加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案樣本（2篇）

第8頁共8頁加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案樣本醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍(一)臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會診未按時到達；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變____討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；⒔急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。(二)醫(yī)院感染⒈重大、特殊的醫(yī)院感染(傳染病院內(nèi)擴散)；⒉多重或廣泛耐藥菌株感染；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。(三)醫(yī)技部門⒈“危急值(像)范圍”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。(四)藥劑⒈處方、醫(yī)囑(劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等)錯誤，調(diào)劑差錯；⒉嚴重的藥物不良反應(yīng)；⒊藥物存放不當，效期已過。(五)儀器、設(shè)備、器械⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。(六)醫(yī)患矛盾⒈醫(yī)療損害爭議；⒉醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；⒊患者滿意率明顯下降；⒋患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。(七)后期保障⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估(一)風(fēng)險報告醫(yī)療風(fēng)險信息醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況，應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。(二)風(fēng)險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。三、風(fēng)險處理即時適當?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：(一)臨床類風(fēng)險涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；____積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”標準予以考核處理。(二)醫(yī)院感染風(fēng)險各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。(三)醫(yī)技部門風(fēng)險各醫(yī)技科室檢出危急值(像)立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。(四)藥劑風(fēng)險臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“質(zhì)控”標準考核。(五)儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標準處理。(六)醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按《醫(yī)療安全考核管理實施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負責(zé)查處。(七)后勤保障風(fēng)險各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：(一)臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。(二)切實做好“重點病人”管理與溝通。(三)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴禁推諉病人，做好“嚴重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救“綠色通道”。(四)嚴格醫(yī)務(wù)人員資格準入，特殊崗位持證上崗。(五)加強圍手術(shù)期管理，認真落實手術(shù)資格準入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。(六)實施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。(七)嚴格把握高風(fēng)險診療操作的資格認定和管理。(八)切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。(九)遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。(十)各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。(十一)各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時服從醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。(十二)全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，保障病人安全。淄博康明眼科醫(yī)院主題詞：醫(yī)療風(fēng)險識別報告分析評估下發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院____年____月____日印發(fā)(份)康醫(yī)字(____)號醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生局《醫(yī)院等級評審》____通知2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理____體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理____，實行院科二級負責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O(shè)質(zhì)管員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人____實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理____。醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。四、強化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案樣本（二）為改善群眾就醫(yī)體驗，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險。根據(jù)____省衛(wèi)計委和____省中醫(yī)藥管理局《進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險____》要求，結(jié)合我院實際情況，制定醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險活動實施方案。一、活動目標通過開展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險專項整頓活動，進一步強化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責(zé)任，改善醫(yī)療服務(wù)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，加強監(jiān)管，改進管理，切實保障醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護病人的合法權(quán)益。彌補各類醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。二、____領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項活動，成立了“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范專項整頓活動領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密安排，精心部署，____全院開展自查，對發(fā)現(xiàn)問題及時整改。三、工作重點1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書。嚴格對照執(zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證年度校驗遵期進行。2、____項核心制度落實。深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度(十八項)的學(xué)習(xí)與落實。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強化院感管理及傳染病管理力度。4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，____病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務(wù)條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。5、合理用藥、檢查。加強我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，嚴格掌握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強并持續(xù)開展我院合理用藥監(jiān)測工作，推進合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現(xiàn)象。6、藥品、耗材采購和使用。嚴格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會，對藥品質(zhì)量管理、處方點評、不良反應(yīng)監(jiān)測、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進行督導(dǎo)。嚴禁未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。7、價格管理及收費。嚴格按照泰安市物價局衛(wèi)生局人社局印發(fā)的《泰安市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項目價格，并執(zhí)行。運用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費，杜絕不合理收費、私自收費等不良現(xiàn)象。8、貫徹落實“九不準”。深入學(xué)習(xí)“九不準”規(guī)定，認真抓好貫徹執(zhí)行，堅決查處違規(guī)行為，切實加強監(jiān)督檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦查出違反“九不準”規(guī)定，堅決辭退，絕不姑息。9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部分。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和his系統(tǒng)的權(quán)限由專人負責(zé)。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。所有上機操作人員嚴格執(zhí)行《醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)管理制度》，嚴禁私自____軟件、插入臨時儲存介質(zhì)、變更