靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理

靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理（優(yōu)選）靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理一、概念

藥物滲出：是指在靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲：是指在靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。國家衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，2013.11.14二、藥物滲出的分級

0級：沒有癥狀Ⅰ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅱ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅲ級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑

＞15cm之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛Ⅵ級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑

＞15cm之間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅵ級根據(jù)INS的標準，將藥物滲出/滲出分為5級三、藥物外滲的發(fā)生機制1、輸液針頭尖端刺破血管壁2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降3、液體靜壓增加，從進血管的針眼處滲漏4、高滲性、高pH值或其他刺激性的輸入液體或藥物刺激血管壁，損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴散從而造成外滲5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低6、繼發(fā)感染，因細菌及其毒素的作用，炎癥細胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫三、藥物外滲的原因生理解剖護理技術(shù)疾病因素藥物性質(zhì)輸液時間藥物外滲相關(guān)因素1、生理解剖因素①年齡：老年人血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強小兒血管細小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷②穿刺部位：有文獻報道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）＞頭靜脈（手腕）＞貴要靜脈（肘部）＞頸外靜脈胡愛菊;張書玲;寇玉坤．靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析．中國實用神經(jīng)疾病雜志．2006．9(4)：146-1472、疾病因素1昏迷、休克、、酸中毒、燒傷、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加2癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加3糖尿?。禾恰⒅菊系K，致外周血管病變4靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合征、乳癌術(shù)后患側(cè)3、輸液時間藥物外滲發(fā)生率與輸液時間成正比：即時間越長，發(fā)生率越高!表1：不同輸液時間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系[例(％)]輸液時間例數(shù)外滲例數(shù)發(fā)生率（%）≤24h24110.41～48h45240.88～71h51091.76≥72h441153.40李蔚藍;羅秀娟．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策．國際護理學(xué)雜志．2009．28(2)：265-2674、藥物因素PH值動物實驗證明：不同PH值溶液對靜脈的刺激作用亦不同。相關(guān)研究結(jié)果顯示：PH值為4.5的溶液，100%誘發(fā)嚴重的外周靜脈炎；PH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度的血管炎；PH值為6.5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎的發(fā)生。pH值—部分藥物pH值環(huán)比沙星慶大霉素鉀鹽萬古霉素阿霉素強力霉素順鉑多巴胺嗎啡氨芐青霉素5-Fu環(huán)比嘧啶大侖丁血液pH值01234567891011121314酸生理pH值堿PH<7.0為酸性，PH<4.1為強酸性，PH>9.0為強堿性滲透壓血漿膠體滲透壓：240-340mosm/L滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動

-低滲溶液：＜

240mOsm/L如0.45%氯化鈉

-等滲溶液：

240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%糖鹽水

-高滲溶液：＞340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇是引起靜脈炎最相關(guān)的因素。滲透壓越高，對血管刺激越大。研究證明：滲透壓>600mosm/L，24小時即可造成化學(xué)性靜脈炎。細胞外液不同滲透壓下的細胞狀態(tài)外滲——藥物因素臨床常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素護理人員因素1、專業(yè)知識缺乏2、臨床經(jīng)驗不足3、輸液工具選擇不當4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)高滲性藥物：開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h，后呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)細胞毒性藥物：當即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染記憶現(xiàn)象：有些病人在第一次發(fā)生滲漏后，局部并無損傷表現(xiàn)或僅有輕度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位的損傷才顯示出來。藥物外滲皮膚損害分期Ⅰ期：局部組織炎性反應(yīng)期局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水泡和壞死Ⅱ期：靜脈炎性反應(yīng)期局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰組織蒼白形成淺表潰瘍Ⅲ期：組織壞死期局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴有感染六、藥物外滲的處理靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當?shù)奶幚怼］斠和鉂B的預(yù)防運用護理程序，執(zhí)行輸液流程準確掌握標準，及時早期判斷運用“3R原則”，強化護士行為加強質(zhì)量管理，實施三級監(jiān)控適時健康教育，取得患者配合預(yù)防環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵點1.合理選擇血管2.正確選擇穿刺工具3.保持靜脈通暢4.正確拔針、按壓方法5.掌握早期判斷標準合理選擇血管原則：選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣的血管。充分的血液稀釋才是預(yù)防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法。合理選擇輸液工具藥物外滲的預(yù)防普通鋼針

頭皮針

套管留置針

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)藥物外滲的預(yù)防持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、PH＜4.1或＞9、滲透壓＞600mOsm/L的液體及化療藥物強烈建議選用中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC、PORT）實施治療如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：使用靜脈留置針選用彈性好、粗直、不易滑動的血管穿刺除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺如輸注發(fā)泡劑或強刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈通道進行給藥，且使用后不宜保留經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時慎用注射泵或輸液泵靜脈輸液過程中，重視患者主訴，對于化療藥物的外滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征的觀察，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應(yīng)立即停止用藥，按外滲予以處理。保持靜脈通暢室溫22~24℃液體加熱硝酸甘油貼劑海普林軟膏酒精、阿托品正確拔針、按壓方法拔針時將貼于皮膚的膠布完全松解，在無壓力的狀態(tài)下，迅速拔出針頭，立即用棉簽或敷貼順血管走向縱行按壓血管和進皮的2個針眼，直至無血液滲出，一般5min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度適中?！柏Q著壓、壓久些、不要揉”穿刺部位有無疼痛局部有無腫脹（隆起或充實感）藥物滴速是否減慢針尾有無回血病人主管感受準確掌握早期判斷標準滲漏性損傷的防治效果與首次對癥處理時間密切相關(guān)。護士能否在第一時間做出準確判斷，能否在外滲早期（特別是在6h之內(nèi)）選擇最佳處理方法，是影響其對藥物滲漏性損傷防治效果的關(guān)鍵所在。溫馨提示處理流程關(guān)閉調(diào)節(jié)夾回抽液體拔針按壓對癥處理報告記錄班班交接觀察判斷評價記錄物理方法：熱敷、冷敷、理療藥物外用：藥物濕敷中成藥制劑涂擦藥物注射：拮抗劑的應(yīng)用局部封閉外科方法：手術(shù)、換藥綠色方法：食物和植物外用處理方法物理方法1、熱敷促進液體吸收，改善早期缺血，對縮血管藥物、植物堿類抗癌藥早期造成的引起的滲漏損傷療效肯定。熱敷水溫以50~60℃為宜，每隔15min熱敷15min。高滲性及陽離子溶液滲漏如超過24h多不能恢復(fù)，此時局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進行熱敷使溫度增高，代謝加快，耗氧增加，會加速組織壞死不能采用熱敷。物理方法2、冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散，從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物和非血管收縮藥物引起的滲漏。冷敷還可使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛。冷敷水溫以7~10℃為宜。每隔15min冷敷15min。物理方法3、超短波、微波、紅外線燈照射滲漏發(fā)生24h后使用，可以達到止痛、消炎作用，同時可使毛細血管擴張，血流加快，增強組織再生能力。藥物濕敷硫酸鎂具有高滲、消腫、鎮(zhèn)痛作用，適用于血管通透性增高外滲引起的滲漏性損傷，而對高滲液滲漏引起者反而會加重組織脫水，使局部病變加重。山莨菪堿能松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，同時具有鎮(zhèn)痛作用。高滲性、陽離子溶液，采用山莨菪堿效果很好，但無解毒作用，對化療藥滲漏引起的組織損傷濕敷無效。硫酸鎂山莨菪堿+硫酸鎂+維生素B12治療大量、中等量皮下滲漏效果顯著，三藥聯(lián)合無配伍禁忌，鎮(zhèn)痛效果顯著。藥物濕敷酒精95%酒精具有擴張血管作用，能解除局部組織血管痙攣，改善血液循環(huán)。同時能吸附皮膚組織水分，加速皮膚水腫消退，減輕疼痛。在一般性溶液滲出、葡萄糖酸鈣的外滲中能使水腫較快消退。酚妥拉明具有舒張血管、改善微循環(huán)而使局部組織免于缺血缺氧，不發(fā)生變性壞死。具有明顯鎮(zhèn)痛作用。用于血管收縮藥物的外滲，特別腎上腺素、多巴胺引起的局部皮膚損害，盡早進行酚妥拉明局部濕敷能起到顯著的效果。阿托品通過皮膚黏膜吸收，擴張穿刺部位血管，使血流加速，改善血管缺血缺氧狀態(tài)，同時減少藥物在局部的停留時間，適用于血管收縮藥物外滲。如意金黃散或六神丸研末加適量蜂蜜5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛每隔15min冷敷15min。5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎的發(fā)生。運用護理程序，執(zhí)行輸液流程植物堿類化療藥、高滲液滲漏性損傷的防治效果與首次對癥處理時間密切相關(guān)。滲漏性損傷的防治效果與首次對癥處理時間密切相關(guān)。Ⅲ級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑＞15cm之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛選用彈性好、粗直、不易滑動的血管穿刺腎上腺素、多巴胺引起的局部皮膚損害，盡早進行酚妥拉明局部李蔚藍;羅秀娟．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策．國際護理學(xué)雜志．2009．28(2)：265-267藥物方法中成藥制劑：活血化瘀消痛，對藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛者療效確切。硝黃軟膏，喜遼妥霜劑，燙傷膏復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，肝素鈉軟膏濕潤燒傷膏，雙氯芬酸鈉凝膠云南白藥粉撒在50%酒精紗布上醋調(diào)如意金黃散，中藥消炎散如意金黃散或六神丸研末加適量蜂蜜藥物方法拮抗劑的應(yīng)用：對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄。滲漏藥品拮抗劑血管收縮藥物、鈣劑酚妥拉明碳酸氫鈉維生素c植物堿類化療藥、高滲液透明質(zhì)酸酶阿霉素和長春新堿碳酸氫鈉蒽環(huán)類化療藥右雷佐生氮芥類、絲裂霉素、爭光霉素10%硫代硫酸鈉局部封閉局部封閉：刺激性、毒性藥物滲漏或任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水泡，變紫變黑或壞死。血管收縮藥、葡萄糖酸鈣：酚妥拉明5-10mg加生理鹽