早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰課件

早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰1早期干預(yù)，最終獲益——從防到治，全面管理心力衰竭事件鏈早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰2預(yù)防重于治療《千金要方˙論診候》古人善為醫(yī)者上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)欲病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病近年來隨著人們對健康重視程度的提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式正逐步向預(yù)防醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰3心力衰竭事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心力衰竭早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰42008AHA心力衰竭預(yù)防共識

心力衰竭的主要危險因素年齡、男性：心衰發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)部分相關(guān)高血壓、左室肥厚：高血壓患者的心衰發(fā)生風(fēng)險增加2~3倍心肌梗死：心肌梗死患者的心衰發(fā)生風(fēng)險增加2~3倍糖尿?。禾悄虿』颊叩男乃グl(fā)生風(fēng)險增加2~5倍心臟瓣膜疾?。貉簞恿W(xué)負荷過重將導(dǎo)致心肌功能障礙肥胖：肥胖通過多途徑誘發(fā)心衰SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰52008AHA心力衰竭預(yù)防共識

心力衰竭次要臨床危險因素（1）吸煙：可促進胰島素抵抗，血脂異常，糖尿病，內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險增加相關(guān)慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴重心衰有關(guān)蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol)使心衰住院風(fēng)險增加3倍SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰62008AHA心力衰竭預(yù)防共識

心力衰竭次要臨床危險因素（2）利鈉肽：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)貧血：貧血本身就是心衰進展的標志，提示預(yù)后不佳，可作為下一步治療的目標心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%~15%靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰7中國心力衰竭流行病學(xué)患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰8心力衰竭預(yù)后過去40年，心衰導(dǎo)致的死亡增加6倍（AHA2005）心力衰竭患者死亡率高，有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿

(2007年中國心力衰竭診治指南)25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡

(ESC1999）心力衰竭反復(fù)入院治療很常見，超過50%

患者半年內(nèi)即再入院治療

(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰9從危險因素開始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場”

EBraunwaldACC2003早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰10心力衰竭發(fā)生發(fā)展機制在認識上的轉(zhuǎn)變50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學(xué)異常與癥狀相關(guān)，與心力衰竭進展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代～至今:初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰11RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）長期、慢性激活

所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率。促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機制心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰12心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)特征：病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達心肌細胞的凋亡與壞死心肌細胞外基質(zhì)的過度纖維化或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰13Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構(gòu)與心功能降低有關(guān)初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰14LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰15BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238腦利鈉肽（BNP）隨訪時間(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲腎上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0Val-HeFT研究表明基線時BNP和NE水平越高，預(yù)后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278?1283.隨訪時間(月)死亡率（%）

早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰16已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代：ACEI/ARB、

受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰17ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—強調(diào)早期干預(yù)危險因素預(yù)防心衰發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭診治指南）.

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并強調(diào)從危險因素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰18NYHA心功能分級

分級患者自覺的活動能力及癥狀I(lǐng)級有心臟病，無明顯活動受限II級一般體力活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀I(lǐng)II級輕微活動即出現(xiàn)心力衰竭癥狀I(lǐng)V級靜息時仍有心力衰竭癥狀這種分級方案優(yōu)點是簡便易行，缺點是僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。此外，各分級之間的治療方案無明顯差異HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學(xué)（第6版）早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰19NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀I(lǐng)級有心臟病，無明顯活動受限B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀I(lǐng)I級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)II級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰20早期干預(yù)，最終獲益

心力衰竭事件鏈的治療—重點在于預(yù)防DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰21ARB在心力衰竭事件鏈中的作用心肌梗死左室重構(gòu)危險因素高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡OPTIMAALVALIANTELITEIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰22心力衰竭各期治療藥物的選擇藥物 A期 B期C期坎地沙坦

H －

HF依普沙坦 H －

－厄貝沙坦 H,DN － －氯沙坦 H,DNCVRisk －奧美沙坦 H －

－

替米沙坦 H －

－CVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎病；HF:心力衰竭和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心臟事件減少纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南：代文?——擁有最多適應(yīng)證的ARBHuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰23

心力衰竭A期治療

——控制危險因素，預(yù)防心力衰竭發(fā)生心力衰竭A期治療在于控制危險因素：控制高血壓預(yù)防糖尿病改善糖代謝改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危險因素：高血壓糖尿病血脂代謝異常心力衰竭A期：有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰24研究對象：

291例伴高血壓（BP≥140/90mmHg）的2型糖尿病患者研究設(shè)計：多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，隨訪24周（MARVAL研究）治療方案：纈沙坦80mg/d或氨氯地平5mg/d；如第4周時血壓控制不良（血壓>135/85mmHg），則加量至160mg或10mg；如第8或12周時血壓仍控制不良，則可各自加用芐氟噻嗪12.5mg及多沙唑嗪比較代文?和氨氯地平的降壓效果Vibertietal.Circulation2002;106:672-678早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰25氨氯地平5-10mg(n=145)代文80-160mg(n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血壓較基線變化值（mmHg）-11.2-11.6收縮壓舒張壓-6.6-6.5治療24周后，代文組與氨氯地平組收縮壓和舒張壓降低的幅度無顯著性差異P=NSP=NS代文?降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Vibertietal.Circulation2002;106:672-678早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰26比較代文?、氯沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦的降壓療效研究目的:

評估纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦對血壓的影響試驗設(shè)計隨機、雙盲、交叉研究（意大利），為期58周研究對象：

40例輕至中度高血壓患者，90mmHg<舒張壓<105mmHg，年齡30-60歲治療方案經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受代文?

80mg/d、氯沙坦50mg/d、厄貝沙坦150mg/d或坎地沙坦8mg/d治療；如在第6周時血壓未達標（舒張壓>90mmHg或下降值<10mmHg），則劑量加倍。每個治療期12周，經(jīng)2周安慰劑洗脫后，換用另外1種藥物再治療12周。Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.氯沙坦50mg/d坎地沙坦8mg/d厄貝沙坦150mg/d代文?

80mg/d0416183032344658周安慰劑洗脫入組安慰劑安慰劑安慰劑早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰27研究結(jié)果：代文?

80mg的降壓療效優(yōu)于氯沙坦50mg，與厄貝沙坦150mg相當(dāng)血壓較基線平均變化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8-7.9收縮壓舒張壓-13.8-9.8-14.1**-9.9**-9.9*-6.9*所有治療組與基線相比P<0.01；*P<0.05vs代文；**P=NSvs代文坎地沙坦8mg/d代文80mg/d厄貝沙坦150mg/d氯沙坦50mg/dFogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.17例接受起始劑量治療的患者的亞組分析代文?是ARB中強效降壓的代表，其降壓的強效性未被其他ARB超越早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰28ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation：VALUE研究研究目的

探討在血壓控制相同的情況下纈沙坦是否比氨氯地平更有效降低心血管發(fā)病率和死亡率試驗設(shè)計前瞻性、多國、雙盲、隨機、活性藥物對照、平行組研究，平均隨訪4.2年研究對象

15,245例伴有心血管危險因素或心血管疾病的高危高血壓患者治療方案代文?80mg/d或氨氯地平5mg/d；為使血壓達到目標水平<140/90mmHg，調(diào)整劑量至代文/氫氯噻嗪160/25mg或氨氯地平/氫氯噻嗪10/25mg；4個月時若血壓達到目標水平，可加用其它抗高血壓藥物（除ARB外）Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰2913.1%代文組(n=7,649)16.4%氨氯地平組(n=7,596)代文?

——目前唯一與CCB相比顯著降低高危高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險的ARB024681012141618新發(fā)糖尿病率(%)23%p<0.0001Juliusetal.Lancet2004;363:2022-203115,245例高血壓高?；颊?/p>

，平均隨訪時間4.2年早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰30PRoFESS研究研究目的

評估阿司匹林/雙密達莫與氯吡格雷以及替米沙坦與安慰劑預(yù)防卒中再發(fā)的有效性與安全性試驗設(shè)計

國際性、雙盲、隨機、2×2析因設(shè)計研究，平均隨訪2.5年。主要終點為卒中的復(fù)發(fā)時間；次要終點包括：1.嚴重血管事件（卒中、心肌梗死、血管性死亡）；2.新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭惡化；3.新發(fā)糖尿病

研究對象

來自35個國家695家醫(yī)院的20,332例新發(fā)非心源性缺血性卒中患者治療方案

（1）低劑量阿司匹林25mg和緩釋型雙密達莫200mg的固定復(fù)方制劑每日2次或氯吡格雷75mg每日一次；（2）替米沙坦80mg/d或安慰劑。每例患者均接受以上兩種處理因素的匹配治療。所有患者在隨訪期內(nèi)均進行內(nèi)科系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰311.3%1.5%0%1%2%新發(fā)糖尿病率（%）p=0.10安慰劑（n=10186）HR0.8295%CI0.65-1.04PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）PRoFESS研究：替米沙坦在降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險方面并不優(yōu)于安慰劑替米沙坦（n=10146）早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰32代文?增加胰島素敏感性，改善糖代謝91例肥胖?的輕中度原發(fā)性高血壓?患者，隨訪16周?BMI≥30kg/m2；?舒張壓>90且<110mmHg；BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗水平HOMA-IR較基線變化值(%)代文

80-160mg/d(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)0-5-10-15-20-20.0-3.8p<0.05vs.安慰劑Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰33代文?顯著降低低密度脂蛋白和總膽固醇水平多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入112例輕中度高血壓患者#，隨訪12周#坐位舒張壓>90且≤105mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；TC=總膽固醇*p=0.03vs.安慰劑；?p=0.001vs.安慰劑代文80mg/d(n=60)安慰劑(n=52)-6.3*4.2-7.1?6.0-8-6-4-2024612周時較基線變化值

(mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeldetal.JIntMedRes2001;29:270-279早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰34心力衰竭B期治療的目的

改善心臟結(jié)構(gòu)，預(yù)防心力衰竭發(fā)生心力衰竭B期治療：減輕左室肥厚改善左室重構(gòu)預(yù)防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重構(gòu)心肌梗死心力衰竭B期（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰35研究目的評價代文和氨氯地平對高血壓患者左室肥厚的影響研究對象

隨機入選104例伴左室肥厚的高血壓患者，平均年齡63歲，血壓≥140/90mmHg試驗設(shè)計：

前瞻性、隨機、雙盲研究，安慰劑導(dǎo)入期4周，隨訪8個月主要終點：左心室質(zhì)量變化次要終點：單核細胞活性氧簇形成及CRP水平變化治療方案：

雙盲安慰劑導(dǎo)入期4周，隨機接受代文80mg或氨氯地平5mg治療8個月YasunariK,etal.JACC2004;43:2116-23評價代文?和氨氯地平對高血壓患者左室肥厚的影響早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰36代文?顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-21238個月時LVMI較基線平均變化率

(%)代文80mg/d(n=50)-16.0%氨氯地平

5mg/d(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P<0.01兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨立于降壓之外早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰37Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文?顯著降低左室舒張期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu)左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004個月p=0.0000612個月p=0.0003218個月p=0.0000124個月p=0.03176患者例數(shù)224422931954202014401538967993隨機、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標準抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月（Val-HeFT超聲心動圖研究）安慰劑組(n=2,499)代文組

(n=2,511)早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰38代文?預(yù)防心衰發(fā)生

顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004雙盲、活性藥物對照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）初發(fā)心衰風(fēng)險降低盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險37%，提示代文具有獨立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰3920P=NSTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰風(fēng)險方面并不優(yōu)于安慰劑

隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰40TRANSCEND研究者：對高危高血壓患者，替米沙坦組不能減少心衰住院是令人困惑的。早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰41該結(jié)果可能也反映了ARB類別之間的異質(zhì)性（不同）！來自TRANSCEND研究的述評，發(fā)表于柳葉刀雜志早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰42研究目的比較代文、卡托普利和二者聯(lián)用長期治療心梗后高?；颊叩挠行耘c安全性研究對象隨機入選14,703例患者，平均年齡64.8歲，心梗發(fā)作≥12小時且≤10天，伴有心力衰竭和/或左室功能障礙（超聲心動圖顯示EF

35%或?qū)Ρ妊茉煊靶g(shù)檢查EF

40%）；收縮壓>100mmHg，血清肌酐<2.5mg/dL試驗設(shè)計前瞻性、隨機、多中心、多國、雙盲研究，平均隨訪24.7個月；主要終點為全因死亡率治療方案

代文20-160mgbid；或卡托普利6.25-50mgtid；或代文20-80mgbid+卡托普利6.25-50mgtid。三個月內(nèi)劑量逐漸增至最大耐受劑量VALsartanInAcuteMyocardialiNfarctionTrial：VALIANT研究Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰43代文?顯著降低心梗后高危患者死亡率25%死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰44迄今為止，已有包括英國、巴西、墨西哥、新西蘭、秘魯、菲律賓、瑞典、泰國、土耳其等50個以上國家，批準了

代文?（纈沙坦）

用于心梗后高危患者治療的適應(yīng)證NEW2005年8月4日FDA批準代文新的適應(yīng)證：用于治療心肌梗死后高?；颊呋赩ALIANT研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準代文?心梗后的適應(yīng)證早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰45試驗?zāi)康?比較氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高?；颊呷蛩劳雎实寞熜г囼炘O(shè)計：隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，平均隨訪2.7年主要終點:

全因死亡率隨機分組:5,477例急性心梗患者，平均67.4歲氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，劑量逐漸調(diào)整至25mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mgtid，繼以12.5mgtid，劑量逐漸調(diào)整至25mg和50mgtidOPTIMAAL研究:無法證實氯沙坦改善心梗后高?；颊叩男难苻D(zhuǎn)歸作用與ACEI相當(dāng)全因死亡率（%）0061218243036月510152025RR1.13，95%CI0.99–1.28卡托普利16.4%氯沙坦18.2%P=0.069DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰46心力衰竭C期治療——

改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸心力衰竭C期治療：改善心臟功能和心衰癥狀降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.臨床心力衰竭階段：結(jié)構(gòu)性心臟病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀心力衰竭C期：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰47ValsartanHeartFailureTrial

Val-HeFT研究研究目的:

評估在標準抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦對心力衰竭患者心血管發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量的長期影響研究對象：

5,010例隨機入選的心力衰竭患者，年齡≥18歲，平均年齡62.7歲，NYHA分級II-IV級，伴左心室功能障礙（EF<40%）和左心室擴張（舒張末期短軸內(nèi)徑>2.9cm/m2）試驗設(shè)計：隨機、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，安慰劑導(dǎo)入期2-4周，平均隨訪23個月。主要終點：死亡率及聯(lián)合死亡率和發(fā)病率治療方案所有患者入組前均接受2周以上的標準抗心衰治療（包括ACEI、β阻滯劑、利尿劑和地高辛）；入組后在原治療基礎(chǔ)上加用安慰劑或代文40mgbid，每2周劑量加倍直至目標劑量160mgbidCohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰48代文?顯著降低心衰患者因心衰住院危險27.5%

0657075808590950369121518212427100p<0.00001月無事件概率（%）27.5%代文組（n=2511）安慰劑組（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰490657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率(%)13.2%

危險降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文?：第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB代文?降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰50代文?顯著降低未服用ACEI的心力衰竭患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）代文組

(n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p<0.001早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰51Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文?顯著改善心衰患者的左室功能安慰劑組(n=2,499)射血分數(shù)變化(%)4個月12個月18個月24個月3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.0336801.0代文組

(n=2,511)Val-HeFT超聲心動圖研究早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰52n=844n=1890n=1710n=1850n=1633n=823P<0.001P<0.001P<0.001–40–30–20–1001020041224時間(月)安慰劑組基線=177.6代文組基線=183.5血漿BNP較基線變化(pg/mL)LatiniRetal.Circulation.2002.106;2454-2458.血漿

BNP

隨時間變化代文?顯著降低心衰患者血漿腦利鈉肽水平早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰53代文?顯著降低心衰患者血漿醛固酮水平n=1749n=1541n=731n=1718n=1459n=727041224P<.00001P<.00001P<.00001

?10010203040?40?30?20n=2025n=2023Time(months)安慰劑基線=150.23代文基線=137.45血漿醛固酮較基線變化(pg/mL)CohnJNetal.Circulation.2003;108:1306-1309.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰54月安慰劑組基線=472pg/ml代文組基線=456pg/mln=1894n=1713n=840n=1855n=1635n=816041224

–10010203040P=0.003

血漿NE較基線變化(pg/mL)P=0.002P=0.0005代文?顯著降低血漿去甲腎上腺素水平LatiniRetal.Circulation.2002.106;2454-2458.早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰55代文?顯著延緩心衰疾病進程，明顯改善心衰患者預(yù)后的有效藥物2002年FDA正式批準代文?用于心力衰竭的治療2005年8月4日，F(xiàn)DA進一步將代文?的適應(yīng)證擴大至廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文?已被世界70個國家用于心力衰竭的治療基于Val–HeFT研究的結(jié)果代文?被FDA批準為心衰一線治療藥物早期干預(yù),最終獲益-從防到治全面管理心衰56CHARM替代試驗證實：坎地沙坦對心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798