成人重癥患者人工氣道濕化護理專家共識 解讀

成人重癥患者人工氣道濕化護理專家共識神經(jīng)外科2024-07-24共識背景

專家共識內(nèi)容解讀臨床應(yīng)用管理要點

小結(jié)CATALOGUE目錄01共識背景人工氣道濕化護理在成人重癥患者治療中具有重要意義，但缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。背景通過專家組多次討論、修訂，最終形成本共識，旨在為臨床提供指導(dǎo)。過程共識背景目的與意義提供指導(dǎo)本共識旨在為成人重癥患者的氣道濕化管理提供科學(xué)、規(guī)范、合理的指導(dǎo)，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。規(guī)范操作提高質(zhì)量通過本共識的制定，可以規(guī)范醫(yī)護人員的操作行為，確保氣道濕化的科學(xué)性和合理性。通過本共識的實施，可以提高醫(yī)護人員的服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更好的護理服務(wù)。02專家共識內(nèi)容解讀

氣道濕化概述

溫濕化目標(biāo)范圍

濕化方式選擇

濕化液選擇

濕化效果評價方法

2.1氣道濕化重要性氣道濕化不足的危害分泌物積聚細菌定植的危險降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性粘膜纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠2.1氣道濕化重要性2.1氣道濕化重要性保持呼吸道的溫度和濕度

123糾正缺氧，改善通氣稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，充分提高粘液纖毛功能，使其易于咳出或吸引重癥患者(criticalpatient)指因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，或潛在高危因素及生命安全隱患而人住重癥監(jiān)護室(intensivecareunit，ICU)的患者。重癥患者人工氣道(artificialairway)是指運用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢、維持有效通氣，分為上人工氣道和下人工氣道。下人工氣道包括氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開置管等。人工氣道2.2相關(guān)概念0102氣道濕化(airwayhumidification)指采用各種裝置，對患者吸入的氣體進行調(diào)節(jié)，使氣體能夠接近或達到上呼吸道的生理作用，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動的方法。氣道濕化絕對濕度(absolutehumidity，AH)是指在單位體積氣體中存在水蒸氣的重量，單位為“mg/L”。絕對濕度絕對飽和濕度(absolutehumidityatsaturation，AHS)是指在一定溫度下，單位體積氣體達到完全飽和所需的水蒸氣重量，單位為“mg/L”。絕對飽和濕度2.2氣道濕化相關(guān)概念01020304相對濕度相對濕度(relativehumidity，RH)表示氣體絕對濕度與絕對飽和濕度的百分比，單位為“%”。2.2溫濕化目標(biāo)范圍共識推薦成人重癥患者人工氣道Y型管處氣體溫度應(yīng)≥34℃且<41℃(37℃為最佳)，濕度至少達到33mg/L(44mg/L為最佳；若使用熱濕交換器，濕度應(yīng)至少為30mg/L)AARC（美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南)氣道濕化指南濕度目標(biāo)：絕對濕度：33-44mg/L，相對濕度：100%溫度目標(biāo)：Y型管處：34-41℃溫度超過41℃，增加氣道灼傷風(fēng)險ISO推薦43℃為氣道極限溫度2.3濕化方式優(yōu)先選擇加熱加濕器和熱濕交換器，不推薦長期使用氣泡式氧氣吸入濕化法、霧化吸入濕化法、氣道滴注濕化法、濕紗布覆蓋濕化法等其他濕化方式，因為這些方法濕化效能較低或可能引起更多并發(fā)癥。主動濕化加熱加濕器被動濕化人工鼻濕紗布霧化吸入濕化瓶氣管內(nèi)滴液2.3濕化方式1---加溫加濕器主動加溫濕化器分為伺服型和非伺服型兩種加熱蒸汽加溫加濕（伺服型)(heatedhumidifiedter,HHW)非伺服型濕化器2.3濕化方式1---加溫加濕器高流量氧療儀是近年來發(fā)展且被廣泛應(yīng)用的一種具有穩(wěn)定供氧性能的輔助氧療設(shè)備，經(jīng)氣管切開高流量氧療（tracheotomyhigh-flowoxygentherapy，THFO）能為患者提供精確的吸入氧濃度，并對吸入氣體進行充分濕化和加溫,穩(wěn)定地輸送溫度為31～37℃、相對濕度為100%、絕對濕度為44mgH2O/L的氣體，并對儀器所送出氣體進行實時溫度和氧濃度的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)控，保證了患者端吸入氣體全程進行加溫加濕。精準(zhǔn)的濕化濕度和溫度有效提高患者濕化效果，研究表明THFO能明顯降低ICU氣管切開患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，改善通氣效果，維持穩(wěn)定的血氣水平，在人工氣道濕化管理中發(fā)揮重要作用且得到廣泛的認(rèn)可。高流量濕化氧療儀2.3濕化方式2---熱濕交換器熱濕交換器缺點：不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置氣道阻力高的病人不宜使用不同的HME對呼吸道的保水程度不同2.3濕化方式2---霧化器霧化器持續(xù)氣道霧化吸入缺點：無加熱功能過度濕化的危險增加感染機會的風(fēng)險2.3濕化方式2---氣道滴注氣管內(nèi)滴液加濕輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入濕化間斷滴入滴液方法導(dǎo)致呼吸道分泌物隨液體再次落入細支氣管，不宜排出、加重感染2.4濕化液選擇聯(lián)合用藥生理鹽水0.45%氯化鈉滅菌注射用水1.25%碳酸氫鈉濕化液滅菌注射用水優(yōu)點：氣管粘膜補充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能缺點：注射用水對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣管粘膜細胞水腫，增加氣道阻力滅菌注射用水：系低滲液體2.4濕化液選擇生理鹽水：為等滲弱酸性溶液優(yōu)點：對呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點：由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難生理鹽水2.4濕化液選擇低滲鹽水：0.45%氯化鈉屬低弱酸性優(yōu)點氣道內(nèi)再濃縮，接近NS，無刺激不增加氣道阻力濕化粘膜稀釋粘膜痰液低滲鹽水2.4濕化液選擇使痰痂軟化，粘痰變稀薄弱堿性環(huán)境取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解1.25%碳酸氫鈉

1.25%NaHCO32.4濕化液選擇直接觀察冷凝水2.5濕化效果評價方法氣道濕化效果分級法共識推薦將氣道濕化效果分級法作為評價方法，因為它結(jié)合了痰液情況及臨床癥狀、體征等共同評價。痰液粘稠情況分度法直接觀察冷凝水法Y管與氣管插管之間或回路管與氣管插管之間的冷凝水情況2.5濕化效果評價方法痰液粘稠情況分度法吸痰過程中痰液在吸痰連接管接頭處的性狀及在連接管內(nèi)壁的附著情況2.5濕化效果評價方法Ⅰ度(稀痰)痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度(中度粘痰)Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈Ⅱ度(中度粘痰)，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈氣道濕化效果分級法氣道濕化效果分級法氣道濕化效果分為濕化滿意、濕化過度及濕化不足2.5濕化效果評價方法①濕化滿意痰液稀薄，可順利吸引或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無痰栓，呼吸通暢，患者安靜②濕化過度③濕化不足痰液粘稠，不易吸引或咳出，聽診氣道內(nèi)有干啰音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然性的呼氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等痰液過度稀薄，需要不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁嗆咳、煩躁不安、人機對抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降及心率、血壓等改變2.6管理流程03臨床應(yīng)用管理要點HHW觸電的危險溫度過高/過低氣道熱損傷裝水過多或冷凝水積聚導(dǎo)致無意的支氣管灌注，人機不同步污染的冷凝水噴出使病人和臨床人員有院內(nèi)感染危險加熱元件可能燙傷醫(yī)務(wù)人員3.1風(fēng)險并發(fā)癥體液不足，影響粘液分泌物---HME或HHW因氣道痰栓造成通氣不足和/或肺泡氣體滯留---HME或HHW

因氣道痰栓可能增加氣阻呼吸功---HME或HHW可能增加通過濕化器的氣阻---HME或HHW---可能因氣道壓力升高和回路斷開造成可能因死腔增加而造成高碳酸血癥，引起通氣不足---HME3.1風(fēng)險并發(fā)癥嚴(yán)格無菌操作保持呼吸道通暢，避免濕化不足或過度正確固定導(dǎo)管，防止滑脫嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化及時吸痰，避免加熱濕化器濕度過高或過低嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格氣道管理，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。如有污染，及時更換。嚴(yán)格掌握濕化量，根據(jù)痰液的黏稠度，適當(dāng)調(diào)整速度。

3.2管理注意事項

蒸發(fā)器刻度盤上的數(shù)字1～

9并非溫度，而是加溫程度。3～

5檔（1燈）：吸入氣口溫度30~32℃，相對濕度達75%5～

7檔（2燈）：32～35℃7~9檔（3燈）：35~37℃，冷凝水相當(dāng)多，影響氣道順應(yīng)性3.2管理注意事項濕化液每日更換，濕化液液面保持在最低和最高警界限之間。痰液稀釋后應(yīng)及時吸痰。以2燈為宜。

3.2管理注意事項3.3培訓(xùn)督查01加強護理培訓(xùn)：目前仍缺乏對人工氣道濕化管理的針對性培訓(xùn)，特別是對于ICU低年資護士，由于氣道濕化管理知識和護理經(jīng)驗相對欠缺，對其進行及時指導(dǎo)和培訓(xùn)有助于提高氣道濕化的護理質(zhì)量。強化護理監(jiān)督：加強對人工氣道濕化護理工作的