婦產(chǎn)科病例分析

《婦產(chǎn)科學(xué)》病例分析PAGE婦產(chǎn)科病例分析病例分析一患者，女性，56歲，退休干部，因“絕經(jīng)后2年反復(fù)陰道流血三月，伴膿血樣白帶一周”由門診收入院。患者兩年前絕經(jīng)，一直無特殊不適。三個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，量少，暗紅或鮮紅色，時斷時續(xù)。因患者在絕經(jīng)前2年曾有類似癥狀，未引起注意，未作診治。近數(shù)月來有白帶增多現(xiàn)象，白帶為水樣，無異味。近半月來有腰骶部疼痛，行走時加重。近一周白帶增多且為膿血樣，伴有異味，遂來診。起病以來體重減輕約4公斤。偶有頭暈，大小便正常，大便習(xí)慣無改變。既往史：既往有高血壓病約8年，服“絡(luò)活喜”“尼群地平”能控制血壓。絕經(jīng)前2年曾出現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則陰道流血，經(jīng)診刮提示為“簡單型子宮內(nèi)膜增生過長”經(jīng)服婦康片數(shù)月后好轉(zhuǎn)。無手術(shù)和外傷史。無藥物和食物過敏史月經(jīng)婚育史：1454歲絕經(jīng)。已婚22年，G1P0A1，婚后約三年左右自然流產(chǎn)一次，以后無避孕但一直未孕。丈夫體健，夫妻生活和睦。個人史：無特殊愛好，長期生活于廣州。退休前從事文員工作。不嗜煙酒。家族史：父親有高血壓，母親有糖尿病。父母均健在。家中姐妹共3人，其中有一妹妹亦有類似月經(jīng)不調(diào)史。體格檢查：T36.9℃R20次/分P90次/分BP160/90mmhg，身高153cm，體重70kg專科情況：外陰發(fā)育正常，無明顯萎縮。陰道通暢，壁光滑，可容兩指，見多量膿血樣白帶，有臭味。宮頸光滑，稍萎縮，宮口閉，見血性分泌物。子宮前位，孕8周大小，質(zhì)軟，表面光滑，與周圍組織無粘連。雙側(cè)附件增厚，未及包塊，無明顯壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞計數(shù)333×1012/LHb102g/LHCT0.354白細胞計數(shù)8.97×109/L中性粒細胞0.750血小板164×109/L尿常規(guī)：正常生化常規(guī)：正常B超：1、子宮增大，宮腔見實性不均回聲區(qū)，宮腔線消失。2、雙側(cè)附件未見異常。請根據(jù)病例摘要回答以下問題：㈠此例患者最可能的主要診斷是什麼？請列出診斷依據(jù)。㈡請寫出主要診斷的鑒別診斷及支持點和不支持點。㈢請寫出此例患者的完整診斷。㈣此例患者的下一步的檢查和治療方案。病例分析參考答案：一、最可能的診斷是子宮內(nèi)膜癌。（4分）診斷依據(jù)1、56歲，絕經(jīng)后陰道出血伴膿血樣白帶。絕經(jīng)前2年“簡單型子宮內(nèi)膜增生過長”（2分）2、絕經(jīng)后婦女子宮增大如孕8周。（2分）3、B超宮腔見實性不均回聲區(qū)，宮腔線消失。（2分）4、有白帶增多現(xiàn)象，白帶為水樣。伴腰骶部疼痛，行走時加重。（1分）5、近數(shù)月體重減輕約4公斤。（1分）二、鑒別診斷：1老年性陰道炎合并宮腔積膿（4分）支持點：⑴56歲，絕經(jīng)后陰道出血伴膿血樣白帶，伴腰骶部疼痛，行走時加重⑵絕經(jīng)后婦女子宮增大如孕8周⑶B超宮腔線消失不支持點：⑴B超宮腔見實性不均回聲區(qū)結(jié)論：可經(jīng)診斷性刮宮及彩色血流多譜勒予以排除2宮頸管癌（4分）支持點：⑴56歲，絕經(jīng)后陰道出血伴膿血樣白帶，伴腰骶部疼痛行走時加重⑵近數(shù)月體重減輕約4公斤不支持點：⑴絕經(jīng)后婦女子宮增大如孕8周，而子宮頸則稍萎縮⑵B超宮腔見實性不均回聲區(qū)結(jié)論：基本可排除，術(shù)后子宮解剖和病理可進一步排除3子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉（4分）支持點：⑴腰骶部疼痛，行走時加重⑵子宮增大如孕8周⑶B超宮腔見實性不均回聲區(qū)，宮腔線消失不支持點：⑴56歲，絕經(jīng)后陰道出血伴膿血樣白帶結(jié)論：可經(jīng)診斷性刮宮及彩色血流多譜勒予以排除三、1、子宮內(nèi)膜癌（4分）2、輕度貧血（2分）3、高血壓?。?分）四、（1）應(yīng)完善的檢查包括：肝功能檢查，血CA-125，CA199，CEA；心電圖，胸片，肝膽B(tài)超，必要時診斷性刮宮和彩色多普勒。（6分）（2）治療方案主要以手術(shù)治療為主，根據(jù)術(shù)中探查情況可行“子宮次全切除+雙側(cè)附件切除”或“廣泛全宮+盆腹腔淋巴結(jié)清掃”。（6分）（3）可輔以孕激素治療和必要時進行放射治療。（6分）病例分析二（50分）患者女,38歲，因“進行性痛經(jīng)”5年，發(fā)現(xiàn)附件包塊1年于2000年12月2日入院?；颊?年前出現(xiàn)月經(jīng)來潮時下腹疼痛明顯，自服止痛片后緩解，但此后月經(jīng)期經(jīng)痛時有加重，伴向肛門處放射。1年前單位B超檢查示右下腹包塊,約4x3x3cm3大小,時伴右下腹隱痛,疼痛無向他處放射、轉(zhuǎn)移，無伴發(fā)熱、腹瀉，擬腹部包塊性質(zhì)待查收住入院。既往94年行剖宮產(chǎn)術(shù)。余無特殊。月經(jīng)史：13歲初潮，6-7天/26天，末次月經(jīng)2000年11月20日，月經(jīng)量近一年稍多，痛經(jīng)（++）婚育史：已婚，G2P1A1，人流一次，94年剖宮產(chǎn)一胎，現(xiàn)6歲，發(fā)育正常。產(chǎn)后半年上環(huán)至今。余個人、家族史無特殊。體檢：T36℃，P86次/分，R20次/分，BP12/8Kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，體檢合作。全身皮膚黏膜無黃染，無明顯貧血貌，各淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，心律整，未聞及病理性雜音。全腹軟，下腹見一縱切口疤痕12cm婦檢：外陰發(fā)育正常陰道：通暢，陰道分泌物正常宮頸：輕度糜爛，見環(huán)尾1cm。宮體：后位，增大如11周大小，質(zhì)硬，活動度欠佳，無明顯壓痛。附件：子宮右后方可及一6X4X3cm3大小包塊，與子宮粘連緊密，無壓痛，左側(cè)附件未見異常。實驗室檢查：（12月2日）血常規(guī)：紅細胞3.22x1012/L，血紅蛋白97g/L，白細胞6.6x109/L，分葉0.65，淋巴0.35，血小板214x109，血型B型，余尿常規(guī)除Leu(+)外、肝功能、生化均無特殊。問題：1.本病的診斷與診斷依據(jù)？2.需與那些疾病相鑒別？3.本例患者的進一步處理原則？本病例診斷有：子宮腺肌癥（4分）右卵巢巧克力囊腫（4分）慢性宮頸炎（2分）輕度貧血（2分）宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（2分）診斷依據(jù)：生育年齡婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性進行性痛經(jīng)，伴有月經(jīng)增多，婦檢子宮如8周大小，質(zhì)硬。（4分）生育年齡婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性進行性痛經(jīng)以及盆腔包塊病史，婦檢右附件可及一4X4X3cm3包塊。（3分）婦檢示輕度宮頸糜爛。（1分）月經(jīng)增多一年，伴紅細胞3.22x1012/L，血紅蛋白97g/L。（1分）婦檢見環(huán)尾1cm。（1分）需與那些疾病相鑒別：子宮肌瘤（3分）卵巢腫瘤（3分）盆腔炎性包塊（3分）進一步的處理意見：進一步完善檢查：盆腔B超，CA125以明確診斷，另外常規(guī)術(shù)前檢查如胸片、心電圖等。（4分）予以對癥支持治療如治療貧血。（2分）患者年齡小于45歲，盆腔包塊，子宮增大如11周，已生育一胎，無生育要求采取保留卵巢功能手術(shù)，可開腹或腹腔鏡下進行，可保留健側(cè)卵巢，行病灶子宮、右附件切除術(shù)。（6分）術(shù)前或術(shù)后可用藥物達那唑、GnRHa或孕三烯酮控制2-3個月以控制復(fù)發(fā)。（5分）病例分析三：（5０分）楊某某，女，28歲，因“停經(jīng)33周，雙下肢浮腫伴頭暈2周，下腹痛2小時”急診收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期28－30天，末次月經(jīng)為2001年10月14日，預(yù)產(chǎn)期為2002年7月21日。停經(jīng)37天自測尿妊娠試驗陽性，無明顯早孕反應(yīng)，孕4月余開始自覺胎動，孕早期無感冒、發(fā)熱、腹痛、陰道流血以及毒物及放射性物質(zhì)接觸史。孕期未產(chǎn)檢。近2周出現(xiàn)雙下肢浮腫，漸加重至大腿部，休息后無好轉(zhuǎn)，伴頭暈、眼花，無頭痛、抽搐，未就診。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，較劇烈，伴少量陰道流血，頭暈較前加重，來診急診收入院。孕期大、小便正常，食欲好，睡眠欠佳。月經(jīng)史：156Lmp2001.10.14.,月經(jīng)量中，無血塊及痛經(jīng)?；橛罚航Y(jié)婚3年，G2P0A1，丈夫體健。既往史、個人史、家族史無特殊。體檢：T36.8℃發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，車床入院。全身皮膚粘膜較蒼白，無黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官端正，頸軟對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，心前區(qū)無隆起，HR102次／分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞干濕性羅音。腹膨隆，腹水征陰性，肝、脾觸診不滿意，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器無異常。脊柱生理彎曲，四肢無畸形，雙下肢浮腫（＋＋），膝反射存在。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍98cm，子宮較硬，有壓痛，胎方位捫診不清，多普勒于腹部未聞及胎心音。骨盆外測量：25－27－18－8.2cm。陰道口見少量鮮紅血液流出。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞12×109／L，紅細胞2.68×1012／L，血紅蛋白78g/L，血小板120×109／L；2.尿蛋白＋＋＋；3.眼底檢查：眼底動脈中度痙攣；4.B超：胎兒未見明顯畸形，雙頂徑8.2cm，胎方位LOT，未見胎心搏動，胎盤與子宮壁間見8×7cm液性暗區(qū)。問題：一、本病例最可能的診斷是什么？二、處理原則有哪些？一、答：1、2孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠33周，LOT，未臨產(chǎn)（5分）2、重度妊高征，先兆子癇（6分）3、胎盤早剝（6分）4、死胎（4分）5、中度貧血（4分）二、答：1、補充血容量；（5分）2、剖宮取胎；（5分）3、防止產(chǎn)后出血及DIC；（5分）4、加強抗感染治療；（5分）5、預(yù)防腎功能衰竭。（5分）病例分析四：（5０分）孕婦劉某，32歲，停經(jīng)39周，陰道流水4小時伴下腹陣痛1小時于2002年6月13日3pm入院。既往月經(jīng)規(guī)律，LMP2001-9-13，停經(jīng)37天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，查尿快速妊娠試驗陽性。孕期經(jīng)過順利，孕18周出現(xiàn)胎動，孕期檢查無異常。入院當(dāng)天11am無明顯誘因出現(xiàn)陰道大量流水，濕透內(nèi)褲，無色，2pm出現(xiàn)下腹陣痛，約5分鐘一次，持續(xù)30秒。有陰道血性分泌物，無頭痛，頭暈，大小便正常。G0P0,既往史，月經(jīng)史，生育史無特殊。入院檢查：神志清醒，T36.7C,P86次/分，R22次/分,BP145/85mmHg(BBP110/80mmHg),心肺正常，足背有輕度凹陷性水腫。產(chǎn)科檢查：腹部呈縱橢圓型，宮高34cm,腹圍93cm,胎心音142次/分，胎方位LOT，先露已入盆，肛查先露為頭，S-2,宮口開2cm，肛查過程中有清涼羊水流出，有胎脂。骨盆外測量：25-28-19-8.2cm。治療經(jīng)過：入院后，給予產(chǎn)前準備，行血常規(guī)，尿常規(guī)及生化檢查。測定血壓，并給與胎兒監(jiān)護提示有規(guī)律子宮收縮，每次持續(xù)25-30秒，間歇4-5分鐘。6pm肛查宮口開4cm，給與安定10mg靜脈推注。8pm肛查宮口仍為4cm，胎兒監(jiān)護提示子宮收縮減弱，每次持續(xù)20-25秒，間歇6-7分鐘。產(chǎn)婦進食少，較疲勞。血常規(guī)：WBC7.0109/L,分葉70%，RBC5001012/L,Hb95g/L,血小板140109/L。尿常規(guī)：尿蛋白。生化：正常。問題：請作出診斷和處理1.診斷：（28分）1.孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周，臨產(chǎn)，LOT（6分）2.胎膜早破（6分）3.輕度妊高征（6分）4.輕度貧血（4分）5.活躍期停滯（6分）2.處理：（22分）1.一般處理：吸氧，鼓勵進食；（4分）2.繼續(xù)胎兒監(jiān)護；（4分）3.行陰道檢查了解內(nèi)骨盆、胎先露、胎方位及宮口開張情況。（5分）4.如陰道檢查正常，宮縮乏力，給予點滴催產(chǎn)素加強宮縮；（5分）5.監(jiān)測產(chǎn)程進展。（4分）病例分析五：（5０分）25歲已婚因停經(jīng)84天，發(fā)現(xiàn)無胎心1天于2002年7月23日入院患者平素月經(jīng)規(guī)則周期4/30，LMP2002/5/1，25/6查尿妊娠試驗（+），停經(jīng)1個月有自覺乏力，晨起惡心等不適。停經(jīng)2個月曾發(fā)熱擬上感予以中藥治療。今早至區(qū)保健院常規(guī)檢查，多普勒未聞胎心，B超示宮內(nèi)妊娠如孕8周，無胎心搏動。至我院就診收入院。停經(jīng)起無陰道流血，無腹痛等。月經(jīng)史：14歲4/30LAMP2002/5/1已婚G1P0AO既往史，個人史，家族史無特一般情況：T：37℃體格檢查：發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表巴節(jié)未觸及。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射存在。外耳廓正常，無耳前瘺管，外耳道無異常分泌物。咽無紅腫，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音，雙肺叩診清音。心率80次/分，律整，各瓣膜未聞病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未捫及，移動性濁音（-），Murphy征（-）。脊柱四肢無畸形，生理性反射存在，病理反射為未引出。婦科情況：外陰：發(fā)育正常。陰道：通暢，壁光滑，未見血污及異常分泌物，未見組織物。宮頸：宮口閉，光滑，無活動性出血。子宮：前位，增大如孕8周，質(zhì)軟，活動，無壓痛。附件：未觸及包塊，無壓痛，無增厚。問題：1：診斷及診斷依據(jù)2：鑒別診斷3：處理原則1：稽留流產(chǎn)（4分）A：25歲已婚（2分）B：停經(jīng)84天月經(jīng)規(guī)則周期4/30，LAMP2002/5/1，（3分）C：25/6查尿妊娠試驗（+）（3分）D：停經(jīng)后無陰道流血，無陰道排組織物，無腹痛。（2分）E：婦檢：陰道未見血污，未見組織物。宮頸：宮口閉，無活動性出血子宮增大如孕8周（5分）G：B超示宮內(nèi)妊娠如孕8周，無胎心搏動（3分）2：先兆流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，不全流產(chǎn)，宮外孕，子宮肌瘤，滋養(yǎng)細胞疾?。?0分，答出3個以上滿分）3：處理原則：A：完善檢查，查血常規(guī)凝血功能等（4分）B：稽留流產(chǎn)診斷明確，凝血功能正常者，宜盡早清宮（5分）C：凝血功能異常者，積極糾正凝血功能后盡快早清宮（5分）D：術(shù)中后防感染，出血。（4分）病例分析六：（5０分）孕婦李XX，32歲，因停經(jīng)35周+2，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1天，于2002年4月26日收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，LMP為2001年8月22日，EDC為2002年5月29日。停經(jīng)6周驗?zāi)蛉焉镌囼炾栃?，停?jīng)20周始覺胎動至今。孕24周在外院開始產(chǎn)檢，無明顯異常。近一周開始出現(xiàn)下肢水腫，休息后無明顯消退。1天前（25/4/2002）在外院產(chǎn)檢時測血壓為160/120mmHg，尿常規(guī)示尿蛋白++，遂由外院轉(zhuǎn)至本院就診。偶覺頭暈，無頭痛、暈厥，無惡心、嘔吐、眼花、抽搐。大小便正常。睡眠好。近兩周體重增加4kg。既往體健，無高血壓、腎病史。無癲癇史。月經(jīng)史：14歲初潮，6/28-30天，量中等，無痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，G2P0A2，98年人流一次。丈夫體健。體檢：T36.5℃發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，自主體位。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大，對光反射存在。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清。心界正常，心率82次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。脊柱、四肢無畸形。雙下肢水腫（++），膝反射存在。產(chǎn)科情況：腹圍91cm，宮高30cm，ROT，胎心音140次/分。胎頭未入盆。骨盆外測量：24-28-20-7cm。實驗室檢查：4月25日外院檢查尿常規(guī)：尿蛋白（++）本院檢查：4月26日尿常規(guī)：尿蛋白（++）眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈中度痙攣要求：1診斷及診斷依據(jù)：2鑒別診斷（僅要求寫出兩種需鑒別的疾病并列出支持點與不支持點）3處理原則一、診斷及診斷依據(jù)：12孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠35周+2，未臨產(chǎn)（ROT）（4分）2重度妊高征（4分）3漏斗骨盆（2分）診斷依據(jù)：1）、32歲婦女，月經(jīng)規(guī)則，LMP為2001年8月22日，EDC為2002年5月29日。胎心音140次/分（2分）2）、BBP120/90mmHg，產(chǎn)檢及入院時BP160/120mmHg（2分）3）、兩次尿常規(guī)均提示尿蛋白（++）（2分）4）、雙下肢水腫（++），休息后不消退（2分）5）、眼底檢查提示視網(wǎng)膜動脈痙攣（1分）6）、近兩周體重增加4kg（1分）二、鑒別診斷：1）、妊娠合并原發(fā)性高血壓（3分）2）、妊娠合并慢性腎炎（3分）三、處理原則：1一般處理：完善各項檢查，包括血、尿常規(guī)，生化、肝功能、凝血功能、心電圖等。靜臥（左側(cè)臥位）（4分）2治療原則：1解痙（硫酸鎂，注意其毒性反應(yīng)，首先表現(xiàn)為膝反射消失，應(yīng)用硫酸鎂時應(yīng)注意定時檢查膝反射，膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于600ml/24小時，或不少于25ml/小時，必需備鈣劑作為解毒劑。）（6分）2降壓（2分）3鎮(zhèn)靜（2分）4合理擴容（2分）5必要時利尿（2分）6密切監(jiān)護胎兒及胎盤功能（2分）7預(yù)防早產(chǎn)（抑制宮縮、促肺成熟）（2分）8適時終止妊娠（2分）病例分析七：（5０分）患者，女，24歲，因停經(jīng)32周，雙下浮腫1月，頭痛1天，加重2小時，而急診入院。患者LMP，2001-12-10EDC2001-9-17月經(jīng)135/30無痛經(jīng)病史，已婚G1P0入院體查：T36℃產(chǎn)科情況：腹部如足月妊娠，無壓痛，宮高23cm，腹圍82cmLOA，胎心１5８次／分，頭先露，未入盆骨盆外測量：２３－２６－１８－8cm實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.9１０９／ＬN５８％L４２％RBC4.33１０１２／ＬHb123g/LHCT40%尿常規(guī)：WBC２－５／HPRBC＋pro3+請寫出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，處理原則診斷：10分１．Ｇ１ＰＯ宮內(nèi)妊娠３2周，ＬＯＡ單活胎3分２．重度妊高征（先兆子癇）5分３．胎兒宮內(nèi)生長遲緩2分診斷依據(jù)：10分1停經(jīng)，有早孕反應(yīng)及胎動，子宮增大，宮高26cm，腹圍82cm，可及胎體，聞及胎心，LOA2血壓升高為150/110mmHg，尿蛋白3+，水腫，伴有頭痛3孕３2周，宮高２3cm,有妊高征史鑒別診斷：10分原發(fā)性高血壓，慢性腎炎處理原則：20分1完善有關(guān)檢查：生化，肝功，腎功，ＤＩＣＢＰＳ，ＮＳＴ2分2眼底檢查ＥＣＧ3分3吸氧、左側(cè)臥位、數(shù)胎動2分4解痙，鎮(zhèn)靜，擴容，降壓，利尿5分5補充營養(yǎng)物質(zhì)：氨基酸、脂肪乳、能量合劑3分6B超發(fā)現(xiàn)羊水漸少或胎動減少，或妊高征治療后病情未減輕及加重，可考慮終止妊娠7.終止妊娠前用地塞米松促胎肺成熟2分病例分析：患者，女，35歲，因停經(jīng)35+5周，發(fā)現(xiàn)血糖升高2周收入院。患者LMP2002．1．10，EDC2002．10．17，停經(jīng)1+月出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月開始自覺胎動持續(xù)至今，者于孕5月開始產(chǎn)前檢查，第一次產(chǎn)檢BP90/60mmHg，胎兒發(fā)育與孕周相符，后來的定期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒偏大，余無異常，2周前，因產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)尿Glu2，行空腹血糖檢查6．8mmol/L，故收入院治療。既往體健，無高血壓、糖尿病史，月經(jīng)157/40已婚，G2P0A1入院體查：T36.5C，R22次/分，BP150/90mmHg，P98次/分發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神清合作，心肺(—)，腹軟，肝、脾未及，雙腎無叩痛，四肢無畸形，膝反射存在，雙下肢水腫（+）未引出病理征。產(chǎn)科情況：宮高39cm，腹圍108cm，ROA，胎心150次/分，頭先露，未入盆。骨盆外測量：25—28—20—8.5實驗室檢查：血RTRBC4.221012/L，Hb121g/LHCT40%WBC5.3109/L尿RTpro+Glu2WBC2-3/HP.請寫出診斷、診斷依據(jù)、處理原則。診斷：18分1、G2P0宮內(nèi)妊娠37+5周，ROA單活胎3分2、妊娠合并糖尿病4分3、巨大兒4分4、中度妊高征4分5、高齡初產(chǎn)3分診斷依據(jù)：12分（每點3分）1、35歲，停經(jīng)35+5周，早孕反應(yīng)，胎動，可聞胎心，G2P0A12、宮高39cm，腹圍108cm，ROA3、尿糖陽性，空腹血糖高于正常4、血壓升高BP150/90mmHg，尿蛋白+，水腫（+）處理：20分1、空腹血糖、葡萄糖耐量試驗，糖化血紅蛋白，彩超排除畸形4分2、肝腎能功、ＤＩＣ、ＮＳＴ、眼底檢查、ＥＣＧ2分3、吸氧、左側(cè)臥位、數(shù)胎動1分4、飲食控制，監(jiān)測血、尿糖，必要時餐前后使用胰島素4分5、妊高征的有關(guān)治療：解痙，鎮(zhèn)靜，擴容，降壓，利尿2分6、胎兒監(jiān)護，用地塞米松促胎肺成熟3分7、羊水泡沫試驗，如成熟中止妊娠，術(shù)前、后調(diào)整胰島素的用量3分8、新生兒按早產(chǎn)兒處理1分病例分析八：（5０分）謝xx，女，26歲，已婚，職員，廣州人，2003-6-19入院。主訴：停經(jīng)46天，陰道流血伴左下腹痛三天?，F(xiàn)病史：Lmp：2003-5-3，量正常，一直沒有月經(jīng)來潮，三天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道出血，少于月經(jīng)量，色暗紅，同時伴有左下腹隱痛，無發(fā)熱、畏寒，當(dāng)時前往外院就診，體查發(fā)現(xiàn)“子宮前位，左附件區(qū)增厚、壓痛，查尿妊娠試驗（-）”，盆腔超聲波檢查結(jié)果為“未發(fā)現(xiàn)明顯異常包塊”，疑“盆腔炎”，給予“環(huán)丙沙星0.25Bid、盆炎凈”口服，癥狀未見緩解，昨天下午左下腹痛加重，為脹痛，持續(xù)性存在，陣發(fā)性加劇，伴肛門墜漲感、頭暈，到我院門診就診，今天晨尿查妊娠試驗（±），為進一步診治收入病房。病程中從無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐、腹瀉或體重減輕等。目前患者精神、胃納尚可，睡眠及大、小便正常，近兩天常有里急后重的感覺。月經(jīng)婚育史：13歲初潮，4-5天/30-35天，中等量，可伴少許血塊，月經(jīng)第一、二天可伴輕度下腹痛。24歲結(jié)婚，2002年9月曾早期妊娠行人工流產(chǎn)一次。既往史、個人史及家族史無特殊。體格檢查：T：36.6℃，Bp：90/60mmHg，P：98次/分，R：20次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，淺表淋巴結(jié)未觸及，面色稍蒼白，皮膚鞏膜無黃染，頭顱五官端正無畸形，雙瞳等圓等大，對光反射存在，頸軟對稱，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，對稱，未聞干濕性啰音，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音，腹部平軟對稱，肝、脾未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，膝反射存在，巴賓氏征（-婦科檢查：外陰、陰道見血性分泌物，后穹窿稍脹；宮頸未產(chǎn)型，輕度糜爛，單純型，輕度搖舉痛；子宮前位，稍大，質(zhì)稍軟，無壓痛，活動度好；左附件區(qū)觸及約3cm×1.5cm小包塊，質(zhì)軟，邊界欠清，可活動，壓痛，右附件區(qū)未觸及包塊或壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.3×109/L，N76%,L20%,RBC302×109/L，HB9.5g/L尿妊娠試驗：可疑陽性要求：1.診斷及診斷依據(jù)（20分）2.應(yīng)注意與哪些病鑒別（10分）3.為明確診斷進一步的檢查及處理（20分）診斷：（20分）1.腹痛原因待查：左側(cè)輸卵管妊娠待排除6分2.慢性宮頸炎4分3.輕度貧血2分診斷依據(jù)：1.①歲女性，生育年齡婦女1分②停經(jīng)46天，陰道流血伴左下腹痛三天2分③婦科檢查發(fā)現(xiàn)后穹隆漲，宮頸輕度搖舉痛，左附件區(qū)觸及約3.0cm×1.5cm小包塊，質(zhì)軟，邊界欠清，可活動，壓痛2分④實驗室檢查：尿妊娠試驗可疑陽性。1分2.婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸輕度糜爛，單純型。1分3.實驗室檢查：HB9.5g/L1分鑒別診斷：（10分，每點2分）流產(chǎn)、盆腔炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂、卵巢妊娠血體破裂、卵巢黃素囊腫破裂。處理：（20分）留院觀察，密切監(jiān)察腹痛及血壓、脈搏等生命體征變化，血型檢查，備血，做好手術(shù)前的準備。（2分）進一步檢查：血、尿絨毛促性腺激素水平的動態(tài)觀察（2分），陰道B型超聲波檢查（2分）盆腔，根據(jù)超聲波檢查結(jié)果，確定是否有必要診斷性刮宮或腹腔鏡檢查（2分），以明確診斷。明確診斷后予手術(shù)治療（5分），若為流產(chǎn)型輸卵管妊娠，盡量予保守性手術(shù)（2分），若為破裂型，則根據(jù)具體情況行輸卵管部分或全部切除術(shù)（2分）。根據(jù)腹腔內(nèi)出血量多少予適當(dāng)輸注新鮮血或成分血。（3分）病例分析九：（5０分）龔某某,女,61歲,已婚，江蘇南京人,退休干部,2003年6月2日入院主訴：絕經(jīng)后10年,陰道不規(guī)則流血23天?，F(xiàn)病史：患者50歲絕經(jīng),之后10年并無不規(guī)則陰道出血,陰道無異常分泌物。23天前小便后發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生紙上少許帶暗紅血絲分泌物,伴輕度下腹部疼痛不適。之后數(shù)天陰道分泌黃色至褐色分泌物，7天前出現(xiàn)少許陰道暗紅色血。外院檢查謂“宮頸光滑，刮宮刮出豆腐渣樣物”。為進一步檢查治療轉(zhuǎn)入我院。無外陰瘙癢,無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，精神胃納好，近幾年體重一直無明顯變化。月經(jīng)史：155-7/2851，既往月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)。婚育史：27歲結(jié)婚，G4P2A2，順產(chǎn)二女。既往史：17歲起，常有“支氣管炎”，10年前檢查發(fā)現(xiàn)”多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)“，未作治療。兩年前檢查發(fā)現(xiàn)”血糖偏高“，一直以飲食控制，未服用降糖藥物。否認高血壓、心臟病、結(jié)核、腎病。個人史、家族史無特殊。體格檢查：T36.4℃R16次/分P75次/分BP153/97mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，自主體位。全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點、瘀斑，鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸軟，無抵抗。甲狀腺I度腫大，可及數(shù)個結(jié)節(jié)，無壓痛。氣管居中。胸廓無畸形，呼吸平順，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜區(qū)未聞雜音。雙側(cè)乳房對稱，未及腫塊，乳頭無分泌物。腹平軟，未及包塊，無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肝脾無腫大，Murhpy氏征（-），腎區(qū)無叩痛。脊柱四肢無畸形，下肢水腫++，膝反射存在，巴賓斯基氏征（—婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，無明顯萎縮，陰毛女性分布。尿道口無粘膜外翻，前庭大腺無腫大。陰道粘膜紅潤，通暢，可見暗紅色分泌物。宮頸已產(chǎn)型，光滑，無接觸性出血，宮頸管分泌物見血絲，無舉痛。子宮前位，如生育年齡未孕子宮大小?；顒樱瑹o壓痛。雙附件未及包塊，無壓痛。分析：1．可能的診斷及其診斷依據(jù)。2．主要診斷的鑒別診斷。3．處理原則。（一）可能的診斷及診斷依據(jù)：1.子宮內(nèi)膜癌（10分）（1.絕經(jīng)后婦女，陰道不規(guī)則出血。（2.刮宮掛出豆腐渣樣物質(zhì)（3.絕經(jīng)10年，子宮大小如生育年齡未孕子宮大小。（4.合并糖尿病、高血壓2.多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)？（4分）既往檢查發(fā)現(xiàn)”多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)“，體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺I度腫大，可及數(shù)個結(jié)節(jié)，無壓痛。3.糖尿?。浚?分）61歲的老年人，是糖尿病好發(fā)年齡；既往檢查“血糖偏高”。4.高血壓??？（3分）老年人，高血壓病好發(fā)年齡；本次檢查血壓153/97mmHg。（二）鑒別診斷：（10分）1.老年性陰道炎2.宮頸癌3.子宮內(nèi)膜息肉4.子宮粘膜下肌瘤5.功能性子宮出血6.宮腔積膿7.藥物性子宮出血（三）處理原則：（20分）1．完善各項檢查，明確診斷。高血壓病需多次血壓檢查以確定或排除，如確定為高血壓病，尚須進一步的檢查以了解其分期?？崭寡?、餐后血糖及OGTT試驗確定或排除糖尿病。甲狀腺B超或核素掃描明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。陰道出血的檢查包括：B超、診斷性刮宮、病理檢查、子宮鏡檢查等。2．一般性治療：如確診糖尿病，作降糖藥物或胰島素治療；如確診高血壓病則按其分期，程度進行相應(yīng)的治療。3．如子宮內(nèi)膜癌定性明確，分段診刮和宮腔鏡檢查有助于分期。按不同期別可分別行全子宮切除術(shù)、次廣泛子宮切除、廣泛子宮切除或加盆腔淋巴清掃。無法手術(shù)治療或手術(shù)不干凈者，可加化療。所有術(shù)后病人，最好服用高效孕激素。病例分析十：（5０分）張XX，女，62歲，已婚，廣西南寧，教師，漢族，2002.12.10入院主訴：絕經(jīng)11年，陰道不規(guī)則流血15天?，F(xiàn)病史：患者于入院前15天起在無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量少，顏色鮮紅，無凝血塊。無下腹痛及其他不適，無發(fā)熱。當(dāng)時未就診，出血一天后自凈。兩天后再次出現(xiàn)陰道流血，伴有小血塊，量時多時少，仍然無其他不適癥狀。隨至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，口服抗菌素及止血藥5天后流血停止，未予進一步檢查。入院前2天又一次出現(xiàn)陰道流血，兩較前兩次稍增多，同時感到下腹部輕微脹痛，仍無發(fā)熱，就診至我院，初步診斷為“陰道流血原因待查”收入院進一步診治。追問病史患者于11年前自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道出血。病程中一般情況好，無消瘦。食欲及睡眠良好，大小便無異常。月經(jīng)史：145~7天/28~31天51無痛經(jīng)?；橛罚?3歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，人流1次。上環(huán)18年后于10年前取出。既往史：既往體健，否認肝炎及結(jié)核病史，否認藥物及食物過敏史，否認手術(shù)及外傷史，否認血液系統(tǒng)疾病史。個人史：出生于廣西，30年前遷來廣州，小學(xué)教師。無煙酒等不良嗜好。家族史：否認遺傳性家族疾病以及惡性腫瘤發(fā)生史。體格檢查：T36.5℃婦科檢查：外陰發(fā)育正常，呈老年性改變，陰毛稀疏，無紅腫。陰道粘膜無充血，少量褐色血跡。白帶不多。宮頸光滑。宮體前位，正常大小?；顒恿己?，外形規(guī)則，無壓痛。左側(cè)附件可觸及直徑大小約為4cm之包塊，無壓痛，與周圍無粘連，右側(cè)附件未觸及。分析：1.可能的診斷及診斷依據(jù)。（20分）2.相關(guān)的鑒別診斷（15分）3.處理原則。（15分）4.可能的診斷：左側(cè)卵巢顆粒細胞瘤，子宮內(nèi)膜癌待排。（10分）診斷依據(jù)：A：絕經(jīng)11年，左側(cè)卵巢包塊，且為功能性腫瘤。（8分）B：絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。（6分）C：子宮正常大小，對于絕經(jīng)11年的女性來說應(yīng)該屬于子宮有明顯增大。（6分）5.需要與以下疾病相鑒別：A：絕經(jīng)過渡期功血（3分）B：老年性陰道炎（1分）C：原發(fā)性輸卵管癌（3分）D：子宮內(nèi)膜炎（2分）E：子宮肉瘤、宮頸管癌（2分）F：子宮內(nèi)膜息肉（2分）G：其他類型的卵巢腫瘤（2分）處理原則：A：進一步相關(guān)檢查，明確診斷：B超、腫瘤標志物檢查、胸片（2分）B：分段診刮：（5分）C：剖腹探查，有外科手術(shù)指征。（5分）D：必要時結(jié)合化療以及放療或是激素治療。（2分）E：對癥及支持治療。（1分）病例分析十一患者余某某，34歲，因“停經(jīng)37周，雙下肢浮腫2周，頭暈2小時”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期32天，末次月經(jīng)2002年9月30日，停經(jīng)32天尿HCG陽性，孕早期無感冒、發(fā)熱、腹痛、陰道流血。孕期無系統(tǒng)產(chǎn)科檢查，昨天在外院查B超提示：胎兒未見明顯畸形，雙頂徑93mm，股骨長71mm，羊水厚徑35mm，胎盤鈣化Ⅱ既往史：平素體健，否認高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史，無食物、藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。月經(jīng)史：155-730LMP.2002.9.30，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)及血塊?；橛罚航Y(jié)婚2年，第一孕，丈夫體健。個人史及家族史無特殊。體格檢查：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP150/100mmHg（基礎(chǔ)血壓100／60mmHg），Wt78Kg產(chǎn)科檢查：腹部縱橢圓型，宮高32cm，腹圍108cm，LOT，胎頭未入盆，胎心音142次/分，跨恥征陰性，無宮縮。骨盆外測量26-28-19-7.5cm。輔助檢查：尿蛋白：+眼底檢查：眼底動脈輕度痙攣，無滲出及出血。問題：1.本病例的診斷及診斷依據(jù)。(25分)2.要與何病鑒別診斷，鑒別診斷的依據(jù)如何？（10分）3.如何處理？（15分）1.診斷：1孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠37周（LOT）未臨產(chǎn)（3分）中度（3分）妊娠高血壓綜合征（2分）漏斗骨盆（2分）診斷依據(jù)：A.育齡婦女，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37周；（2分）B.停經(jīng)32天尿HCG陽性；（1分）C.35周起雙下肢浮腫，頭暈2小時；（3分）D.體查：血壓150/100mmHg（基礎(chǔ)血壓100／60mmHg），雙下肢浮腫（＋＋），宮高32cm，腹圍108cm，胎心音142次/分；（4分）E.尿蛋白（＋），眼底檢查動脈輕度痙攣；（4分）F.坐骨結(jié)節(jié)間徑：7.5cm。（1分）2.鑒別診斷：A.妊娠合并原發(fā)性高血壓（2分）（要點：無高血壓病史、基礎(chǔ)血壓100／60mmHg、孕35周起病、血壓150/100mmHg伴有頭暈、雙下肢浮腫＋＋、尿蛋白＋、眼底動脈輕度痙攣）（3分）B.妊娠合并慢性腎炎（2分）（要點：無腎炎病史、孕35周起病、尿蛋白＋、眼底動脈輕度痙攣（3分）3.處理：A.完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及血尿酸、、尿蛋白定量、B超等檢查。（1分）B.臥床休息，監(jiān)測血壓、尿量、體重及胎兒宮內(nèi)情況。（1分）C.解痙治療：首選硫酸鎂。注意事項：定時檢查膝反射，膝反射必須存在，呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25毫升，24小時不少于600毫升。準備鈣劑作為解毒劑。（5分）D.鎮(zhèn)靜：首選安定。（2分）E.若舒張壓達到110mmHg，或平均動脈壓達到140mmHg，使用降壓藥。（2分）F.若血液濃縮，給與擴容治療。（2分）G.完善檢查后，剖宮產(chǎn)終止妊娠。（2分）病例分析十二：（5０分）患者余某某，34歲，因“停經(jīng)37周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)宮高、腹圍大于正常6周”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期32天，末次月經(jīng)2002年9月30日，停經(jīng)32天尿HCG陽性，孕早期無感冒、發(fā)熱、腹痛、陰道流血。孕31周開始于本院產(chǎn)前檢查，宮高34cm、腹圍100cm，B超提示：胎兒未見明顯畸形，胎方位LScT，雙頂徑80mm，股骨長59mm，羊水厚徑80mm，胎盤鈣化0度，其余常規(guī)檢查未見明顯異常。孕婦無腹脹、胸悶、氣促等不適，無頭痛、眼花、雙下肢浮腫。定期產(chǎn)檢宮高、腹圍逐漸增大，余無異常。食欲、睡眠好，大、小便正常?，F(xiàn)入院待產(chǎn)。既往史：平素體健，否認高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史，無食物、藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。月經(jīng)史：155-730LMP.2002.9.30，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)及血塊?；橛罚航Y(jié)婚2年，第一孕，丈夫體健。個人史及家族史無特殊。體格檢查：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP110／60mmHg（基礎(chǔ)血壓110／65mmHg），Wt68Kg產(chǎn)科檢查：腹部縱橢圓型，宮高40cm，腹圍110cm，子宮張力大，胎方位觸診不清，先露未入盆，胎心音142次/分，跨恥征陰性，無宮縮。骨盆外測量26-28-19-7.5cm。輔助檢查：B超：宮內(nèi)妊娠，胎兒未見明顯畸形，胎方位LScT，雙頂徑96mm，股骨長73mm，羊水厚徑82mm，胎盤鈣化Ⅱ度，估計胎重3.5Kg。問題：1.本病例的診斷及診斷依據(jù)。（20分）2.要與何病鑒別診斷，鑒別診斷的依據(jù)如何？（15分）3.此例孕婦采取何種分娩方式為宜？（3分）產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？（12分）1.診斷：1孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠37周（LScT）未臨產(chǎn)（3分）羊水過多（4分）橫位（2分）漏斗骨盆（1分）診斷依據(jù)：A.育齡婦女，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37周；（2分）B.停經(jīng)32天尿HCG陽性；（1分）C.體查：宮高40cm，腹圍110cm，子宮張力大，胎方位觸診不清，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm，胎心音142次／分；（4分）D.B超：宮內(nèi)妊娠，胎方位LScT，羊水厚徑82mm。（3分）2.鑒別診斷：巨大胎兒(要點：體檢子宮張力大，胎位觸診不清，B超估計胎重，羊水厚徑)（5分）多胎妊娠（要點：胎心音1個，B超單胎妊娠）（5分）妊娠合并子宮肌瘤（要點：體檢子宮張力大，胎位觸診不清，B超羊水厚徑）（5分）3.分娩方式：剖宮產(chǎn)（3分）并發(fā)癥：胎膜早破，胎盤早剝，臍帶脫垂，產(chǎn)后出血。（12分）病例分析十三：（5０分）女病人陳某，31歲，停經(jīng)31周陰道流血1小時于2002年7月8日8pm急診入院?；颊吣┐卧陆?jīng)在2001年12月3日，停經(jīng)40天出現(xiàn)晨起惡心、嘔吐伴輕微頭暈等反應(yīng)，檢查尿快速妊娠試驗呈陽性。停經(jīng)7周B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠單胎，有胎心搏動。停經(jīng)4個半月出現(xiàn)胎動，在當(dāng)醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢。懷孕期間無出現(xiàn)下肢浮腫、抽搐等癥狀，偶有便秘。1小時前患者在家準備洗澡時，無明顯誘因突然出現(xiàn)陰道流血，量較多，濕整條內(nèi)褲。患者無下腹陣痛或陰道流水。患者感覺頭暈，乏力，口干，即由家人呼叫120，救護車送入院。既往史：患者懷孕前一直健康，無高血壓，無腎病史，無外傷或手術(shù)史。月經(jīng)史：初潮12歲，周期5?7/30天，無痛經(jīng)，LMP2001-12-3。婚育史：結(jié)婚3年，G3P0A3，98年和99年分別行早孕人工流產(chǎn)1次，2000年曾因藥流不全，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)。體格檢查：孕婦神志清晰，面色蒼白，呼吸23次/分，P106次/分,BP100/56mmHg（基礎(chǔ)血壓105/60mmHg）。心率106次/分，雙肺呼吸音清晰，無干濕羅音。產(chǎn)科檢查：腹部縱橢圓形，宮高31cm，腹圍90cm，腹部無壓痛，無宮縮。檢查胎兒先露為頭位，先露高浮。胎心音158次/分。陰道有出血，未行進一步檢查。輔助檢查：急診B超結(jié)果：胎兒先露為頭位，雙頂徑7.9cm，股骨長5.7cm，胎心音156次/分，羊水平段7.1cm，胎盤在子宮下段前壁，胎盤覆蓋整個宮頸內(nèi)口。胎盤與子宮之間無血腫。血常規(guī)：RBC3.5?1012/L,Hb85g/L,WBC11?109/L,中性粒細胞占71%，Plt250?109/L。問題：本例的診斷、鑒別診斷和處理。病例診斷（1）孕3產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠31周，未臨產(chǎn)…(5分)（2）前置胎盤（中央性或完全性）(10分)（3）中度失血性貧血(3分)（4）羊水過多(2分)鑒別診斷：（1）胎盤早剝(3分)（2）胎盤邊緣血竇破裂(2分)（3）宮頸息肉(2分)（4）宮頸糜爛(2分)（5）宮頸癌(1分)處理原則（1）止血，補充血容量。(5分)（2）終止妊娠，剖腹產(chǎn)：孕婦出血量多，失血性貧血，宜及時中止妊娠。(5分)（3）術(shù)前糾正貧血，預(yù)防感染。(5分)（4）有搶救新生兒的準備。(5分)病例分析十四：（5０分）女性，３2歲，因停經(jīng)34周，無痛性陰道流血２小時入院。末次月經(jīng)２０００年５月１３日。２０００年５月２７日因繼發(fā)不孕在外院行體外受精－胚胎移植術(shù)，術(shù)后１４天尿妊娠試驗陽性。停經(jīng)4個月自覺胎動，孕期產(chǎn)檢無特殊。２小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，出血量中等，不伴腹痛。月經(jīng)婚育史：143-528-30，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，30歲結(jié)婚，１９９３年人流一次。因多年不孕，外院曾診斷為“輸卵管性不孕”行體外受精－胚胎移植術(shù)（本孕）。既往史、個人史家族史無特殊。體格檢查：Ｔ３７℃產(chǎn)科檢查：宮高28cm，腹圍９０cm，ＬＯＡ位，有不規(guī)則宮縮，胎心音１３０次／分。輔助檢查：血紅蛋白９5g/l，紅細胞３.０４X１０１２／Ｌ，白細胞６.０X１０９／Ｌ，中性０.６３，淋巴０.３５，單核０.０２，血小板１９０X１０９／Ｌ，血型Ｂ型。肝腎功能正常。尿常規(guī)檢查正常。請回答下列問題：1．本病的主要診斷和次要診斷及診斷依據(jù)（30分）2．列出需與本病鑒別的疾?。▽懗霾∶纯桑?0分）3．處理原則（10分）診斷（10）1Ｇ２Ｐ０宮內(nèi)妊娠３４周ＬＯＡ單活胎（2）2產(chǎn)前出血查因：前置胎盤？（4）3輕度貧血（2）4珍貴胎兒（2）診斷依據(jù)(20)1.Ｇ２Ｐ０宮內(nèi)妊娠３４周ＬＯＡ單活胎（5）1生育婦女年齡2停經(jīng)３４周3IVF-ET術(shù)后１４天尿妊娠試驗陽性。停經(jīng)4個月自覺胎動，孕期產(chǎn)檢無特殊。2.產(chǎn)前出血查因：前置胎盤？（10）1宮內(nèi)妊娠３４周2無痛性陰道流血２小時，出血量中等，不伴腹痛3腹軟，無壓痛，無反跳痛4產(chǎn)科檢查：宮高３０cm，腹圍９０cm，ＬＯＡ位，有不規(guī)則宮縮，胎心音１３０次／分。3.輕度貧血（3）HB95g/l4.珍貴胎兒（2）1繼發(fā)不孕多年，IVF-ET術(shù)后2宮內(nèi)妊娠３４周還需要和哪些疾病鑒別？（10）1胎盤早剝2先兆早產(chǎn)3宮頸病變導(dǎo)致的出血，如宮頸息肉，宮頸炎等4前置血管破裂出血5胎盤邊緣血竇破裂處理原則（１０）1完善輔助檢查，盡快明確診斷：Ｂ超，胎心宮縮監(jiān)護，2補液、配血，糾正貧血。3安胎治療：絕對臥床休息，吸氧，禁止性生活和陰道檢查4應(yīng)用宮縮抑劑量，促胎肺成熟；5安胎療法過程中反復(fù)出血致嚴重貧血或休克及時終止妊娠。病例分析十五：（5０分）劉嘉維，女，13歲，廣州市人，中學(xué)生，2003年6月6日入院。主訴：月經(jīng)紊亂8個年，月經(jīng)過多1月余?，F(xiàn)病史：近半年來月經(jīng)周期不規(guī)則，周期1～3個月，經(jīng)期7～30天，量較前增多，經(jīng)期無明顯腹痛。前次月經(jīng)為2003年1月22日，行經(jīng)7天。末次月經(jīng)為2003年5月1日，量多伴有暗紅血塊，無腹痛，多次服中藥止血，效不佳，陰道出血仍時多時少，近幾日覺頭暈，乏力，上體育課時曾昏倒一次，于2003年6月6日收住我院。起病以來，精神欠佳，食欲可，二便正常，無發(fā)熱、無齒齦出血、無鼻衄等。既往史：無肝炎、腎炎、心臟病、血液病等病史，無特殊藥物過敏史。個人史：廣州出生長大，無不良嗜好。月經(jīng)史：11歲初潮，6-7/30，量中，無痛經(jīng)。未婚，否認性生活史。體格檢查：T36.5℃R20次/分P80次/分BP120/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，自動體位，神清合作。面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點、瘀斑，鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)無腫大。頭頸無畸形，雙瞳婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布，陰道口可見暗紅血跡，處女膜完整。肛門腹部診：子宮后位，正常大小，質(zhì)地中等，活動，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常包塊及壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.83×109/LN49.6%L37.8%RBC2.39×1012/LHb60.5g/LPT317×109/L；尿常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。血型：AX-RAY：心肺未見異常。盆腔B超：子宮后傾位，大小正常，內(nèi)膜線清，肌層回聲均勻，右卵巢大小3.5×3.9cm，內(nèi)見液暗區(qū)3.0×2.4cm，左卵巢大小2.5×2.7cm,子宮直腸窩有一液性暗區(qū)3.8×2.1cm。討論：1、診斷和鑒別診斷（25分）2、處理原則（25分）1診斷：（共10分）（1）青春期無排卵型功血（6分）（2）中度貧血（4分）2鑒別診斷：（每一小點3分，共15分）（1）全身性疾?。貉翰　⒏螕p害、甲狀腺功能異常等。（2）生殖道腫瘤：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤、卵巢腫瘤等。（3）生殖道炎癥：子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎等。（4）異常妊娠：流產(chǎn)、宮外孕等。（5）性激素藥物使用不當(dāng)。3處理：3.1一般處理（5分）加強營養(yǎng)，充分休息，補充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)。：輸A型血或濃縮紅細胞。給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用凝血藥物以減少出血量，如安絡(luò)血、止血敏、氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等。前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸200mg，每日3次。3.2止血（10分，以下答案任選一個均正確）A．雌激素：大劑量雌激素促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。結(jié)合雌激素（倍美力）1．25—2．5mg，每6小時一次，血止后每3日遞減1／3量直至維持量1．25mg／d；也可用己烯雌酚1—2mg，每6—8小時一次，血止后每3日遞減1／3量，維持量每日1mg。血止后2周開始加用孕激素，用甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg/日口服，共10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。B．三合激素2支肌注，每12小時一次，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。C．結(jié)合雌激素（倍美力）25mg，緩慢靜脈推注，觀察6小時出血量無明顯減少，可重復(fù)使用1次。血止后改用結(jié)合雌激素（倍美力）口服1．25—2．5mg/日，以后按每3天減1/3量遞減至每日0.625mg，共20日，最后10天加用甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg/日，口服，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。3.3調(diào)整月經(jīng)周期（10分）雌、孕激素序貫療法：即人工周期，用己烯雌酚lmg(諾坤復(fù)lmg或妊馬雌酮0．625mg)，于雌孕激素撤退性出血第5日起，每晚1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液lOmg肌注(或甲羥孕酮8-lOmg口服)，兩藥同時用完，停藥后3-7日出血)。于出血第5日重復(fù)用藥，一般連續(xù)使用3個周期。用藥2-3個周期后，患者常能自發(fā)排卵。病例分析十六：（5０分）李××，女，35歲，已婚，廣州市人，漢族，工人。2003年5月11日入院主訴：月經(jīng)增多伴下腹脹痛4個月?，F(xiàn)病史：患者一向月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量中等。近4個月來月經(jīng)逐漸增多，經(jīng)期由3～5天延長至10余天，伴有血塊，量約為正常時的2倍，每次經(jīng)期使用衛(wèi)生巾從1包增至2包多，周期無明顯變化，不規(guī)則下腹脹痛，但與月經(jīng)無明顯關(guān)系，偶感心悸、氣促、頭暈、乏力。曾在外院“調(diào)經(jīng)治療”用藥不詳，效果不佳，為進一步治療入院。起病以來，偶有尿頻，無急、尿痛，精神一般，胃納尚佳，大便正常，體重?zé)o明顯改變。月經(jīng)史：17歲，4～5天/30～31天，2年余前放置節(jié)育器后月經(jīng)多，取出好轉(zhuǎn)，無痛經(jīng)，LMP2003年4月20日。婚育史：23歲結(jié)婚，丈夫現(xiàn)年40歲，身體健康，孕3產(chǎn)1人流2，足月順產(chǎn)一胎，現(xiàn)孩子10歲，健康，2次人工流產(chǎn)均在月產(chǎn)后，末次妊娠時間1994年，人流后上環(huán)，但因月經(jīng)過多3個月后取出，之后由配偶用避孕套，無使用女用避孕藥。既往史：平素體健，否認高血壓、心臟病、肺結(jié)核、肝炎及腎病史。個人史：原籍生長，居住及工作環(huán)境良好，無重金屬接觸史，無毒物、放射性接觸史，無手術(shù)外傷史，否認有傳染病接觸史，不嗜煙酒，無明確藥物或食物過敏史。家族史：母親及姐妹中無子宮肌瘤、子宮肉瘤等患者，家族無遺傳病患者。體檢：T36.5℃R20次/分P84次/分BP110/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，面色稍蒼白，全身皮膚粘膜無出血點，鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)無腫，頭顱五官無畸形，瞼結(jié)膜稍蒼白，雙側(cè)瞳孔等園等大，對光反射存在。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙乳對稱等大，乳頭無下限，未及包塊或結(jié)節(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心界無擴大，HB84次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下腹部在恥骨聯(lián)合上方約3cm婦檢：外陰發(fā)育正常，陰毛女式分布，已婚已產(chǎn)型，尿道口無紅腫，外陰未觸及腫物；陰道暢，可容二指，有淡黃色水樣分泌物，量不多，粘膜未見異常；宮頸稍肥大，質(zhì)地正常，見多個納氏囊泡；子宮前位，如孕4月大小，表面有結(jié)節(jié)感，質(zhì)硬，無壓痛，邊界清，活動尚可；雙附件未及明顯包塊，無增厚、無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.2×109/LN90%，L10%RBC2.95×1012/LHb84g/L白帶常規(guī)：念珠菌（－），滴蟲（＋）分析：1.診斷及依據(jù)。2.第一診斷的鑒別診斷及依據(jù)。3.治療原則。1、診斷與依據(jù)：（20分）1.子宮肌瘤：35歲，女性，月經(jīng)增多伴下腹脹痛4個月，體檢發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕4月大小，表面有結(jié)節(jié)感，質(zhì)硬，無壓痛，邊界清，活動良好；（10分）2.失血性貧血：原發(fā)病子宮肌瘤，頭暈、乏力、心悸等，Hb84g/L；（5分）3.慢性宮頸炎：體查見宮頸稍肥大，有多個納氏囊泡；（3分）4..陰道滴蟲帶蟲者：白帶常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有滴蟲，但病人無癥狀表現(xiàn)；（2分）2、鑒別診斷：（10分）1.妊娠子宮；（2分）2.子宮腺肌瘤；（2分）3.卵巢腫瘤；（2分）4.子宮畸形；（2分）5.盆腔炎性塊物；（2分）（無依據(jù)者扣分）3、治療原則：（20分）1.治療滴蟲：帶蟲者應(yīng)積極治療，包括全身治療，局部治療以及注意事項等。（5分）2.做好術(shù)前準備（包括三大常規(guī)，肝腎功能，B超檢查，心電圖，胸片等）；糾正貧血狀態(tài)（補鐵劑等）；（5分）3.根據(jù)年齡，生育要求，病人心理，肌瘤大小全面考慮，本例癥狀明顯，子宮增大已達如孕4月大小可考慮肌瘤摘除或全宮切除術(shù)，保留正常卵巢；（7分）4.若行肌瘤剔出術(shù)，術(shù)后治療宮頸糜爛。（3分）病例分析十七（50分）張××，女，29歲，已婚，廣東從化人，漢族，工人，2003.1.8入院主訴：停經(jīng)33周，腹部脹大過快3周。現(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2002-5-19,預(yù)產(chǎn)期2003-2-26。停經(jīng)40余天曾出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院驗?zāi)蛉焉镌囼炾栃?，診斷為“早孕”，當(dāng)時測血壓為100/70mmHg，血、尿常規(guī)未見異常，早孕反應(yīng)持續(xù)1個余月后消失。停經(jīng)約5個月開始感覺胎動至今。孕6個月起定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢，近3周來自覺腹部脹大過快，產(chǎn)檢測量“腹圍、宮高增長超過正常規(guī)律，查血糖升高”，建議到上級醫(yī)院進一步診治，今來我院就診，收入病房。近2月來食欲明顯增加，體重增長較快(產(chǎn)檢記錄顯示平均每周增加0.8Kg)，尿量較多，大便正常，睡眠良好，無頭痛、頭暈、眼花等癥狀，無陰道流血流液。月經(jīng)史：13歲初潮，周期5~7/32~35，LMP2002-5-19。經(jīng)量中等，輕度痛經(jīng)?；橛罚?4歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)1，98年孕2+月自然流產(chǎn)1次，2000年3月孕34周羊水過多，胎膜早破、臍帶脫垂，胎兒死亡。此次為第3孕。既往史：平素健康，無特殊病史。個人史：原籍出生長大，家庭經(jīng)濟條件較差。無吸毒史，無煙酒等特殊嗜好。無食物、藥物過敏史。家族史：母親有“糖尿病”史10年，父親有“高血壓”病5年。1姐1弟均體健。體格檢查：T36.9℃,R20次/分,P88次/分,Bp140/90mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體檢合作。身高1.59米,體重78Kg。全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、出血點，鎖骨下、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，下肢水腫++。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙乳房發(fā)育正常，呼吸平順，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音正常，未聞及干、濕性羅音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆如足月孕狀，腹壁皮膚張力較大，無壓痛。肝、脾肋下未觸及，腹水征（—）。腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，下肢水腫++，膝反射存在，巴賓斯基氏征（—產(chǎn)科檢查：腹圍114cm,宮高35cm，胎位LSA，于宮底部可觸及有明顯浮球感的胎頭，胎心148次/分。未做肛查。骨盆外測量IS25cm,IC28cm,EC19cm,TO9cm.輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L,N78%,L22%,RBC3.6×1012/L,Hb115g/L,PLT196×109/L尿常規(guī)：Glu+++,pro微量空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖11.6mmol/LB超示胎位LSA，雙頂經(jīng)8.3cm(相當(dāng)于34+2周),胎心150次/分,胎盤成熟度00,羊水深度9.0cm分析：診斷、診斷依據(jù)及處理原則病例分析：（50分）參考答案：診斷及診斷依據(jù)（30分）：13孕2胎宮內(nèi)妊娠33周單活胎LSA（5分）停經(jīng)33周，停經(jīng)40+天有早孕反應(yīng)，4+月感胎動至今，腹部檢查觸及胎體，聽到胎心。2妊娠期糖尿?。?0分）既往無糖尿病史，但有糖尿病家族史及不良孕產(chǎn)史，故存在患妊娠期糖尿病的高危因素。近2月來食欲明顯增加，體重增長過快，尿量增多。近3周腹圍宮高增長過快，可能與血糖升高致胎兒生長過速及羊水過多有關(guān)。尿糖+++，空腹血糖及餐后2小時血糖明顯增高。3妊娠高血壓綜合征（輕度）（6分）既往無高血壓病史，孕早期血壓正?！，F(xiàn)血壓140/90mmHg，較孕早期血壓升高30/15mmHg以上。尿蛋白微量，下肢水腫++。妊娠期糖尿病容易并發(fā)妊高征。4羊水過多（5分）近3周腹部增大過快，宮高、腹圍測定大于停經(jīng)周數(shù)。腹部觸診腹壁皮膚張力較大，胎頭有明顯浮球感。B超檢查羊水深度9cm，（大于7cm）5臀位（4分）腹部觸診于宮底觸及胎頭，B超證實胎位為LSA處理（20分）：1.情監(jiān)測（3分）：查3餐前及睡前血糖、尿糖，了解糖尿病程度。查血液入院生化A、電解質(zhì)、血粘2項。了解肝、腎功能及血液粘稠度，測血壓每天2次，復(fù)查血、尿常規(guī)，24小時尿蛋白，查眼底,計24小時尿量。2.飲食控制（2分）：請營養(yǎng)師會診，制定糖尿病飲食。3.胰島素應(yīng)用（4分）：根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。4.藥物治療（2分）：給予適量鎮(zhèn)靜藥、維生素、鐵及鈣劑，血壓繼續(xù)升高者給予降壓藥。5.加強胎兒監(jiān)護（3分）：每天自數(shù)胎動、聽胎心；每2~3天行胎監(jiān)檢查；每周行B超、血E3檢查，了解胎兒宮內(nèi)情況。6.促胎肺成熟（2分）：給予地塞米松肌注或靜脈點滴2~3天。B超指引下羊膜腔穿刺抽羊水做泡沫試驗、L/S比值測定，監(jiān)測胎兒成熟度。7.分娩時機及方式選擇（2分）：病情控制理想者可等到37周后分娩；若病情控制不理想，或出現(xiàn)胎兒窘迫，或監(jiān)測胎肺已成熟，則終止妊娠。終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為佳。8.產(chǎn)后注意點（2分）：胰島素用量需減量，根據(jù)血糖情況調(diào)整；加強新生兒護理，早喂糖水，防止新生兒低血糖及肺透明膜病。病例分析十八：（5０分）45歲已婚婦女，因月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長1年余于2003年3月25日入院。患者1年多前始無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，從原來的28-30天縮短至20-25天，月經(jīng)量逐漸增多，每次經(jīng)期用衛(wèi)生巾10余片增至20-30片，經(jīng)期從原來的3-5天延長至7-10天，并有血塊，無明顯痛經(jīng)，偶感心悸、氣短、頭暈、乏力。近3月來白帶稍多，無外陰瘙癢，經(jīng)常尿頻，曾在外院服中藥治療，效果不佳，來我院就診收入院，發(fā)病以來，胃納尚好，大便正常，體重?zé)o改變。月經(jīng)史：163-528-30量中、無痛經(jīng)，LMP2003年3月10日?；橛罚?4歲結(jié)婚，丈夫體健，現(xiàn)年46歲，孕2產(chǎn)1流1，兒子20歲體健。過去史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：T36.80C，R20次/分，P80次/分，BP120/80mmHg，面色較蒼白，皮膚粘膜無黃染及出血點，心肺正常，腹軟，肝脾肋下未捫及，下腹部在恥聯(lián)上方約3cm處可觸及實性包塊，無壓痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，膝反射存在。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜無充血，分泌物較多，宮頸肥大，中度糜爛，宮體前傾，如孕15周大小，表面結(jié)節(jié)感，質(zhì)硬，無壓痛，活動，雙附件未捫及包塊，無增厚、無壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞7.6×109/L，紅細胞2.95×1012/L，Hb84g/L。尿常規(guī)（－）白帶常規(guī)（－）請回答以下問題：1．請分別列出本病的主要診斷和次要診斷及診斷依據(jù)（30分）2．列出需與本病鑒別的疾病（寫出病名即可）（10分）3.治療原則（10分）診斷：（10）①子宮肌瘤（5）；②慢性宮頸炎（3）；