手足口病診療常規(guī)課件

手足口病診療常規(guī).手足口病診療常規(guī)手足口病診療常規(guī)

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病診療常規(guī)

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。

(一)普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。一、臨床表現(xiàn)手足口病診療常規(guī)(二)重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。一、臨床表現(xiàn)手足口病診療常規(guī)

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。一、臨床表現(xiàn)手足口病診療常規(guī)

(一)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

(二)血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。二、實(shí)驗(yàn)室檢查手足口病診療常規(guī)(三)血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

(四)腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查手足口病診療常規(guī)(五)病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。

(六)血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查手足口病診療常規(guī)

(一)胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

(二)磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

(三)腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

(四)心電圖無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。三、物理學(xué)檢查手足口病診療常規(guī)

(一)臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)手足口病診療常規(guī)

(二)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)手足口病診療常規(guī)(三)臨床分類

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2.重癥病例：

(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)手足口病診療常規(guī)

(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。（面色蒼白、出冷汗；四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)>3秒；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。交感神經(jīng)興奮的臨床表現(xiàn)）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)手足口病診療常規(guī)

(一)其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。

五、鑒別診斷手足口病診療常規(guī)

(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

五、鑒別診斷手足口病診療常規(guī)(三)脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓,病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。五、鑒別診斷手足口病診療常規(guī)

(四)肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。

五、鑒別診斷手足口病診療常規(guī)

(五)暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。五、鑒別診斷手足口病診療常規(guī)

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

(五)高血壓。

(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

(七)高血糖。六、重癥病例早期識(shí)別手足口病診療常規(guī)

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。

(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。七、處置流程手足口病診療常規(guī)

(一)普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。

八、治療手足口病診療常規(guī)

(二)重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。

八、治療手足口病診療常規(guī)

(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。八、治療手足口病診療常規(guī)

(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

2.呼吸、循環(huán)衰竭治療

(1)保持呼吸道通暢，吸氧。

(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。八、治療手足口病診療常規(guī)

(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O（一般肺部病變輕者可設(shè)15-20cmH2O,中度病變20-25cmH2O,重度病變25-30cmH2O），PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。八、治療手足口病診療常規(guī)

根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP（肺水腫患兒給與較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)4-15cmH2O,白痰可設(shè)6-8cmH2O,粉紅色痰可設(shè)8-10cmH2O,氣管有血往上涌PEEP可設(shè)>10cmH2O），不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。八、治療手足口病診療常規(guī)

危重病例早期積極降顱壓、激素、靜脈免疫球蛋白等治療可能阻止肺水腫的發(fā)生，甚至逆轉(zhuǎn)肺水腫。但對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，早期呼吸支持可明顯縮短上呼吸機(jī)時(shí)間，有利于早期撤機(jī)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥及改善預(yù)后。八、治療手足口病診療常規(guī)

(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。（血壓增高時(shí)可酌情給與硝酸甘油，0.5μg/kg.min,根據(jù)血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min,血壓降低時(shí)可選用多巴胺5-15μg/kg.min、多巴酚丁胺2-20μg/kg.min、腎上腺素0.05-0.4μg/kg.min）。

八、治療手足口病診療常規(guī)

(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管（禁止壓迫膀胱排尿）。

(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（米力農(nóng)：心率逐漸增快、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)>3秒，則可用米力農(nóng)，一般采用小劑量0.25-0.35ug/kg.min,持續(xù)靜脈滴注。不要用洋地黃制劑，因?yàn)檠蟮攸S增加肺動(dòng)脈高壓，米力農(nóng)降低肺動(dòng)脈高壓）。

八、治療手足口病診療常規(guī)

(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦)。

(8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。

(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（H2受體拮抗劑：西咪替丁10-20mg/kg.d、質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑：0.6-0.8mg/kg.d）。

(10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。八、治療手足口病診療常規(guī)

3.恢復(fù)期治療

(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

(2)功能康復(fù)治療

(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。

(三)中醫(yī)治療八、治療手足口病診療常規(guī)

識(shí)別手足口病皮疹，識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)，識(shí)別神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)（心率快、血壓高、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于3秒、呼吸急促），從大量普通病例中識(shí)別出重癥；關(guān)口前移，對(duì)重癥病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥發(fā)展成危重癥。機(jī)械通氣的指征適當(dāng)放寬。救治的關(guān)鍵手足口病診療常規(guī)

吸氧、心電監(jiān)護(hù)，適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥物，控制顱內(nèi)高壓，靜脈免疫球蛋白，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)危重癥征象。重癥治療原則手足口病診療常規(guī)

高熱，面部潮紅、多汗，肢體抖動(dòng)、易驚、昏迷，血壓進(jìn)行性升高，心率改變（快或慢），呼吸節(jié)律的改變，四肢末梢皮溫低，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚花斑、紫紺。出現(xiàn)肺水腫才上機(jī)，則12小時(shí)死亡率>90%。機(jī)械通氣關(guān)口前移是目前降低手足口病死亡率的唯一可行措施。早期機(jī)械通氣的相關(guān)指征手足口病診療常規(guī)

機(jī)械通氣本身即可降低交感神經(jīng)的興奮性（患兒上呼吸機(jī)后全身花紋無(wú)其他處理既迅速消失，肢端變暖）。對(duì)清醒、煩躁的患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑倫0.1-0.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后按0.05-0.2mg/kg.h維持靜脈滴注。早期機(jī)械通氣的相關(guān)指征手足口病診療常規(guī)

停用鎮(zhèn)靜劑后神志轉(zhuǎn)清，無(wú)抽搐及肌陣攣，循環(huán)穩(wěn)定，四肢溫暖，無(wú)皮膚花紋，血?dú)夥治鼋Y(jié)果理想，胸片好轉(zhuǎn)，滲出明顯減輕或消失。血糖、血乳酸正常。撤機(jī)指征手足口病診療常規(guī)病例1

男，14月發(fā)熱手足皮疹2天，肢體抖動(dòng)，嘔吐1天入院查體