醫(yī)院骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告匯編3篇

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科手術(shù)治療尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折病例分析專題報(bào)告臨床資料患者1，男，48歲，因“騎自行車(chē)時(shí)右上肢伸直位跌倒受傷后右肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)不利”于2017年12月9日于**市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：右肘部腫脹，右肘后側(cè)壓痛(+)，局部可觸及異?；顒?dòng)，右手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血液循環(huán)尚好。行右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT檢查后明確診斷為右尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標(biāo)均正常；影像學(xué)檢查：右肘關(guān)節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖1A)。行物理治療消腫后，于2017年12月18日行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后用止血帶。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，切開(kāi)皮膚筋膜后，找到并游離保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與尺神經(jīng)，向肘關(guān)節(jié)后側(cè)游離皮瓣，顯露尺骨鷹嘴骨折，以克氏針和張力帶固定。向肘關(guān)節(jié)前側(cè)游離皮瓣，在尺側(cè)腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊。清理骨折斷端凝血塊及軟組織。明確冠狀突骨折為O＇DriscollⅡc型骨折，以螺釘固定高聳結(jié)節(jié)骨塊后，以冠狀突接骨板固定冠狀突內(nèi)前緣及尖部，修補(bǔ)前側(cè)關(guān)節(jié)囊。行伸直0°位懸臂試驗(yàn)，透視見(jiàn)肘關(guān)節(jié)間隙正常、骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定。以可調(diào)式肘關(guān)節(jié)支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位。置引流管1根，縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后2d引流量＜50ml，拔除引流管后即刻開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。2周內(nèi)在無(wú)痛狀態(tài)下行被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉，5～6周開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)抗阻屈伸活動(dòng)鍛煉。術(shù)后第2天開(kāi)始予以口服吲哚美辛25mg/次，3次/d，預(yù)防肘關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔陌l(fā)生。術(shù)后1年復(fù)查X線見(jiàn)：右尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術(shù)后，骨折線模糊，內(nèi)固定穩(wěn)定，右肘關(guān)節(jié)組列正常(圖1B)。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為90分(圖1C)?；颊?，男，30歲，因“騎自行車(chē)時(shí)上肢伸直位跌倒后左肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)不利”于2019年3月11日于**市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：左肘部腫脹，左肘后側(cè)壓痛(+)，局部可觸及異?；顒?dòng)，左手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血液循環(huán)良好。行左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT檢查后明確診斷為左尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標(biāo)均正常；影像學(xué)檢查：左肘關(guān)節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖2A)。行物理治療消腫后，于2019年3月18日行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法同患者1。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，先復(fù)位并固定尺骨鷹嘴，再向前游離皮瓣，在尺側(cè)腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊，明確冠狀突骨折為O＇DriscollⅡb型，以3．0空心釘由后向前固定冠狀突前側(cè)骨塊，修復(fù)前側(cè)關(guān)節(jié)囊。術(shù)后處理同患者1。功能評(píng)價(jià)方法同患者1。術(shù)后6周復(fù)查X線見(jiàn)左尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術(shù)后，內(nèi)固定穩(wěn)定，左肘關(guān)節(jié)組列正常(圖2B)。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為屈曲80°，伸直160°(圖2C)。討論依據(jù)肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線尺骨冠狀突骨折塊占冠狀突高度的比例，將尺骨冠狀突骨折分為3型。依據(jù)解剖部位將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型骨折為冠狀突尖骨折，Ⅱ型骨折為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，Ⅲ型骨折為冠狀突基底部骨折。同時(shí)將每型骨折依據(jù)骨折的嚴(yán)重程度分為不同亞型，其中Ⅱ型骨折分為3個(gè)亞型：Ⅱa型骨折線自冠狀突尖部?jī)?nèi)側(cè)緣斜行向下延伸至高聳結(jié)節(jié)前半部分皮質(zhì)，此處為內(nèi)側(cè)面骨折與內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)前束的前半部分，因此MCL整體保持完整，外翻應(yīng)力下肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙不增寬；Ⅱb型骨折為Ⅱa型骨折+冠狀突尖部骨折；Ⅱc型骨折為Ⅱa型骨折+高聳結(jié)節(jié)骨折，伴隨或不伴隨冠狀突尖部骨折。查曄軍等發(fā)現(xiàn)，O＇DriscollⅡ型尺骨冠狀突骨折多為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后造成內(nèi)側(cè)損傷，其損傷機(jī)制主要是軸向負(fù)荷下肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻與后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使外側(cè)副韌帶(LCL)復(fù)合體在外上髁止點(diǎn)撕脫回縮，同時(shí)內(nèi)側(cè)滑車(chē)撞擊冠狀突前內(nèi)側(cè)面，引起冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折與MCL撕裂。因此，在治療肘關(guān)節(jié)骨折患者時(shí)需行CT檢查，除明確肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷以外，行體格檢查時(shí)還需進(jìn)一步明確肘關(guān)節(jié)MCL和LCL止點(diǎn)處是否存在壓痛，麻醉下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋和軸向應(yīng)力試驗(yàn)以明確肘關(guān)節(jié)LCL損傷情況。本研究組2例患者冠狀突前內(nèi)側(cè)面均發(fā)生骨折，尺骨鷹嘴骨折線均由外上斜向內(nèi)下，提示2例患者肘關(guān)節(jié)均受到內(nèi)翻性損傷。尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路包括前側(cè)入路(經(jīng)肱血管與正中神經(jīng)之間入路)、內(nèi)側(cè)入路(Hotchkiss入路)、劈開(kāi)尺側(cè)腕屈肌兩頭入路、將屈曲旋前肌群在內(nèi)上髁止點(diǎn)完全剝離的Taylor-Scham入路、肘關(guān)節(jié)后側(cè)及肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路等。手術(shù)入路的選擇取決于尺骨冠狀突骨折塊的大小、形態(tài)、所在位置、內(nèi)固定方式的選擇以及術(shù)者的操作習(xí)慣等。一般來(lái)說(shuō)，前方入路可以直接暴露尺骨冠狀突尖部骨折塊，利于冠狀突尖部骨折的復(fù)位和固定等操作，近年來(lái)有較多相關(guān)報(bào)道。但對(duì)于合并高聳結(jié)節(jié)的冠狀突骨折，經(jīng)前方入路的顯露和內(nèi)固定操作仍顯不足，同時(shí)經(jīng)前方入路手術(shù)術(shù)中牽拉對(duì)于神經(jīng)和血管存在干擾，對(duì)肱肌和關(guān)節(jié)囊的操作增加肘關(guān)節(jié)前方發(fā)生粘連的可能性，后期行松解手術(shù)時(shí)因涉及神經(jīng)和血管風(fēng)險(xiǎn)較大且效果較差，因此對(duì)肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路應(yīng)慎重選擇。內(nèi)側(cè)入路則是相關(guān)報(bào)道較多且臨床常用的肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路，根據(jù)所經(jīng)肌間隙的不同分為劈開(kāi)尺側(cè)腕屈肌兩頭入路(進(jìn)入深層間隙為尺側(cè)腕屈肌兩頭之間)、Hotchkiss入路(經(jīng)尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間)和Taylor-Scham入路(將屈曲旋前肌群在內(nèi)上髁止點(diǎn)完全剝離)。內(nèi)側(cè)入路對(duì)冠狀突顯露充分，便于內(nèi)固定操作，是臨床較經(jīng)典的手術(shù)入路。但是，內(nèi)側(cè)入路對(duì)于冠狀突尖端前內(nèi)骨折塊的固定操作稍顯不便，而且術(shù)中對(duì)軟組織剝離較多。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路一般用于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者，此時(shí)冠狀突骨折多位于冠狀突尖端，只需行克氏針+套索縫合固定，橈骨頭骨折后由肘關(guān)節(jié)前方可顯露冠狀突尖部，并進(jìn)行冠狀突骨折的套索縫合與克氏針固定。本研究組2例患者均合并尺骨鷹嘴骨折，選擇單一的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，切開(kāi)皮膚后，通過(guò)2個(gè)間隙進(jìn)行操作。向后側(cè)在皮下分離顯露尺骨鷹嘴，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；在尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間分離，可暴露冠狀突高聳結(jié)節(jié)、前內(nèi)側(cè)及尖端，進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定操作。2例患者骨折均涉及冠狀突尖端及前內(nèi)側(cè)面，因此經(jīng)內(nèi)側(cè)切口通過(guò)尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)行復(fù)位和固定操作均順利完成。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口較為隱蔽，術(shù)中通過(guò)上肢外旋和屈肘，通過(guò)1個(gè)皮膚切口和2個(gè)間隙可充分暴露尺骨鷹嘴與尺骨冠狀突，是尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折患者手術(shù)治療的良好選擇?；颊?術(shù)前肘關(guān)節(jié)存在半脫位，術(shù)中僅進(jìn)行了骨性結(jié)構(gòu)重建(行尺骨鷹嘴與冠狀突骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù))，屈肘位透視見(jiàn)肘關(guān)節(jié)組列正常，未行LCL探查+修補(bǔ)。但術(shù)后1年可見(jiàn)LCL止點(diǎn)處骨化，表明該患者存在LCL損傷，術(shù)中應(yīng)進(jìn)一步行探查+修補(bǔ)。經(jīng)過(guò)術(shù)后屈肘位石膏托固定4周，該患者術(shù)后1年未見(jiàn)明顯肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)，說(shuō)明骨性結(jié)構(gòu)重建可基本保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；颊?術(shù)前肘關(guān)節(jié)未見(jiàn)半脫位，術(shù)中行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)見(jiàn)兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本對(duì)稱，因此未行LCL探查+修補(bǔ)。該患者術(shù)后6周功能恢復(fù)良好。對(duì)尺骨冠狀突合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療，重建骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是最為重要的。同時(shí)需行麻醉下肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和軸向應(yīng)力試驗(yàn)，以明確是否合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)則需探查并修補(bǔ)LCL，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以利于患者早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。骨外科陳舊性髕骨骨折罕見(jiàn)病例分析專題報(bào)告髕骨骨折是常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷疾病，常伴發(fā)髕骨周?chē)g帶及支持帶的損傷，后期可繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和伸膝裝置效能降低。有研究認(rèn)為髕骨能通過(guò)桿杠作用使股四頭肌的力量增強(qiáng)30％，對(duì)于髕骨骨折一般要求盡量保留并恢復(fù)髕骨完整性，本例患者診斷為陳舊性髕骨骨折，受傷后未行手術(shù)治療，10年隨訪，患者仍有較好的伸膝肌力，行走正常。對(duì)于髕骨骨折臨床治療中采取保守治療的可行性分析，需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，本病例較為罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。病例資料患者，男，47歲，10年前因跌倒致左膝疼痛、活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查X線提示左髕骨骨折?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)，醫(yī)師予以石膏外固定及藥物外敷等保守治療，患者自述石膏固定約2個(gè)月，后予活血化瘀中藥外敷，并扶拐下地開(kāi)始功能鍛煉，具體治療不詳?，F(xiàn)患者因左膝部畸形至我院門(mén)診就診，未訴疼痛等不適，查體：左膝部畸形，膝前空虛，未觸及完整髕骨，髕骨上下兩極分離狀（見(jiàn)圖1A，1B）。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，活動(dòng)度－3°～145°，（見(jiàn)圖1C，1Ｄ），內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（－），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（－），前后抽屜試驗(yàn)（－），左膝伸膝肌力4＋級(jí)、腘繩肌肌力5級(jí)。隨訪時(shí)患者患側(cè)、健側(cè)髕骨上緣近端10CM處股四頭肌周徑分別為40CM和38CM（見(jiàn)圖1Ｅ，1Ｆ），20CM處股四頭肌周徑分別為54CM和51CM．患者行等速肌力測(cè)定見(jiàn)表1．X線檢查（見(jiàn)圖2）提示：左髕骨骨質(zhì)斷裂，折端分離，斷端光整致密，符合左髕骨陳舊性骨折。診斷為左髕骨陳舊性骨折，暫未予任何治療。討論髕骨骨折是伴有多種亞型的嚴(yán)重?fù)p傷，約占全身骨折的2．37％．好發(fā)年齡在20～50歲，男性發(fā)病率是女性的2倍。骨折形態(tài)上可見(jiàn)橫斷型、粉碎型、邊緣型等，以橫斷骨折最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。影像學(xué)檢查提示髕骨關(guān)節(jié)面的“臺(tái)階”表現(xiàn)或骨折塊的分離能明確診斷。髕骨損傷受傷機(jī)制常見(jiàn)直接、間接或混合暴力，直接暴力多由強(qiáng)大的外力直接作用髕骨；導(dǎo)致受傷的間接暴力機(jī)制是伸膝肌群和髕腱的牽拉力量及股骨髁的支撐作用，三者的合力大于髕骨自身所能承受的強(qiáng)度。髕骨骨折常采用經(jīng)典的OA分型，分為關(guān)節(jié)外，波及部分關(guān)節(jié)面，以及波及關(guān)節(jié)面和伸膝裝置等3種類(lèi)型。對(duì)伸膝裝置完整、移位＜4mm和關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療，制動(dòng)4周。保守治療方式常見(jiàn)藥物外敷、石膏外固定、冰敷等。對(duì)于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥3mm建議采用手術(shù)治療。手術(shù)治療方案包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、髕骨部分切除和全切除。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定常用方法或材料：鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、空心釘張力帶、可吸收縫線、微型鋼板、可吸收螺釘、聚髕器等。對(duì)于不同的分型采取的手術(shù)方式治療有很多不同的方案，其不同術(shù)式術(shù)后的功能及結(jié)局對(duì)比缺少高質(zhì)量證據(jù)的研究，需要更完備的多中心的前瞻性研究。簡(jiǎn)單的骨折類(lèi)型，可采用多種固定方法。對(duì)于粉碎性骨折，還可采用切除和部分切除。對(duì)于手術(shù)和保守治療，后期均應(yīng)進(jìn)行等張靜力收縮運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，CPM輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)效果更好。髕骨位于股四頭肌腱內(nèi)，膝部的前方，能對(duì)整個(gè)膝關(guān)節(jié)組織起到保護(hù)作用。此外，能發(fā)揮杠桿作用，傳遞股四頭肌的拉伸力量，增加力臂，改善伸膝裝置的效能。在股骨髁的表面起滑動(dòng)作用，減少股四頭肌腱與股骨髁的摩擦。本文中患者依據(jù)目前X線診斷為髕骨橫斷型骨折，兩端受牽拉分離，骨折端閉合?；颊咦笙セ顒?dòng)度－3°～145°，左膝伸膝肌力4＋級(jí)、腘繩肌肌力5級(jí)。其伸膝力量可，行走正常，其主要原因在于左下肢伸膝力量可由周?chē)∪狻⒓‰?、筋膜代償。股四頭肌覆蓋于髕骨前方，向下延伸形成髕韌帶，兩側(cè)為髕旁腱膜擴(kuò)張部，髕骨骨折主要導(dǎo)致股四頭肌的肌力不能發(fā)揮作用。腱股直肌和股中間肌的與髕骨的前正中密切相連，股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌與髕旁擴(kuò)張部相連密切，當(dāng)骨折塊分離較小或損傷未波及兩側(cè)髕旁腱膜擴(kuò)張部，髕旁組織損傷較少或者完整，仍能保留伸膝功能。闊筋膜張肌延伸至髂脛束亦有伸膝功能；臀大肌、比目魚(yú)肌同時(shí)收縮，產(chǎn)生伸膝功能。此外，完整的皮膚、筋膜、側(cè)副韌帶、十字韌帶對(duì)伸膝功能亦有幫助。本病例雖為陳舊髕骨骨折，伸膝肌力可達(dá)4＋級(jí)，具有正常的活動(dòng)功能。有研究表明，對(duì)于粉碎性骨折不能準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定固定時(shí)，髕骨部分切除和全切除雖會(huì)造成股四頭肌肌力減弱，但長(zhǎng)期隨訪仍能取得良好結(jié)果。此例患者患膝髕骨失去正常的桿杠作用，同髕骨切除術(shù)后，能為手術(shù)切除方案提供參考價(jià)值。對(duì)伸膝裝置完整、移位＜4mm和關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療；對(duì)于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥3mm建議采用手術(shù)治療，應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及伸膝裝置的功能。但若針對(duì)分離超過(guò)4mm的髕骨骨折，為未行手術(shù)治療的患者，患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)與代償后，盡管患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能仍較健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能略差，但是仍可正常的功能活動(dòng)。對(duì)于保守治療的可行性分析，需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，本病例較為罕見(jiàn)，應(yīng)收集更多病例詳細(xì)討論。骨外科陳舊性Hoffa骨折翻修病例分析專題報(bào)告1869年BusCh首次描述了股骨髁冠狀面骨折，1904年Hoffa?將骨折定義為股骨外側(cè)髁冠狀面骨折。Hoffa骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上少見(jiàn)。而Hoffa骨折因內(nèi)固定失敗重新翻修擇更少見(jiàn)舊。3。。由于股骨遠(yuǎn)端髁部冠狀位骨折的解剖特殊，其不愈合率及缺血壞死率較高，尤其是伴有移位骨折時(shí)，不愈合率更高。對(duì)于陳舊性Hoffa骨折骨不連，應(yīng)盡快行手術(shù)翻修治療，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。筆者報(bào)告1例因治療不當(dāng)引起的陳舊性Hoffa骨折骨不連、內(nèi)固定斷裂，對(duì)其翻修治療進(jìn)行分析。病歷資料一般資料

患者男，52歲，2014年4月19日因交通傷致左膝關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左股骨外髁骨折(圖1A、B)，行切開(kāi)復(fù)位克氏針及螺釘內(nèi)固定，術(shù)后石膏外固定。1周后拆除石膏復(fù)查X線片示內(nèi)固定斷裂、骨折移位(圖lC、D)。于2015年4月15日就診于我院，診斷為：左股骨外髁陳舊性Hoffa骨折。根據(jù)Letenneur分型為L(zhǎng)etenneurⅢ型。入院體檢：左膝關(guān)節(jié)前外側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約15Cm愈合切口，左膝屈曲外翻畸形，屈曲畸形約15°，外翻畸形約20°，活動(dòng)范圍屈曲10°～40°，外側(cè)直向應(yīng)力性不穩(wěn)(0°～30°)，前抽屜試驗(yàn)陰性，后抽屜試驗(yàn)陰性。左下肢行走功能喪失，左膝關(guān)節(jié)參照Letenneur功能評(píng)分為差。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7．55×109／L，中心粒細(xì)胞百分比0．50，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．70×1012／L，血紅蛋白122g／L，血小板190×109／L，C一反應(yīng)蛋白7．78mg／L，紅細(xì)胞沉降率8mm／h，降鈣素原0．15ug／ml。入院時(shí)X線片及CT片示左股骨外髁骨折術(shù)后，內(nèi)固定斷裂失效，骨折塊移位(圖1E～H)。左膝關(guān)節(jié)MRI示少量關(guān)節(jié)積液，未見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)黠@感染病灶信號(hào)。手術(shù)方法

人院后完善相關(guān)檢查，于傷后1年在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯+硬膜外聯(lián)合麻醉下行左股骨外髁骨折術(shù)后骨不連髂骨取骨+內(nèi)固定取出+植骨及骨折內(nèi)固定術(shù)。右側(cè)臥位。左股骨遠(yuǎn)端后外切口，顯露股骨外髁及骨折斷端，可見(jiàn)外髁移位，內(nèi)固定失效，并有克氏針斷裂。同時(shí)股骨外髁有硬化、吸收并見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨面欠光澤，斷端有較多炎性肉芽組織增生。徹底清除炎性肉芽組織，暴露股骨外髁及股骨遠(yuǎn)端見(jiàn)4枚中空螺釘及4枚克氏針，依次取出。在C形臂X線機(jī)下反復(fù)確認(rèn)最后l枚克氏針位置，并順利取出共9件內(nèi)固定物(圖H)。直視下復(fù)位骨折斷端并植骨，復(fù)位良好后克氏針臨時(shí)固定。由股骨外髁垂直骨折端先打入1枚空心螺釘加壓固定，后在股骨外髁外側(cè)放置股骨髁外側(cè)鎖定接骨板(廈門(mén)大博器械公司)，接骨板位置合適，在股骨外髁擰入鎖釘5枚，近端擰入鎖釘3枚，C形臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物位置良好。術(shù)中出血約200ml，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，等滲鹽水沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管并逐層縫合傷口。術(shù)后處理及隨訪結(jié)果

經(jīng)予抗感染等對(duì)癥處理，48h拔除引流管后復(fù)查X線片示對(duì)位良好(圖1J、K)。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，2周拆線，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)伸直O(jiān)°，屈曲達(dá)90°。術(shù)后1年復(fù)查骨折愈合(圖lL、M)，患者膝關(guān)節(jié)伸直為過(guò)伸5°，屈曲125°。行走無(wú)疼痛、無(wú)須借助支具，上下樓梯無(wú)障礙，術(shù)后功能參照Letenneur功能評(píng)分為優(yōu)。討論國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道治療Hoffa骨折多為新鮮及陳舊性骨折不愈合。本例患者為L(zhǎng)etenneurⅢ型，骨折塊大，術(shù)前移位明顯，其上附著的肌肉有外側(cè)腓腸肌、胭肌、跖肌等，因?yàn)槌醮问中g(shù)克氏針及螺釘固定不足以對(duì)抗這些肌肉收縮產(chǎn)生的合力，故術(shù)后1周出現(xiàn)骨折塊移位及內(nèi)固定松動(dòng)，甚至斷裂?；颊咦笙轮凶吖δ軉适?，必須翻修以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖。Hoffa骨折術(shù)后內(nèi)固定失效導(dǎo)致翻修

Hoffa骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)A0原則應(yīng)解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉可以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)中固定必須牢固，常用的內(nèi)固定材料有直徑3．5mm或6．5mm的螺釘；也有側(cè)方支持鋼板及后方抗滑移鋼板。術(shù)中的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定才能為骨折愈合提供必要條件，如內(nèi)固定在骨折愈合過(guò)程中失效甚至導(dǎo)致骨折塊嚴(yán)重移位，則必須進(jìn)行翻修手術(shù)。陳舊性Hoffa骨折重新翻修要點(diǎn)

患者已