湯，附子瀉心湯，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，枳實梔子豉樞機不利1、《傷寒論》：小柴胡湯，柴胡桂枝湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。（三）《傷寒論》《金匱要略》治療升降失常的藥物、方劑分析

藥物：《傷寒論》及《金匱要略》的方劑中，應用四次以上的藥物分別有40味及43味，以下為這些藥物在方劑中出現(xiàn)的頻次：1、《傷寒論》：甘草(70方次,下同);2.桂枝(43);3.大棗(40);4.生姜(39);5.芍藥(33);6.干姜(24);7.附子(23);8.人參(22);9.半夏(18);10.黃芩(16);11.茯苓(15);12.麻黃(14);13.大黃(14);14.黃連(12);15.白術(10);16.杏仁(10);17.梔子(8);18.柴胡(7);19石膏(7);20.枳實(7);21.細辛(6);22.芒硝(6);23.牡蠣(6);24.厚樸(6);25.蜜(6);26.香豉(5);27.當歸(4);28.葛根(4);29.粳米(4);30.栝蔞根(4);

2、《金匱要略》：1.甘草(44方次,下同);2.桂枝(34);3.生姜(29);4.芍藥(26);5.半夏(23);6.茯苓(22);7.大棗(20);8.白術(16);9.大黃(16);10.麻黃(15);11.人參(14);12.干姜(14);13.制附子(12);14.杏仁(10);15.當歸(10);16.枳實(9);17.黃芩(9);18.細辛(8);19石膏(8);20.川芎(8);21.厚仆(8);22.阿膠(7);23.五味子(6);24.黃芪(6);25.百合(6);26.澤瀉(5);27.川烏(5);28.蜀椒(5);29.知母(4);30.滑石(4);31.蜇蟲(4);32.桃仁(4);33.葶藶子(4);34.干地黃(4);35.丹皮(4)。3、兩書的共同特點：1）甘草、桂枝、生姜、白芍、大棗、人參、白術、茯苓的出現(xiàn)頻率均較高，說明仲景重視培養(yǎng)后天，調整脾胃，調和營衛(wèi)，這些均是維持正常升降功能的基礎。其中桂枝還有降逆平?jīng)_，通陽利水等功效；生姜還可降逆止嘔；茯苓、白術均可利水。2）兩書中降肺氣的杏仁出現(xiàn)頻次相等4、兩書的不同：

1）《傷寒論》是以治外感病為主，故所用藥物中附子，干姜，半夏，麻黃等熱性藥物較多，而所治之病癥的病機多有因寒盛導致的氣機升降紊亂；

2）《金匱要略》是以治療雜病為主，故直接調整氣機升降紊亂的藥物如：半夏、細辛、厚樸、五味子、澤瀉、滑石、葶藶子、大黃等藥物出現(xiàn)的較多。方劑：

《傷寒論》中類方較多。兩方次以上出現(xiàn)的類方劑有：1.桂枝湯類（19方次，下同）；2.承氣湯（12）；3.瀉心湯類（11）；4.四逆湯（11）；5.理中湯類（9）；6.梔子豉湯類（7）7.柴胡湯類（6）；8.麻黃湯（6）；9.五苓散類（4）；10.葛根湯（3）；11.白虎湯類（3）。桂枝湯類、承氣湯類、瀉心湯類、四逆湯類、理中湯類、柴胡湯類、五苓散類方劑中均有與調整升降失常氣機有關的功效?！督饏T要略》，在21篇各論中1、《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》、2、《奔豚氣病脈證并治》、3、《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》、4、《痰飲咳嗽病脈證并治》、5、《消渴小便不利淋病脈證并治》、6、《水氣病脈證并治》、7、《驚悸吐（紐）下血胸滿瘀血病脈證并治》、8、《嘔吐噦下利病脈證并治》等八篇是重點論述氣機升降失常診治的章節(jié)，而婦人病的三篇中調整氣機升降失常的證治隨處可見，在其它章節(jié)中，也可散見此類證治。1、張仲景無論是在傷寒的治療，還是在雜病的治療中，重視陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證2、還非常重視升降的辨證，即根據(jù)病機的升、降、出、入的異常趨勢而用藥調整，使之歸于“正常”，而達到治療的目的張仲景辨證方法:八綱→十綱？四《脾胃論》發(fā)展了升降學說理論

1、自然界一切事物運動形式主要表現(xiàn)為升降浮沉的變化，而這種變化即是“天地陰陽生殺之理”。2、在人體脾胃在精氣的升降運動的過程中，具有樞紐作用。《脾胃論》創(chuàng)制：1.補中益氣湯治療“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。”之內傷發(fā)熱；

2.升陽益胃湯治療脾胃虛損，不能滋養(yǎng)肺氣之“土不生金”；

3.沉香益胃丸治療脾胃虛損，寒邪上侮之“腎邪上凌，虛陽外越”的一種病變。

4.升陽湯治療清陽不升，導致濁陰不降之氣虛便秘。六、運用中醫(yī)升降學說理論治療晚期惡性腫瘤的臨床實踐

1、中醫(yī)治療疾病的本色是辨證施治，惡性腫瘤的中醫(yī)治療也不例外，雖然現(xiàn)代藥理學的進步可以指導中醫(yī)的臨床實踐，但與其說中醫(yī)治病是調病，不如說是調病與調人的統(tǒng)一，所以辨證施治在腫瘤的治療中應該占主導地位。2、晚期腫瘤姑息治療中的中醫(yī)藥治療，更是以辨證施治為主，根據(jù)陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八綱辨證方法，通過患者的乏力、氣短、消瘦、食欲不振，惡心或嘔吐、二便異常，寒熱失調、汗出異常、疼痛、口渴口感，舌苔脈象等四診表現(xiàn)，辨出正虛程度的輕重，和氣虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、陽虛、陰虛內熱、陰陽兩虛等不同類型的正虛定性；邪實程度的輕重，以及瘀血阻滯，邪毒積結,痰毒壅盛，毒熱等的偏重。

3、治療上，在應用扶正驅邪的總原則基礎上，根據(jù)辨證施治用藥并加入不同部位腫瘤的各自歸經(jīng)藥，構成了中醫(yī)治療晚期腫瘤的基本內容。

4、筆者認為，晚期惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療，由于升降出入異常的癥狀較多，在八綱辨證方法基礎上，結合升降辨證方法則更全面，

5、以《傷寒論》《金貴要略》的方藥為主，結合后世醫(yī)家的方藥，應該能取得良好的效果?，F(xiàn)以咳為例加以說明。雖然同樣為咳，仲景根據(jù)不同的伴隨癥狀，分析出不同的病機、運用20余首方劑治療不同的咳。在晚期腫瘤的治療中完全可以根據(jù)辨證使用這些方劑。1.

外寒內飲：小青龍湯；2.肺寒氣逆：小柴胡湯；3.陽明中寒：吳茱萸湯；4.少陰陽虛：真武湯；5.水熱犯肺咳：豬苓湯；6.外邪襲肺咳：桑菊飲或三拗湯；7.虛熱肺痿：麥門冬湯；8.熱盛肺癰咳：葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯；9.飲熱迫肺：厚樸麻黃湯；10.胃熱熏肺：瀉心湯；11.寒飲郁肺：射干麻黃湯；12.痰濁壅肺：皂莢丸；13.飲熱郁肺：越碑加半夏湯；14.寒飲挾熱：小青龍加石膏湯；15.飲停胸膈：葶藶大棗瀉肺湯；16.寒飲閉肺咳喘：小青龍湯；17.肺癰成膿咳滿：桔梗湯合千金葦莖湯；18.寒飲伏肺咳滿：苓甘五味姜辛湯；19.肺癰潰膿咳唾：桔梗湯合千金葦莖湯20.虛寒肺痿咳唾：千金生姜甘草湯；21.胸痹咳唾：瓜蔞薤白白酒湯；22.懸飲咳唾：十棗湯；23.支飲重證咳煩：十棗湯；24.風水時咳：麻杏薏甘湯。6、在結合現(xiàn)代藥理治療晚期惡性腫瘤時，也要合理利用其藥的升降浮沉趨勢，即可以控制癥狀，也可以避免副作用的發(fā)生?，F(xiàn)舉例如下。

住院的晚期惡性腫瘤主要癥狀

（遼寧中醫(yī)附院腫瘤科154例入院患者分析）一、1，食欲不振、便秘、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀：飲食攝入障礙的癥狀；

2，乏力：消化吸收功能障礙的結果；二、浮腫(小便不利)：代謝物質排泄障礙癥狀三、胸悶氣短、咳漱、咳痰：肺氣的宣發(fā)、肅降功能失常。

總的病機：氣機的升、降、出、入異常所致氣機的升降功能失調是主要的病機

154例入院患者癥狀的病機分析運用調整氣機及升降辨證理論治療惡性腫瘤的臨床實踐1，中醫(yī)治療疾病的本色是辨證施治，2，中醫(yī)治療腫瘤是調病與調人的統(tǒng)一，3，由于升降出入異常的癥狀較多，所以八綱辨證結合升降辯證更全面。41例門診腫患者的癥狀分布及病機分析

乳腺癌術后28例；宮頸癌、腸癌各4例；

肝癌3例；胃癌、鼻咽癌各1例。病機：肝氣不疏為主，進一步可導致脾胃升降功能失常。調整氣機的臨床實踐41例腫瘤患者用柴胡劑調整氣機的用藥分析1，柴胡加龍骨牡蠣湯21例（占51.22%）2，小柴胡湯8例（占19.51%）3，柴胡桂枝湯4例（占9.76%）4，梔子柴胡湯2例（占4.88%）5，柴苓湯2例（占4.88%）6，大柴胡湯合半夏厚樸湯

1例（占2.44%）7，柴胡加龍骨牡蠣湯續(xù)貫梔子柴胡湯

3例（占7.32%）調整氣機的臨床實踐柴胡劑的治療效果及療效機制1，治療效果：癥狀完全緩解13例（占31.71%）癥狀部分緩解24例（占58.54%）癥狀未緩解4例（占9.75%）2，療效機制：

1）樞利、調和肝氣，使紊亂的氣機歸于平和

2）柴胡劑還有抗惡性腫瘤作用調整氣機的臨床實踐晚期惡性腫瘤主要癥狀

（遼寧中醫(yī)附院腫瘤科154例入院患者分析）中藥改善154例晚期腫瘤患者生存質量的臨床分析1,2004年4月—2005年9月腫瘤科住院患者；2,服用中藥飲片63例，院內制劑31例，男52例，女42例；年齡31－86歲，中位年齡69歲,平均（66.3±11.8）歲；

肺癌41例，胃癌12例，肝癌，腸癌及乳癌各5例，卵巢癌6例，其他20例。3，對63例患者服用的中藥飲片的組成：

1）清熱：258次；2）補虛：220次；

3）化痰止咳平喘：148次；4）利水滲濕：114次．4，院內制劑湯劑扶正抗癌湯成份：健脾、清熱，散結。

升降辨證的臨床實踐一63例患者使用的前十味中藥飲片情況升降辨證的臨床實踐一中藥治療消化系癥狀的效果升降辨證的臨床實踐一1，生理：脾胃升清降濁功能正常則陰陽