疑難病例討論課件

病例分享新活素在心衰的治療中的作用疑難病例討論1病歷摘要病史患者男68歲主訴：胸悶氣促4月余患者于4個(gè)月前感冒受涼后出現(xiàn)胸悶氣促，伴心慌、咳嗽、咳白色粘痰，伴雙下肢水腫，此后胸悶氣促反復(fù)發(fā)作，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以改善心衰、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等治療（具體不詳），仍有咳嗽、咳痰癥狀，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，遂來我院就診，門診以“擴(kuò)心病心衰”收住我科。既往史：2009年發(fā)現(xiàn)有心臟瓣膜病。有高血壓病史，最高血壓150/105mmHg。有白內(nèi)障手術(shù)史。有吸煙史30年，戒煙4月，否認(rèn)飲酒史。無藥物食物過敏史。否認(rèn)冠心病、糖尿病等。疑難病例討論1體格檢查T36.5°C，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神清，頸軟，扶入病房，查體合作?？诮羌吧焐酂o歪斜，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率80次/分，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙足背輕度可凹性水腫。輔助檢查：2013年12月心臟彩超示主動(dòng)脈竇及升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并主動(dòng)脈重度關(guān)閉不全，左心增大，心功能不全，心包腔少量積液。診斷：1.心衰原因待查：瓣膜??？擴(kuò)心??？心功能3級(jí)2.高血壓病2級(jí)高危3.肺部感染？疑難病例討論1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)日期WBCX109/LN%E%RBCX1012/LPLTX109/L4.15中午13.2189.75.54.561444.15下午11.2996.74.44.301364.1719.5190.32.34.21674.1916.0592.32.74.06454.2014.9191.82.74.22484.2115.5592.41.84.0950疑難病例討論1日期ng/ml4.150.0544.170.038肌鈣蛋白腦鈉鈦日期pg/ml4.152967.14.21149.1疑難病例討論1肝腎功能

肝腎功能日期ALTASTBUNCr4.15中午835296.551174.15下午996808.20139.54.1787993011.74192.64.1966538117.50246.94.2066826222.85187.34.2159716022.33165.6疑難病例討論12014-04-18胸片

主動(dòng)脈型心臟。左側(cè)肋膈角少量胸腔積液或胸膜增厚粘連疑難病例討論12014-04-18心超

主動(dòng)脈竇明顯擴(kuò)張，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全。左心明顯擴(kuò)大，右心房稍大，左室收縮功能減低。肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓（輕度）。少量心包腔積液。疑難病例討論1治療情況疑難病例討論1入院后首日予強(qiáng)心（西地蘭）、擴(kuò)管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等對(duì)癥支持治療。查體：118/64mmHg,口角及伸舌無歪斜，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率80次/分，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙足背輕度可凹性水腫。疑難病例討論1入院后次日加用溴己新葡萄糖化痰，繼續(xù)行抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）利尿（速尿）、擴(kuò)管（欣康）等治療，查體：140/64mmHg,口角及伸舌無歪斜，右肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音，心率112次/分，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙足背輕度可凹性水腫。疑難病例討論1入住我院后第五天

下午14:30左右突發(fā)胸悶、呼吸困難癥狀，精神差，查體：120/60mmHg,右肺呼吸音低，雙肺未聞及濕性啰音，心率90次/分，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。立即給予吸氧，西地蘭0.2mgiv.約10min后患者訴癥狀有所好轉(zhuǎn)。下午16：00患者再次訴胸悶、呼吸困難。心電監(jiān)護(hù)提示：125/65mmHg,右肺呼吸音低，雙肺未聞及濕性啰音，心率112次/分，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛,SO299%,給與速尿20mgiv，嗎啡5mgiv以緩解癥狀，急行心電圖檢查提示V1-v4導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展不良,下壁導(dǎo)聯(lián)Q波，于前心電圖比較無明顯變化。疑難病例討論1加用重組人腦利鈉肽針改善患者肺水腫、心衰癥狀，停用欣康針。繼續(xù)行強(qiáng)心（西地蘭）、擴(kuò)管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等對(duì)癥支持治療查體：心電監(jiān)護(hù)示：血壓105/65mmHg,心率104bpm,SPO299%，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心尖搏動(dòng)彌漫，律齊，可聞及舒張期雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙足背輕度可凹性水腫。入住我院后第六天疑難病例討論1入住我院后第十天現(xiàn)患者訴胸悶不適較前緩解，無其他不適，一般情況可。查體：神清，精神可，心電監(jiān)護(hù)示：HR89次/分，BP111/56mmHg，SpO2100%，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心尖部呈抬舉樣搏動(dòng)，可聞及明顯的舒張期雜音，雙下肢略水腫，較前明顯減輕。疑難病例討論1rhBNP-作用機(jī)制GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體cGMPBNP中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)PKG-1資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.疑難病例討論1rhBNP-藥理作用迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂利鈉排尿?qū)+及SCr無影響天然抗心臟重塑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活疑難病例討論117腦利鈉肽的指南收載美國2004年2月美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(huì)(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY)心肺病專業(yè)協(xié)會(huì)推薦急性心衰一線治療2004年5月美國聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(huì)(UHS)急性心衰一線治療藥2005年10月美國ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南2013年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心衰診斷治療指南2008年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2012年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南

中國：2010年首部《急性心力衰竭診斷與治療指南》疑難病例討論12.WHO-