臨床無創(chuàng)性正壓通氣適應癥、禁忌癥、注意事項、操作流程、操作規(guī)范、并發(fā)癥及呼吸機保養(yǎng)維護

臨床無創(chuàng)性正壓通氣適應癥、禁忌癥、注意事項、操作流程、操作規(guī)范、并發(fā)癥及呼吸機保養(yǎng)維護無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。一、適應癥（一）通氣功能異常

1．呼吸肌功能障礙（1）呼吸肌疲勞。（2）胸壁完整性或順應性異常。（3）神經(jīng)肌肉病變。

2．呼吸驅(qū)動力減弱。3．氣道阻力增加。

（二）氧合障礙1．難治性低氧血癥。2．需要呼氣末正壓(PEEP)。3．呼吸做功明顯增加。

（三）以下情況機械通氣可能有益1．確保鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯時的通氣安全。

2．降低全身或心肌的氧耗。

3．降低顱內(nèi)壓而采用姑息性過度通氣。

4．促進肺泡復張并避免肺不張。（四）必須具備基本條件1．意識狀態(tài)清晰。2．咳痰能力可。3．自主呼吸能力存。4．血流動力學狀況穩(wěn)定。5．有一定的文化程度，能配合。二、禁忌癥禁忌證可以分為絕對禁忌證和相對禁忌證。（一）絕對禁忌證1．心跳或呼吸停止。2．自主呼吸微弱、昏迷。3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差。4．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形。5．上呼吸道梗阻。6．人機配合不良達2～3個小時。（二）相對禁忌證1．未引流的氣胸.。2．合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）。3．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術。4．明顯不合作或極度緊張。5．氣道分泌物或排痰障礙。三、注意事項（一）必須取得患者合作。（二）上機后監(jiān)測主要的生命體征及呼吸生理指標變化，兩小時指標無改善改為有創(chuàng)機械通氣。（三）觀察鼻罩或鼻面罩使用情況，以防面部壓瘡。（四）及時清除管道內(nèi)冷凝水。（五）及時補充濕化罐內(nèi)醫(yī)用蒸餾水。（六）注意有無并發(fā)癥發(fā)生。四、操作流程開機

→初步設定通氣參數(shù)→連接鼻罩或鼻面罩→通氣→觀察療效→1小時后做動脈血氣分析檢查→再次調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。五、操作規(guī)范（一）操作前準備1．環(huán)境準備地點可選ICU、HDU。保持室內(nèi)安靜、溫暖（不低于18℃）。2．用品準備用品需準備多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩），無創(chuàng)呼吸機，多功能監(jiān)護儀，搶救藥品，搶救設備（氣管插管等）。3．患者準備⑴患者教育：①講述無創(chuàng)呼吸機治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；②連接和拆除的方法；③講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；③NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；④指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調(diào)；⑤鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；⑥囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務人員等。⑵體位：常用半臥位（30～45度）。⑶選擇和試佩戴合適的連接器：連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP4～5cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。4．儀器準備檢查呼吸機工作狀態(tài)，確保正常工作。檢查濾網(wǎng)，一般每24到48小時應該檢查一次濾網(wǎng)，定期更換。（二）操作步驟1．檢查并確認濕化器內(nèi)水量足夠。2．呼吸機連接電源，按下開關開機，確認機器運行正常。3．初步設定參數(shù)通過控制面板旋鈕設置通氣模式、吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、通氣頻率等參數(shù)。逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）。初步設定IPAP10cmH2O，EPAP0cmH2O，或CPAP4～5cmH2O或低壓力水平吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始。4．將鼻罩或鼻面罩與供氧管連接，并以頭帶固定于患者面部。調(diào)節(jié)頭帶松緊以消除鼻罩或鼻面罩漏氣。5．開始通氣。6．再次設定參數(shù)嚴密觀察呼吸改善情況，每間隔2～20min，增加吸氣壓：2cmH2O，逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。7．密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數(shù)監(jiān)測和生理學指標的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1～2h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。8．療效判斷起始治療評估判斷標準如下：⑴臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；⑵血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。六、NIPPV的并發(fā)癥(一)面罩長時間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔粘膜充血、潰瘍。(二)氣體誤咽致胃膨脹。(三)眼部刺激。(四)與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時間相對較長。(五)面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。(六)缺乏氣道經(jīng)路和保護，不易行氣道深部分泌物的排除。七、呼吸機保養(yǎng)維護（一）呼吸機的主機外殼用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可，隔日1次。必要時用消毒濕巾擦拭。（二）空氣過濾網(wǎng)清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再烘干；然后放回原位。每24小時清潔1次?；虬磸S家使用說明清潔。（三）定期更換空氣濾片和空氣過濾網(wǎng)（四）定期更換和補充濕化器內(nèi)的蒸餾水。（五）凡是聯(lián)接于患者與呼吸機之間的各種連接管路及一次性物品一次性使用，盡量拆除到最小部件，首選高壓蒸汽滅菌，次選低溫等離子，再結合部