膿毒癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療

關(guān)于膿毒癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療前言營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)危重病患者，尤其是嚴(yán)重感染、膿毒癥患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深刻的影響膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療首先要遵循危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的一般規(guī)律，其次才有其自身特點(diǎn)。第2頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙

.機(jī)制第3頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙

特點(diǎn)危重病患者的營(yíng)養(yǎng)障礙與單純饑餓時(shí)有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人體24-48小時(shí)停止?fàn)I養(yǎng)攝入，儲(chǔ)存在體內(nèi)的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白第4頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月

危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙

危重病患者營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)性激素變化

●嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下垂體－腎上腺軸功能改變

●胰島素分泌異?！竦蚑3綜合征

第5頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低自噬(自噬代謝：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)，機(jī)體內(nèi)分解激素增加，通過(guò)分解自身蛋白獲取能量)提供充足的營(yíng)養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解第6頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需的能量與底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力第7頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估●傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)在危重患者應(yīng)用價(jià)值有限

脂肪厚度(TSF)

上臂中部周徑(MAC)

上臂中部肌肉周徑(AMC)

●在沒(méi)有更好的指標(biāo)前可以參考如下指標(biāo)

轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)，前白蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

第8頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)范圍及時(shí)機(jī)幾乎涵蓋了所有危重病人。營(yíng)養(yǎng)支持治療治療應(yīng)及早進(jìn)行,入ICU48-72小時(shí)，初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持

第9頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TotalParenteralNutretion，TPN)腸外營(yíng)養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN+EN→EN→口服第10頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式先問(wèn)五個(gè)問(wèn)題是否能使用腸道胃腸道的供給量是否可以滿(mǎn)足病人的需要病人的胃腸功能是否紊亂病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥第11頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療方式的基本原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第12頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則第13頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月危重病能量補(bǔ)充原則——允許性低熱量喂養(yǎng)

允許性低熱量喂養(yǎng)的概念允許性低熱量喂養(yǎng)的目的第14頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸外營(yíng)養(yǎng)第15頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）

的適應(yīng)癥1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。第16頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）禁忌癥

①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④?chē)?yán)重高血糖尚未控制；第17頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量碳水化合物脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素水第18頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量碳水化合物非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，產(chǎn)熱4Kcal/g人體利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小時(shí)＜400g過(guò)高糖輸入的后果第19頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量脂肪供熱9Kcal/g，是人體主要的功能物質(zhì)，呼吸商小于糖必須脂肪酸中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪酸過(guò)多輸注的后果第20頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量蛋白質(zhì)為人體提供氮源，營(yíng)養(yǎng)支持治療中應(yīng)用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，應(yīng)激時(shí)0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白質(zhì)需要量1.0g/Kg.d，應(yīng)激時(shí)2-3.5g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白質(zhì)第21頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量人血白蛋白和低蛋白血癥

Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.

（某人開(kāi)汽車(chē)時(shí)發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿(mǎn)）的位置即可）

第22頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量電解質(zhì)鉀：生理需要量3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時(shí)監(jiān)測(cè)其血清含量應(yīng)更頻繁。鈉：生理需要量9-11g/d，應(yīng)考慮出入量、第三間隙、腎衰等因素進(jìn)行調(diào)整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/kg/d，嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致紅、白細(xì)胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無(wú)力.鎂：生理需要量7.5-10mmol/d。鈣：生理需要量2-3mmol/d。第23頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月TPN的成份及需要量舉例患者男性49歲，60kg，COPD并肺部感染，感染性休克。靜脈營(yíng)養(yǎng)配方：

10%Glucose1000ml（400kcal）

50%Glucose300ml（600kcal）

20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）

8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)5%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml

胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂(lè)維他1支維他利匹特1支第24頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月三升袋的配制配制場(chǎng)所配置順序注意事項(xiàng)第25頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月PN的途徑外周靜脈途徑中心靜脈途徑：鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）第26頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月PN的并發(fā)癥⑴、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥⑵、感染性并發(fā)癥⑶、代謝并發(fā)癥⑷、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥⑸、腸道屏障受損第27頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,防止腸道細(xì)菌易位病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低第29頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指針及時(shí)機(jī)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持多項(xiàng)臨床研究結(jié)果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概念第30頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、腸缺血、消化道穿孔、小腸廣泛切除后,胃部分切除后,空腸瘺的病人嚴(yán)重腹脹腹瀉和腹腔間隔室綜合征第31頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月EN供給途徑（1）經(jīng)鼻胃管途徑：（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：第32頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月EN供給途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周第33頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月EN常見(jiàn)的輸注方法⑴一次投給：⑵間歇輸注：⑶連續(xù)輸注：第34頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估半臥位（30～45度角）：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p

0.05）嚴(yán)密檢查胃腔殘留量：每6小時(shí)后抽吸潴留量≤200ml，可維持原速度，潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr

殘留量≥200ml暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。第35頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月增加對(duì)EN耐受性的方法促胃腸動(dòng)力藥物；營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器第36頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人完全蛋白制劑

（能全素，安素）特點(diǎn)：酪蛋白，植物油、麥芽糊精為基質(zhì)，礦物質(zhì)、卵磷脂、維生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹瀉），應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意：不宜加過(guò)高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊邼B透壓正常，少渣。第37頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人短肽類(lèi)制劑：

（百普素）特點(diǎn)：短肽鏈乳清蛋白，植物油、中鏈甘油三脂和麥芽糊精為成分，維生素、礦物質(zhì)、微量元素等。結(jié)構(gòu)是水解蛋白，易被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入上皮細(xì)胞，容易吸收。滲透壓略高。適應(yīng)于：胃腸功能有損傷，代謝性胃腸道功能障礙的患者注意：使用中不宜加過(guò)高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊叩?8頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑和低蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑目前尚無(wú)證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更適合重癥病人。第39頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月EN實(shí)施過(guò)程中常遇到的問(wèn)題及解決方法管道堵塞腹瀉：惡心和嘔吐胃潴留第40頁(yè),共43頁(yè)，星期六，2024年，5月Sepsis病人營(yíng)養(yǎng)支持