急性上消化道出血

急性上消化道出血

診治流程專家共識

(2020版)急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，近5年急性上消化道出血臨床診療出現許多進展，因此中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會組織急診科、消化科、介入科、外科等多學科專家，在2015版共識的基礎上，對急性上消化道出血急診診治流程專家共識進行2020版（第三次）更新。一、急診診治流程

此版共識仍秉承急診“降階梯思維”理念，按照“3次評估，2次治療”對急性上消化道出血急診診治流程進行構建，力求滿足臨床的可操作性和實用性。二、

緊急評估、診斷與分層救治

1.緊急評估:

陳述1：首先應評估患者意識，氣道、呼吸和循環(huán)。在對急性上消化道出血進行初步診斷與鑒別后，結合GBS評分判斷病情危險程度（證據水平：高，一致率：100%）。意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素。

氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風險。

呼吸評估：評估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。

循環(huán)評估：監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。2.診斷:

典型嘔血、黑便或便血表現的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應警惕上消化道出血的可能性。存在活動性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸、或GBS＞1（附表1）中任意一項應考慮為危險性急性上消化道出血。嚴重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低均提示嚴重失血。當嘔血、黑便量與貧血程度不相符時，應警惕隱匿的上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。3.分層救治:

陳述2：根據危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治，危險性出血應在急診診治（證據水平：高，一致率：100%）。綜合臨床表現可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據危險程度分級入相應區(qū)域診治（見表2）。危險性出血應在急診診治。意識喪失、大動脈搏動不能觸及的患者應立即進行心肺復蘇。有暈厥、持續(xù)的嘔血/便血、四肢末梢濕冷、心率＞100次/min、收縮壓＜90mmHg或基礎收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白（Hemoglobin,Hb）＜70g/L表現的患者，應立即收入急診搶救室開始復蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者可在急診普通診療區(qū)進行治療。GBS≤1提示極低風險出血，這類患者中僅有1.2%需要輸血或進行急診干預，可在門診進一步診治。三、緊急處置:

陳述3：高危急性上消化道出血患者應進行緊急處置（證據水平：高，一致率：100%）。常規(guī)措施“OMI”，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴重出血患者應開放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應注意氣道保護，預防誤吸。必要時給予氧療或人工通氣支持，并開始復蘇治療。復蘇治療主要包括容量復蘇、輸血及血管活性藥物應用。高危急性上消化道出血患者需絕對臥床。既往應用胃管輔助評估出血情況，但目前證據不支持放置胃管有益。因此放置胃管應慎重，特別對有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者帶來不適。1.容量復蘇:

陳述4：血流動力學不穩(wěn)定的急性上消化道出血應及時容量復蘇，恢復并維持重要器官灌注（證據水平：高，一致率：100%）。血流動力學不穩(wěn)定的急性上消化道出血應積極容量復蘇，但復蘇具體策略目前缺少循證依據。參考創(chuàng)傷大出血的復蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復蘇和允許性低血壓復蘇策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg為宜。出血已控制應根據患者基礎血壓水平積極復蘇。對于急性大出血患者，條件允許應行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，綜合臨床表現、超聲及實驗室檢查，指導容量復蘇，注意預防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎疾病惡化。關于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識。在失血性休克中，容量復蘇應避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時小于3升）。等滲晶體液除了暫時擴充血管內容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時，呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風險增加。人工膠體或高滲溶液作為嚴重出血的院內早期治療，也沒有帶來明顯獲益。血壓恢復至出血前基線水平，脈搏＜100次/min，尿量＞0.5mL/(kg·h)，意識清楚，無顯著脫水貌，動脈血乳酸恢復正常等表現，提示容量復蘇充分。此外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹慎，過度輸液可能加重出血。對于合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過多引起的心力衰竭或肺水腫。2.輸血:

陳述5：權衡輸血風險和獲益，采取最佳輸血策略（證據水平：高，一致率：97.7%）。大量失血患者需適當輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時應考慮輸血：收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血細胞比容（Hct）＜25%或出現失血性休克。對于急性大量出血，需立即啟動當地大量輸血方案進行輸血。盡管目前對紅細胞、血漿及血小板的比例尚無定論，但預先設定比例的血液制品（例如紅細胞、血漿及血小板的比例為1:1:1）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動性出血和血流動力學穩(wěn)定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計數＜50×109/L應輸注血小板。應個體化權衡輸血風險和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb目標值為70～90g/L。靜脈曲張出血除肝功能ChildC級外需嚴格限制輸血指征Hb＜70g/L，否則可能會增加病死率。然而高齡、有基礎心腦血管疾病[如急性冠脈綜合征（ACS）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作]、血流動力學不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能導致的基礎疾病惡化。對于凝血功能障礙的患者，需動態(tài)觀察凝血指標或血栓彈力圖變化，從而實時評估凝血功能狀態(tài)。對活動性出血者，若凝血酶原時間（或國際標準化比值）或活化部分凝血活酶時間大于正常1.5倍時，應輸注新鮮冰凍血漿（FFP），如果使用FFP后纖維蛋白原（FIB）水平仍低于1.5g/L，推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。肝硬化活動性靜脈曲張出血，若FIB＜1g/L，應輸注FFP。大量輸血可導致輸血并發(fā)癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應經驗性給予鈣劑（如輸注4單位血液制品后，補充1g氯化鈣），并密切監(jiān)測離子鈣水平。大量輸血過程還需注意可能出現的低體溫、酸中毒和高鉀血癥。3.血管活性藥物應用:

陳述6：在積極進行容量復蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，為保證重要器官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物（證據水平：中，一致率：100%）。血管活性藥物可以在失血性休克導致的嚴重持續(xù)低血壓狀態(tài)下使用。但目前缺乏高水平證據支持。初始藥物治療:

陳述7：危險性急性上消化道出血病因不明時，可靜脈聯合應用PPI和生長抑素治療，病因明確后再行調整（證據水平：低，一致率：98.9%）。對于不明原因的危險性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據支持，但在急診胃鏡干預可能延遲的情況下，可采取“經驗性聯合用藥”，爭取最大可能性減少出血、嚴重并發(fā)癥及死亡，為內鏡或其他后續(xù)治療創(chuàng)造條件。急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確時在內鏡前應用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內鏡治療前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的患者靜脈曲張出血可能性大，此類患者往往出血量大，早期病死率較高，在內鏡未確診前需給予包括血管收縮藥物在內的藥物治療。

生長抑素適用于嚴重急性食道靜脈曲張出血，嚴重急性胃或十二指腸潰瘍出血，及并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的治療。因此，對于危險性急性上消化道出血病因不明時可聯合應用PPI和生長抑素，病因明確后再行調整。陳述8：高度懷疑為靜脈曲張出血時，推薦預防性使用抗生素（證據水平：高，一致率：83%）。

因靜脈曲張出血預防性使用抗生素可以明顯改善預后，因此在高度懷疑靜脈曲張出血時，應預防性使用抗生素。四、全面評估:

1.推測出血病因

陳述9：初始處置后應全面評估判斷出血病因（證據水平：高，一致率：100%）?；顒有猿鲅?，或大出血危及生命的情況被暫時控制、液體復蘇和藥物治療開始后，或病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，應開始進行全面評估并推測出血病因和部位。對于疑似靜脈曲張出血要注意早期識別，可根據體征和門脈高壓風險因素進行評估。急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。大多數是急性非靜脈曲張性出血，最常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫(yī)源性因素包括：服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內鏡下黏膜切除術/剝離術（EMR/ESD）等。2.動態(tài)監(jiān)測

陳述10：動態(tài)監(jiān)測病情變化并判斷是否存在活動性出血（證據水平：高，一致率：100%）。應持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標。此外，應動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，判斷組織缺血是否改善和液體復蘇療效，優(yōu)化液體復蘇方案。下列情況需考慮有活動性出血：（1）嘔血、黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍；（2）胃管引流液有較多新鮮血。（3）經快速輸液輸血，周圍循環(huán)灌注的表現未見顯著改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后又再下降；（4）紅細胞計數、血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高；（5）補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異常或再次升高；3.病情嚴重程度、臨床干預需要和預后評估

陳述11：對病情嚴重程度、治療干預需要和預后進行臨床評估（可參考GBS評分量表）（證據水平：中，一致率：98.9%）。根據出血表現、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評估疾病嚴重程度、治療干預需要和預后。高危因素包括年齡＞60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴重伴發(fā)疾病、既往有嚴重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙（INR＞1.5）、無肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。風險評分量表大體上可分為兩類。一類是在內鏡檢查前使用，根據早期臨床表現進行評估臨床干預需要或不干預死亡的風險，另一類主要用來判斷預后，其中有些包括內鏡檢查結果。部分評分量表可以通用。因為內鏡檢查前評分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。五、進一步診治

全面評估后急診醫(yī)師應根據評估結果合理選擇下一步診治方法。

1.用藥管理

（1）抑酸藥物

陳述12：急性非靜脈曲張性上消化道出血在內鏡干預前后應考慮使用質子泵抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI)（證據水平：中，一致率：97.7%）。急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括質子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物。雖然一些研究表明內鏡前使用PPI不影響再出血率、手術率或病死率，但同時也發(fā)現內鏡檢查前應用PPI可降低內鏡下高風險的出血征象和內鏡干預需要，結合急診內鏡可能存在延遲或無法完成的情況，我們仍建議在內鏡干預前使用PPI。內鏡干預后應酌情給予PPI。病因與胃酸有關的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門黏膜撕裂綜合征應給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為4~8周。低風險再出血的消化性潰瘍（forrestIIc-III，基底部平坦干凈）給予每日1次的口服PPI。對于有高風險的消化性潰瘍（活動性出血、可見血管、粘附凝塊）患者，一項薈萃分析證實，在內鏡治療成功后接受高劑量質子泵抑制劑72h（首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時），可以減少再出血率和病死率。（2）降低門靜脈壓力的藥物

陳述13：急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長抑素（或其類似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長可持續(xù)用藥5天。（證據水平：高，一致率：95.5%）。EGVB患者的早期病死率較高。對于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動性出血。治療藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性十四肽，消除半衰期3min左右。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，消除半衰期約為100min。生長抑素和奧曲肽主要通過降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。生長抑素用法：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。奧曲肽用法：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。特利加壓素用法：起始劑量為1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為2-5天。（3）止血藥物

陳述14：急性上消化道出血應慎用止血藥物。（證據水平：低，一致率：92%）。一項RCT研究報道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診內鏡檢查需要，但對病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環(huán)酸有引起血栓栓塞的風險，在其安全性被大樣本隨機對照研究確認前需謹慎使用。全身及局部使用血凝酶，經口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關于維生素K1用于治療急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚無相關RCT研究報道。（4）抗菌藥物

陳述15：對肝硬化伴急性上消化道出血患者應給予預防性抗菌治療（證據水平：高，一致率：83%）。肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風險可由Child-Pugh分級進行評估。Child-Pugh分級越高，感染風險越高。酗酒或飲酒的Child-PughA級患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風險人群。對于肝硬化伴急性上消化道出血患者，預防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發(fā)生，30天病死率也更低。應根據當地細菌耐藥情況合理選擇抗生素。(5)抗栓藥物

陳述16：權衡出血與缺血風險，個體化管理抗栓藥物（證據水平：高，一致率：97.7%）。

抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床決策。推薦與?？漆t(yī)師共同權衡出血與缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規(guī)全部停藥。急性上消化道出血后的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風險兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防，應予以停藥，臨床需要時再進行評估。而單獨使用阿司匹林或雙聯抗血小板治療的二級預防應采用個體化策略，可根據內鏡下出血征象風險高低給予先停藥后恢復、不停藥或其他處理。對于使用雙聯抗血小板治療的ACS患者，中國專家建議輕度出血無需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現危及生命的活動性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復抗血小板治療。一般在有效止血3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林。對于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續(xù)使用PPI治療。服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學不穩(wěn)定應停藥，并可使用凝血酶原復合物和維生素K逆轉抗凝作用。新型口服抗凝藥（達比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補充凝血酶原復合物，其它逆轉抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓風險高，應盡快評估重啟抗凝治療。高風險的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。陳述17：三腔二囊管僅作為處理內鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal-gastricvaricealbleeding,EGVB）的臨時過渡措施（證據水平：高，一致率：95.5%）。對于EGVB，如果出血量大，內鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施。三腔二囊管放置時間不宜超過3天，根據病情8～24h放氣一次，拔管時機應在止血成功后24h。一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。三腔二囊管治療易發(fā)生再出血及一些嚴重并發(fā)癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。3.急診內鏡

內鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關鍵檢查，在疾病危險分層及治療中有重要作用。急診醫(yī)師應積極穩(wěn)定患者循環(huán)狀況，做好氣道保護，為順利完成內鏡檢查和治療創(chuàng)造條件。患者病情危重或不適合轉運時可在急診搶救室或ICU嚴密監(jiān)護下實施床邊內鏡。若首次內鏡未完全止血，必要時可考慮重復內鏡檢查治療。(1)內鏡檢查時機

陳述18：危險性急性上消化道出血應在出血后24h內進行內鏡檢查；經積極復蘇仍有持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定應進行緊急內鏡檢查；如果血流動力學穩(wěn)定，可在24h內進行內鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應在12h內進行內鏡檢查（證據水平：中，一致率：98.9%）。對于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無禁忌在出血后24h內進行內鏡檢查。急性上消化道出血患者超過24

h的延遲內鏡檢查與病死率增加有關。積極復蘇后血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定患者應進行緊急內鏡檢查。最近的一項RCT研究表明，對急性上消化道出血有進一步出血或死亡高風險但血流動力學穩(wěn)定的患者進行內鏡檢查，與會診后6

h內相比，6~24

h內檢查并不伴有30天病死率升高。靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠低于出血速度，應在12

h內進行內鏡檢查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后絕大多數死亡是由潛在的并發(fā)癥而不是失血引起的，因此內鏡前早期復蘇和并發(fā)癥處理也至關重要。(2)內鏡檢查注意事項

陳述19：可考慮在內鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善內鏡視野（證據水平：高，一致率：80.7%）。有高水平證據表明，對急性上消化道出血，在內鏡檢查前使用紅霉素輸注，可減少胃內積血量，改善內鏡視野，顯著減少二次內鏡檢查率和內鏡操作時間。

另外，現有證據并不支持內鏡檢查前經胃管引流胃內潴留血液可改善內鏡視野。服用抗凝藥物者，內鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。此外，在進行內鏡檢查時，應做好氣道保護，預防返流誤吸，避免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手術時間較長的老年患者。4.腹部CT血管造影（CTA）及其他檢查

內鏡禁忌或檢查陰性者可經驗性治療，并選擇其他診斷方法。可根據病情選擇腹部增強CT、CTA、血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹探查以明確病因。陳述20：內鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因（證據水平：中，一致率：98.9%）。對于大出血或活動性出血，若無法行內鏡檢查或內鏡檢查不能明確病因，可選擇腹部CTA幫助判斷出血來源和原因。腹部CTA通常可發(fā)現速度為0.3~0.5ml/min的出血，這使得其對動脈和靜脈來源出血均敏感。其也可用來觀察腸壁疾病，例如血管畸形和腫塊。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，從而導致陰性檢查結果。因此為提高腹部CTA陽性檢出率，應盡量減少檢查延遲。此外，腹部CTA不是一項治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風險之間進行權衡。在治療延遲風險較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。另外需要注意CTA檢查時可能會發(fā)生造影劑過敏和造影劑誘導腎病。5.介入檢查治療

陳述21：內鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動性出血，或藥物及內鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療（證據水平：中，一致率：98.9%）。對于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出血