血液透析過程中嚴(yán)重并發(fā)癥及處理

關(guān)于血液透析過程中嚴(yán)重并發(fā)癥及處理血液透析常見并發(fā)癥分類技術(shù)故障與意外急性并發(fā)癥維持性透析患者并發(fā)癥血液透析通路并發(fā)癥第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月血液透析技術(shù)故障與意外透析器（膜）破裂透析器凝血透析液溫度過高硬水綜合征空氣栓塞管路系統(tǒng)故障透析液成分配置錯誤第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析器破損透析器破膜回血更換透析器透析器外殼損壞停機(jī)、回血、謹(jǐn)防氣體回輸無菌操作更換透析器

第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月血液透析過程中急性并發(fā)癥首用綜合征失衡綜合征高血壓低血壓心律失常心跳驟停肌肉痙攣第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月首用綜合征定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，分為

A（過敏反應(yīng)性）、B型（非特異性）。表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流涕、流淚、腹部絞痛。病因：A型多為對環(huán)氧乙烷不耐受。

B型病因不詳。治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。預(yù)防：γ射線消毒、使用前沖洗干凈或使用復(fù)用透析器。第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月失衡綜合征定義：在透析過程中或透析結(jié)束后神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時至24小時。發(fā)生率：3.4%~20%。常見原因：

①尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快，血液與腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦水腫，腦脊液壓力升高。

第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月失衡綜合征原因②腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，血透時血中HCO3-升高快，隨PH糾正，血PaCO2趨于正常，而CO2較HCO3-易通過血腦屏障，可出現(xiàn)腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。③特發(fā)性滲透物質(zhì)：透析時中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一種特發(fā)性滲透物質(zhì)，引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。此物質(zhì)性質(zhì)未明，其產(chǎn)生可能與腦細(xì)胞內(nèi)Na+、K+、NH4+及氨基酸代謝異常有關(guān)。第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月失衡綜合征治療

①首次誘導(dǎo)透析時間<2小時，血流量不超過200ml/min②誘導(dǎo)透析BUN下降不超過30%~40%

或血漿滲透壓下降不超過

25mOsm/kg.H2O③不能在誘導(dǎo)透析時使用低Na+透析第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月高血壓

高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。平均動脈壓（MAP）=

心排出量（CO）×周圍血管阻力（TPR）構(gòu)成血壓的兩個重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）

第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月高血壓泊蕭葉定律（Poiseuille定律）

Q=πR4（P1-P2）/8ηL=（P1-P2）/RfRf=8ηL/πR4Rf：流阻

Q：流量，單位時間流過管腔截面積的體積

R：管腔半徑

P1：管腔流入端壓力

P2：管腔流出端壓力

η：粘滯系數(shù)

L：管腔長度第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月高血壓腎臟在調(diào)節(jié)血壓中的作用

1、排出體內(nèi)多余水份及電解質(zhì)

2、調(diào)節(jié)血管緊張度腎臟調(diào)節(jié)血壓機(jī)制

1、加壓利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物質(zhì)

第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者高血壓常見原因1.水鈉潴留透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關(guān)，細(xì)胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。2.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)約10~15%患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關(guān)，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者高血壓常見原因3.交感神經(jīng)系統(tǒng)透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平升高。尿毒癥患者血管對兒茶酚胺反應(yīng)性升高。血管緊張素Ⅱ可影響末梢腎上腺素能活性物質(zhì)的釋放和再攝取。4.腎源性血管減壓物質(zhì)前列腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮

第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析時血壓升高常見原因

①透析液Na濃度過高

②失衡綜合征腦水腫發(fā)生

③超濾過度引起腎素分泌過高

④患者精神緊張、焦慮

⑤透析水處理故障造成硬水綜合征

⑥紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后

第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者高血壓治療方法

1.限Na2.超濾3.藥物治療

ACEI

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是一種抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物?？ㄍ衅绽?/p>

受體阻滯劑是選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。美托洛爾

受體阻滯劑

α受體阻滯劑可以選擇性的與α腎上腺受體結(jié)合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，卻能阻滯相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與α受體結(jié)合，從而產(chǎn)生抗腎上腺素作用。酚妥拉明

CCB

鈣通道阻滯劑，主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。硝苯地平

血管擴(kuò)張劑硝普鈉第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者低血壓發(fā)生率:約為20%-30%。原因：透析開始后有效血容量迅速下降超濾過多、過快血管順應(yīng)性下降

心排出量不足低蛋白血癥血液粘滯度下降其他

第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者低血壓常見原因

血管順應(yīng)性下降

醋酸鹽透析交感神經(jīng)阻滯藥物鈣通道拮抗劑血管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)功能低下

第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者低血壓常見原因

血液粘滯度下降

肝素過量抗血小板藥物過量凝血機(jī)制障礙

其他因素

生物相容性差的透析膜透析液異常嚴(yán)重貧血

第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者低血壓預(yù)防措施①超濾適當(dāng)②應(yīng)用碳酸氫鹽透析③適當(dāng)透析液鈉濃度④有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥⑤低溫透析⑥可調(diào)鈉透析⑦一氧化氮合成酶抑制劑的應(yīng)用⑧應(yīng)用血容量監(jiān)測系統(tǒng)⑨必要時可使用升壓藥物維持血壓第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者心律失常常見原因

尿毒癥心肌病缺血性心臟病心包炎心力衰竭左室肥厚

K+、Ca2+、Mg2+、P3+及酸堿代謝異常心肌淀粉樣變性低血壓嚴(yán)重貧血

第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者心律失常

室上性心動過速

西地蘭0.4mg緩慢靜脈注射心律平70mg緩慢靜脈注射，10~20分鐘后可重復(fù)，總量≤350mg，維持量1~4mg/min

胺碘酮150mg緩慢靜脈注射，20~30分鐘后可重復(fù)總量≤5mg/Kg維持0.5~1.0mg/min

異搏定5mg緩慢靜脈注射，20~30分鐘后可重復(fù)，總量≤15mg

第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者心律失常

室性心律失常

利多卡因0.5~0.75mg/Kg緩慢靜脈注射，5~15分鐘后可重復(fù)，總量3-5mg/Kg，維持量1~4mg/min

胺碘酮

150mg緩慢靜脈注射，20~30分鐘后可重復(fù)，總量≤5mg/Kg維持量0.5~1.0mg/min

普魯卡因酰胺

100mg5分鐘內(nèi)靜脈注射或200mg20分鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后重復(fù)，總量至1.0~2.0g，維持量1~4mg/min第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者心律失常

心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯阿托品靜脈注射異丙基腎上腺素靜脈滴注必要時安裝臨時起搏器第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月心跳驟停原因：

高血鉀

心衰、肺水腫、出血性心包填塞

超濾過多

空氣栓塞

原發(fā)性心臟病：心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎、嚴(yán)重心律失常

嚴(yán)重失衡綜合征

嚴(yán)重溶血

內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外

第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月意識喪失原因：血壓異常顱內(nèi)病變包括出血、梗塞氣栓形成出血栓塞透析液異常藥物作用溶血第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月溶血原因：機(jī)溫過高、過敏透析器破膜及復(fù)用不徹底透析液異常表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿處理：停機(jī)、病因診斷腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用生理鹽水靜脈輸入輸洗滌紅細(xì)胞、血漿置換

第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月經(jīng)期出血處理方法：無肝素透析體外肝素化透析婦科治療輸血子宮摘除第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者血液透析通路臨時血液透析通路--中心靜脈置管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）半永久血液透析通路--半永久插管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）永久血液透析通路—自體內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者血液透析通路異常

導(dǎo)管堵塞穿刺針位置異常、脫落穿刺點滲血動靜脈內(nèi)瘺堵塞人造血管堵塞

第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者血液透析通路異常處理

導(dǎo)管堵塞尿激酶、纖溶酶應(yīng)用（慎用）導(dǎo)管更換（原位或位置改變）導(dǎo)管位置異常、血管損傷、假性動脈瘤配血備用查明出血部位拔管、解除血腫壓迫假性動脈瘤壓迫或手術(shù)處理

第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者血液透析通路異常處理動靜脈內(nèi)瘺堵塞尿激酶、纖溶酶應(yīng)用（慎用）手術(shù)取出血塊手術(shù)修復(fù)或重建穿刺針堵塞更換穿刺針、改變穿刺位置

第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月透析患者血液透析通路異常處理

人造血管栓塞慎用尿激酶、纖溶酶等纖溶藥物取栓導(dǎo)管應(yīng)用手術(shù)（纖維塊取出、支架應(yīng)用）人造血管破損動脈端壓迫止血手術(shù)修復(fù)人造血管感染、裸露、血清腫第33頁,共35頁，星期六，2024年，5月維持性透析患者并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：心衰、心包炎、心律失常、冠