脾切除適應(yīng)證及療效

關(guān)于脾切除適應(yīng)證及療效一、脾臟的解剖及生理概述第2頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月1、脾臟的解剖脾臟是人體最大的淋巴器官，又是一高度血管化器官。脾的體積約為（12～14）cm×（7～10）cm×（3～

4）cm，正常人脾重100g～250g，病理情況下脾臟可增大至正常的十倍至數(shù)十倍

。第3頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月正常時(shí)脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長(zhǎng)軸平行于第10肋。第4頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結(jié)腸脾曲、膈等重要結(jié)構(gòu)。第5頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾臟除脾門與胰尾接觸的部位外，皆有腹膜覆蓋，因而屬腹膜間位器官。第6頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月其腹膜反折形成脾臟重要的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結(jié)腸脾曲構(gòu)成脾結(jié)腸韌帶。第7頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾門第8頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾動(dòng)脈發(fā)自腹腔動(dòng)脈，多沿胰腺上緣向胰尾走向，進(jìn)入脾門前分支為脾葉動(dòng)脈，繼而分為脾段動(dòng)脈、小動(dòng)脈至終末動(dòng)脈，故常將脾實(shí)質(zhì)由脾門至外周分為脾門區(qū)、中間區(qū)及周圍區(qū)。脾靜脈自脾門匯合后多伴行脾動(dòng)脈匯入門靜脈系統(tǒng)。相鄰脾葉、段間動(dòng)靜脈吻合甚少，形成脾實(shí)質(zhì)相對(duì)無(wú)血管平面，構(gòu)成多種保留性脾手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脾周血管亦豐富，多走行于各脾周韌帶內(nèi)。脾臟的淋巴液匯入脾門淋巴結(jié)，繼而至腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。第9頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第10頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾臟解剖圖第11頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月2、脾臟的生理功能1造血和儲(chǔ)血2濾血及毀血3

免疫功能4產(chǎn)生VIII因子活性部分第12頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月二、脾切除術(shù)概述第13頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月1、脾切除術(shù)的發(fā)展創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊(duì)外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷性疾病的脾切除由Quittenbaum在1926年施行。1970年以后，脾切除術(shù)方在全球范圍內(nèi)廣泛開展。近10年來(lái)，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。第14頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月2、保脾手術(shù)技術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)脾臟重要功能缺乏認(rèn)識(shí)，錯(cuò)誤觀念誤導(dǎo)脾外科領(lǐng)域幾個(gè)世紀(jì)，認(rèn)為脾臟是一個(gè)可有可無(wú)的器官，無(wú)辜性脾切除被奉為經(jīng)典。二十世紀(jì)脾臟外科的基礎(chǔ)與臨床研究取得重大進(jìn)展，證實(shí)脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無(wú)辜性脾切除受到廣泛質(zhì)疑，各種保留性脾手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。針對(duì)不同病因和具體手術(shù)條件，采用不同的術(shù)式，如脾破裂縫合術(shù)、粘合凝固止血術(shù)、部分脾切除術(shù)、自體脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、脾栓塞術(shù)等，以保留全部或部分脾臟。第15頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月部分脾切除術(shù)第16頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月三、脾切除術(shù)的適應(yīng)證第17頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾切除適應(yīng)證門靜脈高壓癥脾破裂脾功能亢進(jìn)脾原發(fā)疾病其他規(guī)范性手術(shù)血液系統(tǒng)疾病脾切除術(shù)第18頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月1、外傷性脾破裂第19頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月1、外傷性脾破裂處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷比較局限、表淺，無(wú)其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血＞1200ml）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。若無(wú)腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進(jìn)行回輸。延遲性脾破裂，脾臟應(yīng)切除。第20頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾破裂、血液回收機(jī)第21頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月2、門靜脈高壓癥充血性脾腫大多見(jiàn)于門靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，是脾切除的適應(yīng)證。合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道大出血者，應(yīng)同時(shí)行斷流術(shù)或分流術(shù)。第22頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月3、脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)（hypersplenism）是一種綜合征，表現(xiàn)為脾大、外周血一種或多種血細(xì)胞減少和骨髓呈增生現(xiàn)象；脾切除后可使血象正?；蚪咏?。原發(fā)性：原因不明的脾亢。繼發(fā)性：在不同類型原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)脾亢。門靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）感染性疾?。愿腥久黠@脾亢，HIV感染伴血小板減少）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀?、血小板減少性紫癜、惡性腫瘤）風(fēng)濕性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE）類脂質(zhì)沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質(zhì)在單核吞噬系統(tǒng)沉積）第23頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月4、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病游走脾：脾臟不在正常解剖位置稱為異位脾，異位而能復(fù)位，呈游走狀者，稱為游走脾。若因脾臟產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，或拉長(zhǎng)的脾蒂發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可造成脾臟急性血運(yùn)障礙，應(yīng)切除脾臟。第24頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾囊腫：較大伴有癥狀者或寄生蟲性囊腫應(yīng)選擇脾切除術(shù)。保留部分脾臟的脾切除術(shù)需視囊腫大小、部位而定。第25頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術(shù)徹底性，應(yīng)將鄰近腹膜、網(wǎng)膜、系膜等一并切除，并清除脾門淋巴結(jié)。脾臟轉(zhuǎn)移瘤若為孤立單發(fā)，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，可行脾切除術(shù)。若為全身廣泛轉(zhuǎn)移的一部分，手術(shù)已無(wú)必要。第26頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月脾膿腫、脾結(jié)核等多為機(jī)體抗感染能力低下時(shí)全身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。第27頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月5、造血系統(tǒng)疾病1）脾切除能夠去除破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是脾切除的最佳適應(yīng)證，脾切除是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血改善，但手術(shù)不能糾正紅細(xì)胞骨架蛋白缺失或減少等內(nèi)在缺陷。4歲以下患兒除非有嚴(yán)重貧血、明顯發(fā)育障礙或反復(fù)出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除。珠蛋白生成障礙性貧血行脾切除的適應(yīng)證亦局限于伴有明顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進(jìn)，僅能部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)，效果不如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥顯著。第28頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月2）

脾切除能減少自身抗體的生成。自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜可選擇脾切除以減輕溶血和血小板的破壞，但均非首選，僅適用于腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效或出現(xiàn)激素依賴時(shí)。脾切除治療溫抗體型自身免疫性溶血療效可達(dá)50％，特發(fā)性血小板減少性紫癜達(dá)80％。特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時(shí)可急診行脾切除術(shù)。第29頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月3）切除腫大、功能亢進(jìn)的脾臟可減少正常紅細(xì)胞在脾臟的滯留與破壞，改善血象和壓迫癥狀，但不能治愈原發(fā)疾病，如某些類型白血病、淋巴瘤。脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質(zhì)量，如慢性白血病、骨髓纖維化（髓外造血，貧血、脾大）?；羝娼鸩〉脑\斷性剖腹探查及脾切除，可確定分期和治療方案。隨著CT、腔鏡等無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。第30頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月6、其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等。門脈高壓癥行斷流術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)。第31頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月四、脾切除術(shù)的并發(fā)癥第32頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月感染肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染、敗血癥脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）手術(shù)后出血術(shù)中遺漏小出血點(diǎn)、結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血血栓形成和栓塞與術(shù)后血小板驟升和血液粘稠度增加有關(guān)第33頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024