健康管理的干預(yù)方案

健康管理的干預(yù)方案

目錄

第一篇非傳染性疾

病.................................................4

第一章非傳染性疾病總

論.............................................4

第一節(jié)非傳染性疾病關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要

點................4

第二節(jié)一般人群的健康管

理........................................6

第三節(jié)高風(fēng)險人群的早期發(fā)現(xiàn)與管

理...............................10

第二章高血

壓.....................................................14

第一節(jié)高血壓關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要

點....................14

第二節(jié)一般人群的健康管

理.......................................16

第三節(jié)高血壓高風(fēng)險人

群........................................19

第四節(jié)高血壓患者防治方

案......................................21

第三章糖尿

病.....................................................32

第一節(jié)糖尿病概

況................................................32

第二節(jié)糖尿病高危人

群..........................................34

第三節(jié)、糖尿病患者的干預(yù)措施及評

價..............................35

第四章腫

瘤.......................................................38

第一節(jié)腫瘤概

況.................................................38

第二節(jié)腫瘤高危人

群............................................41

第二節(jié)腫瘤的干預(yù)措施及考核評

價................................43

第六章超重/肥胖健康管理服務(wù)規(guī)

范.................................46

第一節(jié)超重/肥胖關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要

點..................46

第二節(jié)超重/肥胖一般人

群.......................................47

第三節(jié)超重/肥胖高風(fēng)險人

群.....................................50

第四節(jié)肥胖患病人

群............................................50

第五章膽囊炎、膽石

癥............................................56

第一節(jié)膽囊炎、膽石癥關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要

點..........56

第二節(jié)膽囊炎、膽石癥的一般人

群...............................61

第三節(jié)膽囊炎、膽石癥高風(fēng)險人

群...............................63

第四節(jié)膽囊炎、膽石癥患

者......................................65

第二篇傳染性疾

病...................................................69

第一章傳染性疾病總

論..............................................69

第一節(jié)傳染性疾病關(guān)鍵知識點、宣教重點及防治要

點.................69

第二章性傳播疾

病................................................72

第一節(jié)性傳播疾病關(guān)鍵知識點、宣教重點及防治要

點................72

第二節(jié)艾滋

病.................................................75

第三章肝

炎.....................................................107

第一節(jié)肝炎關(guān)鍵知識點、宣教重點及防治要

點........................107

一、關(guān)鍵知識

點...................................................107肝炎

的類型.....................................................

107病毒性肝炎消毒方

法.............................................110如何發(fā)現(xiàn)重

點人群...................................................111

重點人群有哪

些...................................................111易感

人群.......................................................

111從事重點行業(yè)人

群...............................................111如何發(fā)現(xiàn)

肝炎患者.................................................112

第二節(jié)一般人

群...................................................112

三、考核考核指

標.............................................114

第三節(jié)高風(fēng)險人

群...............................................114

三、考核考核指

標..............................................116

第四節(jié)肝炎患

者.................................................116

三、考核考核指

標..............................................117

第四章結(jié)核

病...................................................118

第一節(jié)結(jié)核病關(guān)鍵知識點、宣教重點及防治要

點..................118

第一下

第二下

第四節(jié)

第五節(jié)高風(fēng)險人群篩

查.........................................122一般人

群...............................................124結(jié)核病患

者（肺結(jié)核）..................................129特殊人

群................................................134

第一篇非傳染性疾病

第一章非傳染性疾病總論

第一節(jié)非傳染性疾病關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要點

一、關(guān)鍵知識點

（一）、非傳染性疾病定義

非傳染性疾?。╪oncommunicabledisease,NCD,下簡稱慢性?。┦且唤M

發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人類健康的疾病,

也是可預(yù)防、可控制的疾?。ㄐ哪X血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性

肺疾病等），研究證實，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體

力活動、精神因素等有關(guān)。

2、非傳染性疾病流行情況

每年全球所發(fā)生的死亡中，有63%是由非傳染性疾病導(dǎo)致的，全球每

年3600萬人死于NCD,其中有1400萬人死于70歲前，而這些早死多數(shù)

是可以提前預(yù)防的，80%與NCD相關(guān)的死亡發(fā)生在像中國這樣的發(fā)展中國

家。2012年8月份出版的《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告NO.3》披露，慢性

非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病，我國慢性病人數(shù)約為1.6

億人，相當(dāng)于每10人中有1.3人患有經(jīng)醫(yī)生確診的慢性?。ú缓[性及沒

確診病例），每年死于慢性病的人將近600萬。

3、非傳染性疾病危險因素

共同風(fēng)險因素與慢性病發(fā)病危險的關(guān)系：

*吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關(guān)系密切，還與口腔癌、咽癌、

鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關(guān)聯(lián)。

**血糖與腫瘤有關(guān)，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤

的風(fēng)險。***腰圍與結(jié)直腸癌、胰腺癌、絕經(jīng)期的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、

腎癌有關(guān)聯(lián)

二、宣教重點

慢性病的病因可分為可改變的危險因素、不可改變的危險因素和中間

危險因素?？筛淖兊奈ｋU因素包括吸煙、酗酒、不合理膳食、靜坐生活式、

長期不健康的心理。慢性病高風(fēng)險人群特征，慢性病高風(fēng)險人群為具有以

下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者;

③空腹血糖水平為6.1WFBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇

水平為5.2WTC<6.2mmol/L；

⑤男性腰圍290cm,女性腰圍285cmo

三、防治要點

現(xiàn)階段慢性病危險因素干預(yù)與管理重點包括：煙草使用、不合理膳食、

身體活動不足三種行為危險因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血

脂異常四種指標異常健康的生活方式，不吸煙、不酗酒、改變不合理的膳

食結(jié)構(gòu)，積極參加體育鍛煉，保持身心愉悅是預(yù)防非傳染性疾病的關(guān)鍵。

營造健康生活方式支持環(huán)境，促進全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性

病危險因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

第二節(jié)一般人群的健康管理

一、目標通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促

進活動的開展，營造健康生活方式支持環(huán)境，促進全民健康生活方式培養(yǎng),

降低人群慢性病危險因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

二、內(nèi)容和方法

1.健康生活方式行動根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方

式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動。

（1）政府倡導(dǎo)與推動。充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)示范和政府相關(guān)部門的作用，

積極推進各類活動開展，促進有利于全民健康生活方式行動的政策、策略

和措施的出臺。

（2）創(chuàng)造支持環(huán)境。營造有利于健康的生活環(huán)境和工作環(huán)境。參

考《全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作指導(dǎo)方案（試行）》（衛(wèi)辦疾控函

（2009）825號），積極開展健康生活方式示范社區(qū)、單位、食堂/餐廳

等示范創(chuàng)建活動。鼓勵相關(guān)企業(yè)和團體參與健康生活方式行動，形成全社

會支持、參與健康生活方式行動的環(huán)境和氛圍。

（3）普及健康知識。根據(jù)不同人群特點，充分利用電視、廣播、

報紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式

的有關(guān)知識。積

極動員社區(qū)、工作單位和學(xué)校等開展健康教育行動。

（4）開發(fā)和推廣適宜技術(shù)。開發(fā)和推廣簡便易行適用于個人、家

庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場所開展控?zé)煛?/p>

合理膳食和適當(dāng)運動等健康生活方式活動；相關(guān)部門積極為個人、家庭和

集體人群提供咨詢和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。

2.煙草控制

（1）加強政策倡導(dǎo)，促進出臺室內(nèi)公共場所和工作場所禁止吸煙

法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

（2）采取多種手段，開展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，改變

社會敬煙送煙的陋習(xí)，提高人群煙草危害知識水平。

（3）開展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點加強醫(yī)生培訓(xùn)，促進醫(yī)

生對病人的戒煙教育。

（4）指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機關(guān)、公共場所、社區(qū)、家庭創(chuàng)建無

煙環(huán)境。

（5）加強對青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員等重點人群的健康

教育和管理，重點預(yù)防青少年吸第一支煙、醫(yī)務(wù)人員和婦女吸煙。

3.合理膳食

（1）制訂和落實合理膳食的支持性政策。落實《營養(yǎng)改善工作管

理辦法》和《食品營養(yǎng)標簽管理規(guī)范》，促進學(xué)生營養(yǎng)午餐、餐飲業(yè)健康

膳食宣傳等相關(guān)制度的制訂和實施。

（2）建設(shè)有利于合理膳食的支持環(huán)境。引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和

生產(chǎn)低鹽、低脂食品；餐飲行業(yè)研制健康食譜；專業(yè)技術(shù)部門開發(fā)合理膳

食的支持工具和技術(shù)，并進行推廣。

（3）開展合理膳食有關(guān)的健康教育和健康促進活動。推廣和普及

《中國居民膳食指南》（2007版），多途徑宣傳合理膳食的知識和技能，

推廣合理膳食支持工具。針對不同人群，如慢性病高風(fēng)險人群和患者開展

合理膳食指導(dǎo)。

4.身體活動促進

（1）政策倡導(dǎo)與支持性環(huán)境建設(shè)。宣傳和推進《全民健身條例》;

建設(shè)居民方便、可及和安全的健身設(shè)施環(huán)境；出臺鼓勵步行或騎車出行的

交通政策、單位職工參加身體活動和鍛煉的政策（如工間操制度）；培養(yǎng)

健身指導(dǎo)員以指導(dǎo)公眾健身。

（2）開展身體活動健康教育活動。編制并多途徑宣傳和普及身體

活動關(guān)鍵信息。

（3）開展身體活動健康促進活動。在單位、學(xué)校、社區(qū)等不同場

所，開展形式多樣、參與性強的大眾健身活動。

5.廣泛開展健康教育與健康促進工作

（1）項目縣（市、區(qū)）設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展高血壓等慢性

病預(yù)防宣傳教育。

（2）每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康教育宣傳資料和核心信息，

達到宣傳教育相關(guān)數(shù)量要求。

（3）社區(qū)居委會（村委會）為居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立高血

壓等慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知

識和理念。

（4）項目縣（市、區(qū)）學(xué)校為學(xué)生開設(shè)高血壓等慢性病相關(guān)健康教

育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦高血壓核心知識、合理膳食、控鹽、

科學(xué)運動等知識講座。

（5）項目縣（市、區(qū)）政府組織社會各界積極支持并參與全國高血

壓日、聯(lián)合國糖尿病日、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行

動日等宣傳日活動。

（6）項目縣（市、區(qū)）廣泛開展群眾性健身活動，機關(guān)、企事業(yè)單

位、學(xué)校積極建設(shè)群眾健身環(huán)境，落實工作場所工間操健身制度，實施全

國億萬學(xué)生陽光體育運動。

三、考核和評價

具體見下表2。

表2一般人群健康管理各級考核指標

第三節(jié)高風(fēng)險人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

一、目標積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，通過健康管理和強化生活

方式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。

二、內(nèi)容和方法

1.高風(fēng)險個體發(fā)現(xiàn)

（1）創(chuàng)造方便發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群的條件和政策環(huán)境，宣傳高風(fēng)

險人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區(qū)、單位、公共場所提

供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社

區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項目等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險

人群。

（3）慢性病高風(fēng)險人群特征。

慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者：

①血壓水平為130-139/85-89mmHg；

②現(xiàn)在吸煙者；

③空腹血糖水平為6.1WFBG<7.0mmol/L；

④血清總膽固醇水平為5.2WTC<6.2mmol/L；

⑤男性腰圍290cm,女性腰圍，85cmo

2.高風(fēng)險人群的健康管理。為防止或延緩高風(fēng)險人群發(fā)展為慢性病

患者，高風(fēng)險人群需要加強健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，不斷調(diào)整

生活方式干預(yù)強度，必要時進行藥物預(yù)防。針對具有任何1項高風(fēng)險人

群特征者，可以通過公眾群體的健康管理（可參考“危險因素控制”相

關(guān)內(nèi)容），促進其對自身進行動態(tài)監(jiān)測和生活方式自我調(diào)整；針對具有3

項及以上高風(fēng)險人群特征者，應(yīng)當(dāng)納入個體健康管理范圍。

（1）動態(tài)監(jiān)測危險因素指標變化。

對于血壓在130-139/85-89mmHg之間者，每半年測量血壓一次；男

性腰圍290cm,女性腰圍285cm,每季度測量體重及腰圍一次；空腹

血糖水平為6.1WFBG<7.0mmol/L,每年測血糖一次；血清總膽固醇水

平為5.2W

TC<6.2mmol/L,每年測量一次。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過健康教育等方式

指導(dǎo)具有

任何1項高風(fēng)險人群特征者按照上述要求主動監(jiān)測自身指標變化情

況。對具有3項及以上高風(fēng)險人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其

納入管理，定期隨訪其指標變化情況。此外，對于吸煙者，每半年詢問一

次吸煙情況。對伴有多種危險因素和同時伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測頻

率還需加強。

（2）生活方式自我調(diào)整和強化干預(yù)。對具有任何1項高風(fēng)險人群

特征者通過健康教育，促進其對自身的生活方式進行自我調(diào)整。對具有3

項及以上高風(fēng)險人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其開展強化干預(yù)。

干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動、緩解心理壓力、

避免過量飲酒等。強化生活方式干預(yù)需要堅持以下原則：

①強度適中，循序漸進：需針對個體情況，醫(yī)患共商，確定干預(yù)可

能達到的階段性目標。

②長期堅持，形成習(xí)慣：長期堅持良好的生活方式，逐步形成習(xí)慣，

才能取得良好的效果。

③親友互助，強化習(xí)慣：強化干預(yù)需要家人和朋友的配合。首先,

親友的配合為實現(xiàn)戒煙、合理膳食等行為提供支持；其次，親友的支持有

助于增進感情，使家庭和睦社會和諧；第三，高風(fēng)險個體的家人甚至是同

事往往具有相似的行為習(xí)慣，共同培養(yǎng)健康生活方式有助于親友的健康。

④同伴共勉，提高信心和技能：發(fā)揮同伴教育的作用，充分運用“自

我管理”技能。如參加“興趣俱樂部”等，有助于同伴間交流經(jīng)驗，增強

信心，長期堅持，降低成本。

強化生活方式干預(yù)需遵循以下步驟：

①確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態(tài)度和行為

改變狀況。②分析控制各種危險因素對預(yù)防慢性病作用的大小，提出

循證醫(yī)學(xué)建議。③結(jié)合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度

和可行性，制訂危險因素控制優(yōu)先順序、階段目標和干預(yù)計?劃。

④創(chuàng)造方便的危險因素監(jiān)測、咨詢和隨訪管理的支持性環(huán)境；鼓勵

高風(fēng)險個體爭取親友、同事的配合，積極參與有關(guān)活動組織。

⑤結(jié)合經(jīng)常性的監(jiān)測與評價，適時調(diào)整干預(yù)策略和措施。

（3）應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果。互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健

康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)

容，推進預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提

供優(yōu)質(zhì)、便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（4）控制其他并存的疾病或危險。高風(fēng)險個體在監(jiān)測危險因素、

生活方式自我調(diào)整和強化干預(yù)（包括控?zé)煟┑耐瑫r:尚需加強對體重、血

糖和血脂等指標控制。三、考核和評價

具體見下表3。

表3高危人群各級考核指標

第二章高血壓

第一節(jié)高血壓關(guān)鍵知識點、宣教重點、防治要點

一、關(guān)鍵知識

1、高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血

壓，SBP2140mmHg和（或）DBP290mmHg。SBP2140mmHg

和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前

正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg,也診斷為高血壓。

2、高血壓流行情況

我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)

據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%,按2006年我國人口的數(shù)

量與結(jié)構(gòu)，估算目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2

人患高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5在我國高血壓人群中，絕大多

數(shù)是輕、中度高血壓（占90%）,輕度高血壓占60%以上。

3、高血壓危險因素

如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血

壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

①血壓高值（收縮壓130?139mmHg和/或舒張壓85?89mmHg）；

②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2>；BMI224kg/m2；月巴胖：BMI228kg/m2

腰圍：男290cm（2.7尺），女285cm（2.6尺）為腹型肥胖；

③高血壓家族史（一、二級親屬）；

④長期膳食高鹽；

⑤長期過量飲酒（每日飲白酒2100ml）；

⑥年齡255歲。

二、高血壓宣教重點

①高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其

腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、

致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔(dān)。

國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的

血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，

有效降低疾病負擔(dān)。

②高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。

超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。

③我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，

其

中高血壓是首位危險因素，每年300萬例心血管死亡中至少一半與

!§）血壓有關(guān)。

三、高血壓防治要點

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素：

①高鈉、低鉀膳食，人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和

高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)；

②超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體質(zhì)指數(shù)

（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2,4年內(nèi)發(fā)生高血壓

的風(fēng)險,男性增加50%,女性增加57%。

③飲酒過量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨

飲酒量增加而升高；

④精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從

事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加；

⑤其他危險因素，高血壓發(fā)病的其他危險因素包括年齡、高血壓家族

史、缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血

脂異常、糖尿病和肥胖等。

減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入、控制體重、戒煙限酒、體育運動、減

輕精神壓力，保持心理平衡能夠有效地控制血壓、保持正常血壓；對高血

壓患者實

施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、

心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病

進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。

第二節(jié)一般人群的健康管理

一、目標通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促

進活動的開展，營造健康生活方式支持環(huán)境，促進全民健康生活方式培養(yǎng)，

降低人群慢性病危險因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

二、研究對象轄區(qū)內(nèi)所有居民。

三、干預(yù)和考核

1、干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容見表2

表2一般人群干預(yù)措施

內(nèi)容

目標

措施

1.運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步

體育運動

強度：等量，每周3?5次，每次持續(xù)30分鐘左右

行、快走、慢跑、游泳、太極拳等均可。2.應(yīng)注意量力而行，循序漸

進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。3.目標對象為沒有

嚴重心血管病的患者。1.食用油，包括植物油（素油）每人＜25g/d。2.

少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。

合理膳食

營養(yǎng)均衡

3.其他動物性食品也不應(yīng)超過50~100g/do4.多吃蔬菜，400?500g/d,

水果100g/d。5.每人每周可吃蛋類5個。

6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g。1.減少總的食物攝入量。

控制體重

BMK24kgm/m2,腰圍：男性＜90cm,女性＜85cm

2.增加足夠的活動量。

3.肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。

1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。

2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然

戒煙

徹底戒煙，避免被動吸煙

戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。4.公共

場所禁煙，避免被動吸煙。

每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml過度的工作和生

活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格，社會孤立和缺乏

社會支持等。

對象

實施單位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

一般人群

生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）

1.宣傳過量飲酒的危害，過量飲酒易患高血壓。2.高血壓患者不提倡

飲酒。

3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。

限制飲酒

減輕精神壓力，保持心理平

衡

應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)

心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。

2、考核，考核內(nèi)容見表3

表3一般人群各級考核指標

第三節(jié)高血壓高風(fēng)險人群

一、目標積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，通過健康管理和強化生活方

式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。

二、研究對象轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民、

三、干預(yù)和考核

1、干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容見表4

表4高危人群干預(yù)措施

內(nèi)容目標

強度：等量，每周3?5

體育運動次，每次持續(xù)30分鐘左

右措施1.運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、

慢跑、游泳、太極拳等均可。2.應(yīng)注意量力而行，循序漸進。運動的強度

可通過心率來反映，可參考脈率公式。

3.目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。

1.食用油，包括植物油（素油）每人＜25

g/do

2.少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。

合理膳食營養(yǎng)均衡3.其他動物性食品也不應(yīng)超過50?100g/d。

4.多吃蔬菜，400~500g/d,水果100g/d。

5.每人每周可吃蛋類5個。

6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g。

BMK24kgm/m2,腰

控制體重圍：男性＜90cm,女性

V85cm1.減少總的食物攝入量。2.增加足夠的活動量。3.肥胖者若

非藥物治療效果不理想，可考慮輔

助用減肥藥物。

1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。

2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用

戒煙徹底戒煙，避免被動吸煙突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。

3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。

4.公共場所禁煙，避免被動吸煙。

1.宣傳過量飲酒的危害，過量飲酒易患高血

每天白酒＜50ml或葡萄

ml

過度的工作和生活壓力以

減輕精神

壓力，保

持心理平

衡及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格，社會孤立和缺乏

社會支持等。

應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)

心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。壓。3.酗酒者逐漸減

量；酒癮嚴重者，可借助藥物。限制飲酒酒〈或啤酒＜高

10001|3002.

血壓患者不提倡飲酒。高危社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、服務(wù)站（村

衛(wèi)生室）人群社區(qū)衛(wèi)生對象實施單位

2、考核，考核內(nèi)容見表5

表5高危人群各級考核指標

第四節(jié)高血壓患者防治方案

一、目標早起發(fā)現(xiàn)高血壓患者，對高血壓患者健康教育、隨訪，

保證高血壓患者血壓處于正常水平，最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生

與死亡的總體危險。降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標,

一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人

的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾

病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療宜個體化。一般可以將血壓

降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為＜140/90

mmHg。對急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。

二、研究對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者

三、干預(yù)和考核

（一）、干預(yù)

1、制訂高血壓早期發(fā)現(xiàn)和管理工作計劃

2

、初診高血壓診斷性評估治療隨訪

圖1基層高血壓患者分級管理流程圖

（1）診斷高血壓并分級

高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，

SBP2140mmHg和（或）DBP290mmHg。SBP2140mmHg和DBP<

90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用

降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg,也診斷為高血壓。根據(jù)血壓

升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（表1）診室血

壓測量的步驟

?要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量

?選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，大

多數(shù)的成年人使用氣囊長22~26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶

?測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平

?以柯氏音第I音和第V音（消失音）確定SBP和DBP水平。連續(xù)測量

2次，

每次至少間隔1~2分鐘，若2次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上）,

應(yīng)再次測量

?首診時要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血

壓?對疑似有體位性低血壓，應(yīng)測量直立位后血壓?在測量血壓的同

時，應(yīng)測定脈率

表6血壓水平分類和定義

分類

正常血壓正常高值血壓高血壓

hl級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純

收縮期高血壓

SBP（mmHg）<120120—1392140140?159160—179

21802140

和和（或）和（或）和（或）和（或）和（或）和

DBP（mmHg）<8080~8929090?99100?1092110<90

注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準

表7高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

1級

其他危險因素和病史無

1?2個其他危險因素

23個其他危險因素或靶器官損害臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

高血壓低危中危高危很高危

2級高血壓中危中危高危

3級高血壓高危很高危很高危

很高危很高危

注：1級高血壓：SBP140?159mmHg和（或）DBP90?99mmHg,

2級高血壓：SBP160-179mmHg和（或）DBP100-109mmHg,3級高

血壓：SBP2180mmHg和（或）DBP^llOmmHg

表8影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險因素高血壓(1?3級)?男性＞55歲；女性＞65歲

靶器官損害?左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或

腦出血，缺血性腦卒中，伴臨床疾患?腦血管病

?吸煙

?糖耐量受損(餐后2小時血糖7.8?ll.Ommol/L)和(或)空腹血

糖受損(6.1?6.9mmol/L)?血脂異常

TC^5.7mmol/L(220mg/dl)或

LDL-O3.3mmol/L(130mg/dl)或

HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)

?早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡男性、＜55歲，女性＜

65歲)?腹型肥胖(腰圍：男性290cm,女性285cm

或肥胖(BMI228kg/m2)?血同型半胱氨酸升高(210umol/L)

Cornell＞2440

mm,ms；超聲心動圖

LVMI：

男2125g/m2,女2

120g/m2

?頸動脈超聲IMT20.9

mm或動脈粥樣斑塊

?頸-股動脈脈搏波速

度212m/s

?踝/臂血壓指數(shù)<0.9?eGFR降低(eGFR<

60ml?min-1,1.73m-2)

或血清肌酎輕度升

高：

男性115-133U

mol/L(1.3~1.5mg/dl),女性107?124U

mol/L(1.2?1.4mg/dl)

?微量白蛋白尿：30~

300mg/24h或

白蛋白/肌酎比：》

30mg/g(3.5mg/

mmol)

短暫性腦缺血發(fā)作?心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運

重建史，慢性心力衰竭

?腎臟疾病

糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酎：男性2133Umol/L(1.5mg/dl),

女性2124umol/L(1.4mg/dl),蛋白尿(^300mg/24h)

?外周血管疾病

?視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫?糖尿病

空腹血糖27.0mmol/L(126mg/dl),

餐后2小時血糖。11.1mmol/L(200

mg/dl),糖化血紅蛋白26.5%

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂

蛋白膽固醇；BMI：

體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)中膜厚度；eGFR：

估算的腎小球濾過

率

（2）診斷性評估

包括以下三方面：①確定血壓水平及其他心血管危險因素。②判斷

高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓。③尋找靶器官損害以及相

關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管

風(fēng)險度，以指導(dǎo)診斷與治療。

表9高血壓患者病史問診內(nèi)容

①族史

②病程

③癥狀及既往史詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠

心病、腦卒中或腎臟病的家族史患高血壓的時間，血壓最高水平，是否

接受過降壓治療及其療效與不良反應(yīng)目前及既往有無冠心病、心力

衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、

睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及

治療情況。

④有無提示繼發(fā)性

高血壓的癥狀

⑤生活方式

⑥藥物引起的高血

壓

⑦心理社會因素

例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟

癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多

汗等提示嗜格細胞瘤膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量

以及體重變化等情況是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、

生胃酮、麻黃堿類滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非俗體類

抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)抱菌素以及中藥甘草等。包括家庭

情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史

（3）高血壓非藥物治療

表10高血壓非藥物治療措施及效果

內(nèi)容

減少鈉鹽

攝入目標每人每日食鹽量逐步降至＜6g措施1.日常生活中食鹽

主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。

2.建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。

3.用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。

1.運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、

強度：等量，每周

體育運動3?5次，每次持續(xù)30

分鐘左右慢跑、游泳、太極拳等均可。2.應(yīng)注意量力而行，循序漸

進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。

3.目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。

1.食用油，包括植物油（素油）每人V25g/d。

2.少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。

合理膳食營養(yǎng)均衡3.其他動物性食品也不應(yīng)超過50?100g/d。

4.多吃蔬菜，400~500g/d,水果100g/d。

5.每人每周可吃蛋類5個。

6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g。

BMK24kgm/m2,腰

控制體重圍：男性＜90cm,女

性V85cm1.減少總的食物攝入量。2.增加足夠的活動量。3.肥胖者

若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥

物。

1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。

戒煙徹底戒煙，避免被動

吸煙2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒

煙日完全戒煙。

3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。

4.公共場所禁煙，避免被動吸煙。

每天白酒＜50ml或

限制飲酒葡萄酒＜100ml或啤

酒＜300ml1.宣傳過量飲酒的危害，過量飲酒易患高血壓。2.高血壓

患者不提倡飲酒。3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。2?4mm

Hg5~20mmHg/減重10kg8~14mmHg4~9mmHg2~8mmHg收縮

壓下降范圍

減輕精神

壓力，保

持心理平

衡過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型

性格，社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和

緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔

導(dǎo)或治療。

（4）高血壓藥物治療

A降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?級高血壓患者,，應(yīng)立即開

始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高

血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后血壓仍2140/90mmHg時，再開始

降壓藥物治療。B降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下

4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。

a小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要,

逐步增加劑量。

b優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/天給藥而有持續(xù)24小時降壓

作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血

管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2?3次給藥，以達到

平穩(wěn)控制血壓。

c聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療

療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以

上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓2160/100mmHg、高于

目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥

物聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑。

d個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，

選擇適合患者的降壓藥物。

建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險

因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。

表11常用降壓藥種類的臨床選擇

分類適應(yīng)證

老年高血壓，周圍血管病，單純高血

二氫毗咤類CCB壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動脈粥樣硬化，

冠狀動脈粥樣硬化

非二氫毗咤類CCB

ACEI心絞痛,頸動脈粥樣硬化,室上性快速心律失常心力衰竭，

冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動預(yù)防，頸動脈粥樣

硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋

白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征

無禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證快速型心律失常，心力

衰竭二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎

動脈狹窄

糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠

ARB

心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房顫動預(yù)防，ACEI引起的咳嗽，代

謝綜合征

曝嗪類利尿劑

?利尿劑

醛固酮拮抗劑

6受體阻滯劑

心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血

壓，單純收縮期高血壓

腎功能不全，心力衰竭

心力衰竭，心肌梗死后

心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失

常，慢性心力衰竭前列腺增生，高血脂

妊娠，高血鉀，雙側(cè)

腎動脈狹窄痛風(fēng)

腎衰竭，高血鉀

二至三度房室傳導(dǎo)阻

滯，哮喘體位性低血壓

妊娠

慢性阻塞性肺病，周圍血管病，糖耐量低減，運動員心力衰竭

a受體阻滯劑

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素H受體阻滯劑

（5）患者的管理：被檢出的高血壓和糖尿病患者，納入規(guī)范化管理,

有效

控制血壓，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表12社區(qū)高血壓分級管理內(nèi)容

項目管理對象建立健康檔案非藥物治療

一級管理低?；颊吡⒓戳⒓撮_始

可隨訪觀察3個月，

藥物治療（初診者）

血壓仍2140/90mmHg即開始藥物治療

血壓未達標或不穩(wěn)定，隨訪測血壓

血壓達標且穩(wěn)定后，常規(guī)隨訪測血?3個月1次測BMI、腰圍

3周1次2個月1次2年1次

二級管理中?；颊吡⒓戳⒓撮_始隨訪觀察1個月，血壓仍2

140/90mmHg即開始藥物治療2周1次1個月1次,1年1次

1周1次

三級管理

高危、很高?；颊吡⒓戳⒓撮_始

立即開始藥物治療

6個月1次

檢測血脂檢測血糖檢測尿常規(guī)檢測腎功能心電圖檢查眼底檢查

超聲心動圖檢查

4年1次4年1次4年1次4年1次4年1次選做選做

2年1次2年1次2年1次2年1次2年1次選做選做

1年1次1年1次1年1次1年1次1年1次選做選做

注：隨訪監(jiān)測記錄說明：①血壓監(jiān)測：醫(yī)院、社區(qū)站（中心）測量或

患者自測血壓均可；血壓不穩(wěn)定者增加隨訪和測壓次數(shù)；鼓勵患者自測

血壓。②其他檢測項目：社區(qū)站（中心）或醫(yī)院檢測均可。②助檢測

的頻率為基本要求，根據(jù)需要可增加監(jiān)測次數(shù)

圖3社區(qū)高血壓操作流程圖

（二）、考核，考核內(nèi)容見表13

壓同時達標。注：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90

mmHg，即收縮壓和舒

第三章糖尿病

第一節(jié)糖尿病概況

一、糖尿病的關(guān)鍵知識點

1、糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病占比約10%,

多因遺傳因素或者基因缺陷的原因造成；2型糖尿病占比約90%,多因后

天的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素有關(guān)。所以人群中主要防治2型糖尿病。

2、2型糖尿病約占糖尿病病人總數(shù)的90%,發(fā)病年齡多數(shù)在35歲以

后。起病緩慢、隱匿，部分病人是在健康檢查或檢查其他疾病時才發(fā)

現(xiàn)的。

3、2型糖尿病病人中約60%是體重超重或肥胖。長期的過量飲食，

攝取高熱量，體重逐漸增加，以至肥胖，肥胖后導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖升

高。

4、2型糖尿病多數(shù)病人在飲食控制及口服降糖藥治療后可穩(wěn)定控制血

糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰島素控制血糖。5、

糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病

截肢的患者是非糖尿病的10~20倍。

6、臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%?40%的患者

至少會發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，因此強

調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。才能提高糖尿病病人生活質(zhì)量。

二、糖尿病的宣教重點

1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、

診室、咨詢臺等處放置預(yù)防糖尿病的宣傳手冊和指南供居民閱讀。

2、播放音像資料。音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播

資料，機構(gòu)正常應(yīng)診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候

診區(qū)、觀察

室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個機構(gòu)每年播放音像資料

不少于6種。

3、開展轄區(qū)健康教育與健康促進活動（設(shè)置宣傳欄、公眾健康咨詢

活動、健康知識講座等形式），提高慢性病患者健康生活方式行為能力和

自我管理的知識和技能。每個機構(gòu)每2個月最少更換1次健康教育宣傳

欄內(nèi)容。村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

三、糖尿病的防治要點

健康的生活方式能夠有效地控制血糖處于正常水平、從而降低糖尿病

并發(fā)癥的發(fā)病率，主要包括膳食治療、運動治療、藥物治療和糖尿病患者

血糖自我監(jiān)測。

1、維持合理體重。BMI（體重指數(shù)）和腰圍要處于正常值范圍。

2、膳食治療。平時飲食要少油、少鹽、清淡飲食；多吃蔬菜、水果

和全麥食物，其多含的膳食纖維對身體有益，同時要戒煙限酒。

3、運動治療。運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。

規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素,

減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。

4、養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。平時要早睡早起，不熬夜，培養(yǎng)活躍的生

活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間。

5、藥物治療。對于在檢查中發(fā)現(xiàn)血糖異常的患者，經(jīng)過多次測量血

糖高于正常值的要及時給予藥物干預(yù)治療，以進一步延緩或控制血糖的水

平。

6、積極控制糖尿病患者的并發(fā)癥。做好轄區(qū)居民糖尿病及其所致并

發(fā)癥的預(yù)防和控制工作。

7、對于被檢出糖尿病的患者、要納入規(guī)范化管理，要讓患者每隔一

段時間自測血糖來查看血糖水平，然后開展有效預(yù)防措施控制糖尿病患者

病情發(fā)展并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

第二節(jié)糖尿病高危人群

一、糖尿病重點人群

依據(jù)據(jù)《中國糖尿病防治指南》，總結(jié)得出的下列八大人群應(yīng)列為糖

尿病重點篩查對象：

1、年齡245歲，體重與正常體重的115%或體重指數(shù)（BMI）225者,

以往曾有血糖異常的病史。

2、有糖尿病家族史者。

3、血脂異常的人。高密度脂蛋白膽固醇低于0.91毫摩爾/升，或者甘

油三酯大于2.75毫摩爾/升。

4、以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者二

5、年齡大于30歲的孕婦，曾患妊娠糖尿病的婦女，曾分娩過4千克

以上巨大兒的女性，患有多囊卵巢綜合征的女性。

6、常年不參加體力勞動的人。

7、使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等藥物的人。

8、有高血壓或心腦血管病的病人。

二、如何發(fā)現(xiàn)糖尿病的重點人群

1、通過篩查

符合糖尿病高危人群的社區(qū)居民每年應(yīng)至少測量1次空腹血糖和餐

后2小時血糖，它是診斷糖尿病的依據(jù)。目前的標準是空腹血糖27.0毫

摩/升（126毫克/分升）和（或）餐后2小時血糖211.1毫摩/升（200毫

克/分升），即可診斷為糖尿病。

（1）出現(xiàn)糖尿病癥狀①過度口渴

②過度饑餓③頻尿（夜間起床上廁所3次或以上）

④原因不明的體重驟降

⑤疲勞（尤其在用餐后）、感覺煩躁

⑥傷口無法愈合或愈合緩慢、經(jīng)常受感染或感染癥狀遲遲不愈腿抽筋

（常見于未經(jīng)診斷的糖尿病惡化，大多數(shù)發(fā)生在夜間）

（2）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT試驗）

當(dāng)患者空腹或餐后血糖比健康人稍高，但還沒達到糖尿病的診斷標準

時，就需要進一步做口服葡萄糖耐量試驗，來確定究竟是糖調(diào)節(jié)受損還是

糖尿病。

第三節(jié)、糖尿病患者的干預(yù)措施及評價

一、糖尿病患者的干預(yù)措施

尿病是全球常見疾病，也是一種生活方式疾病。糖尿病可以防治，前提

是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)

手。健康的行為生活方式、定期監(jiān)測和按醫(yī)囑科學(xué)用藥對于糖尿病的防治

同等重要，所以患者的自我管理意識特別重要。糖尿病相關(guān)知識是病人對自

身病情監(jiān)測的基礎(chǔ),態(tài)度和行為在一定程度上決定病情控制的好壞，自我管

理又是建立在對疾病的認識。我中心努力通過對糖尿病患者及糖尿病高危

人群進行非藥物干預(yù)活動，有效改變患者不良行為和心理，改變不良的生

活習(xí)慣，建立健康的生活方式，從而降低糖尿病并發(fā)癥的危險因素水平，控

制病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人醫(yī)療和生活負擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。

為此，針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：

1、飲食干預(yù)：根據(jù)病人生活習(xí)慣、工作方式等為病人開“飲食處方二

2、運動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；

3、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關(guān)系等；

4、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑

問;

5、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查,

為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指

標進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。

二、糖尿病患者的干預(yù)措施的考核評價

表5糖尿病人群各級考核指標

①注：空腹血壓達標是指空腹血糖＜7mmol。

三、糖尿病患者的服務(wù)要求

1、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,

對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)

社區(qū)

衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)

內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

4、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特

色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。

5、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

6、每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

四、工作指標

1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理35歲及以上的2型糖尿病患者

人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%。

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)指通過當(dāng)?shù)?/p>

流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期35

歲及以上2型糖尿病患病率指標按照當(dāng)?shù)厝丝跇?gòu)成比標化后進行估算。

2、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的35

歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已管理的35歲及以上的2型

糖尿病患者人數(shù)X100%。

3、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標的35歲及以上

的2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的35歲及以上的2型糖尿病患者人X

100%o