口腔科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告兩篇匯編

頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日一例腮腺區(qū)腫物病例分析專題報(bào)告1臨床資料患者，女，9歲，主訴“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)腫物2月余”。?？茩z查：雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱，開口度及開口型正常。右側(cè)耳后區(qū)腫脹，可捫及一卵圓形腫物，大小約5.0cm×4.0cm，質(zhì)地中等，邊界清楚，表面光滑，活動(dòng)度可，無壓痛，皮溫不高，皮色正常，無面癱癥狀。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；口內(nèi)檢查未見明顯異常，雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管口及腮腺導(dǎo)管口未見紅腫，分泌液清亮。輔助檢查：彩色多普勒超聲提示，右側(cè)耳下腮腺深部可見一范圍約4.9cm×2.9cm×3.6cm低回聲包塊，上界不清，其它邊界清晰，與腮腺緊鄰。穿刺活檢見少許細(xì)小顆粒狀物，可見角化物，考慮為表皮樣囊腫。CT檢查報(bào)告：右側(cè)腮腺內(nèi)可見類橢圓形低密度影，大小約4.5cm×3.0cm，邊界尚可，病灶向上達(dá)外耳廓，向下達(dá)樞椎下緣層面，向內(nèi)突入咽旁間隙內(nèi)（圖1）。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。全麻下行“右腮腺部分切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)+右咽旁腫物切除術(shù)”，沿右側(cè)耳屏前至耳垂向后繞下頜角向前行常規(guī)S形切口（圖2），切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，達(dá)腮腺咬肌筋膜，沿著頸闊肌深面和腮腺咬肌筋膜淺面向前翻瓣，顯露腮腺前緣。鈍銳性分離胸鎖乳突肌前緣和腮腺后下極。在耳屏前方銳性分離達(dá)外耳道軟骨前間隙，向下分離至外耳道軟骨三角尖，見腫物位于面神經(jīng)總干位置，總干受擠壓向外下移位。腫物質(zhì)薄且脆，內(nèi)含白色豆渣樣物溢出。尋找面神經(jīng)下頜緣支，逆其方向向總干分離，尋找總干及其他分支，見腫物與總干黏連緊密。沿腫物邊界仔細(xì)將其分離，術(shù)中可見腫物上至外耳道，向下、向內(nèi)突入咽旁間隙內(nèi)，周圍肌肉及脂肪組織受壓、推移，術(shù)中為暴露腫物，切除部分腮腺后部淺葉和深葉的腺體，將腫物完整切除后可見腫物呈囊性，囊內(nèi)容物呈黃白色豆渣樣。面神經(jīng)總干約有2cm與周圍組織完全游離（圖3～4），皮瓣復(fù)位，間斷縫合，置負(fù)壓引流，術(shù)畢。術(shù)后給予抗炎及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后7d拆線，患者一般情況良好，未見面癱癥狀。術(shù)后病理：表皮樣囊腫（圖5）。2討論表皮樣囊腫發(fā)生在口腔頜面部以皮下多見，還可發(fā)生于舌下區(qū)、頜下區(qū)或口底，以及一些相對(duì)突出或易受磨擦的部位，發(fā)生在腮腺深部且凸出向咽旁間隙的尚少見。有文獻(xiàn)報(bào)道稱表皮樣囊腫為頭頸部發(fā)病率最高的皮膚囊腫，國(guó)外報(bào)道表皮樣囊腫發(fā)生在頭頸部的幾率為1.6%～6.9%。表皮樣囊腫源自胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞，也可由于創(chuàng)傷使上皮細(xì)胞植入而形成。表皮樣囊腫肉眼可見囊壁較薄，囊腔內(nèi)有灰白色豆渣樣物質(zhì)。顯微鏡下可看到囊壁為角化的復(fù)層鱗狀上皮襯里，結(jié)締組織囊壁內(nèi)沒有皮膚附屬器。囊腔內(nèi)為排列成層的角化物質(zhì)，偶爾可見鈣化物。在聲像圖上可表現(xiàn)為有包膜、境界清晰、形態(tài)多呈橢圓形或類圓形。本例患者無外傷史，無手術(shù)史，排除了后天獲得的可能。該患者的臨床表現(xiàn)并無特殊性，卵圓形腫物，質(zhì)地中等，因其位于腮腺深部及咽旁間隙，位置較深臨床觸診特征不明顯，易于與第一鰓裂囊腫相混淆。合理的臨床輔助檢查手段，可以為正確作出判斷提供有效依據(jù)。CT、核磁共振可為表皮樣囊腫的診斷提供重要參考，CT平掃時(shí)表皮樣囊腫多呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。在核磁共振圖像上囊腫一般在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)表現(xiàn)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)表現(xiàn)。包膜一般在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為略高信號(hào)。發(fā)生在咽旁間隙及腮腺深部的表皮樣囊腫，需要與第一鰓裂囊腫相鑒別。一般認(rèn)為鰓裂囊腫來源于鰓裂或咽囊的上皮剩余，發(fā)生于下頜角以上和腮腺者常為第一鰓裂囊腫，即從外耳道至頜下三角，臨床較為罕見，也易誤診和漏診，第一鰓裂囊腫占所有鰓裂囊腫5%～7%，鰓裂囊腫容易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰或者切開后形成經(jīng)久不愈的瘺。瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何位置，即胚胎第一鰓裂所在的位置，經(jīng)常從瘺口溢出黃白色豆渣樣物或黃褐色液體，有時(shí)伴有外耳、下頜骨畸形以及咀嚼肌群發(fā)育不足，稱為第一鰓弓綜合癥。對(duì)臨床應(yīng)用抗炎藥物和外科引流效果不理想，通常鰓裂囊腫的頸部CT一般表現(xiàn)為與胸鎖乳突肌前緣密切相鄰的低密度腫塊，邊緣清楚，密度均勻，CT值20～30HU，囊壁有時(shí)可強(qiáng)化。同其他囊腫一樣，感染可使其表現(xiàn)復(fù)雜。另外，鰓裂囊腫還應(yīng)與發(fā)生在腮腺深葉區(qū)的囊性淋巴管瘤相鑒別，囊性淋巴管瘤又稱為囊性水瘤，多為沿間隙蔓延生長(zhǎng)的多發(fā)病變，主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū)，也可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體，病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動(dòng)感，體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性，但有時(shí)透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。表皮樣囊腫少數(shù)具有惡變的可能性，治療方法首選以手術(shù)完整切除，手術(shù)中應(yīng)完整剝離囊壁，防止囊壁破裂，造成囊壁殘留而復(fù)發(fā)。表皮樣囊腫多見于兒童及青年，本病例提示，對(duì)于兒童及青年患者腮腺區(qū)域的無痛性腫塊，除了第一鰓裂囊腫，應(yīng)考慮到表皮樣囊腫病變的可能。由于青少年所處的特殊時(shí)期，手術(shù)切口應(yīng)盡量隱蔽，既能充分暴露腫物，方便操作，又考慮到術(shù)后美觀問題。術(shù)前應(yīng)該借助輔助檢查，明確腫物性質(zhì)，詳細(xì)了解腫物部位，弄清與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)面神經(jīng)、頸外動(dòng)脈、頜內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，注意消滅死腔，防止術(shù)后感染，由于其位置的特殊性，還應(yīng)密切觀察與外耳道的關(guān)系?？谇煌饪谱髠?cè)下頜骨囊腫病例分析專題報(bào)告1.病例資料患者，男性，70歲，因“左面頰部疼痛20天，發(fā)現(xiàn)左下頜骨病變7天”入院?；颊呒s20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頰面部疼痛，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行全景片檢查，發(fā)現(xiàn)左下頜骨病變，診斷為“左側(cè)下頜骨囊腫”并給予患者抗炎治療（具體不詳）半個(gè)月，疼痛未見明顯緩解。隨后建議患者行“左下頜骨囊腫開窗減壓術(shù)”，因個(gè)人原因未做任何處理?；颊呓駚砦以壕驮\，門診行相關(guān)檢查后，以“左下頜骨病變（囊腫?腫瘤?）”收治入院?；颊呷捌荆鹤髠?cè)下頜角處見一約5.0×3.0cm大小橢圓狀暗影，邊緣整齊，38水平阻生，38牙冠及37遠(yuǎn)中根位于暗影內(nèi)，根部未見明顯破壞，左側(cè)下頜角下緣見不規(guī)則骨質(zhì)缺損區(qū)域。CT示：右下頜角處可見3.5×2.5×1.0cm大小蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，舌側(cè)骨板破壞，頰側(cè)骨板不連續(xù)，38牙冠及37遠(yuǎn)中根位于暗影內(nèi)。專科檢查：雙側(cè)面部外形對(duì)稱，左側(cè)下頜角處壓痛明顯，表面皮膚顏色正常，皮溫不高，未捫及明顯病變。張口約2橫指，開口型正常，口腔衛(wèi)生情況較差，牙結(jié)石I度?？趦?nèi)見37牙體I度松動(dòng)，叩痛（+），溫度刺激敏感；36，37所對(duì)應(yīng)頰側(cè)骨板有壓痛，未捫及乒乓球樣感，口腔前庭未見明顯變淺，頰舌側(cè)牙齦無紅腫，糜爛，口內(nèi)未見新生物，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)未觸及。完善相關(guān)檢查后于2016年4月5日在全麻下行“左側(cè)下頜骨部分切除術(shù)+左側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)+左下頜骨缺損重建術(shù)+左側(cè)頜下腺切除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理診斷：（左下頜骨病變）鱗狀細(xì)胞癌。肉眼觀察：下頜骨6.5×4.5×2cm，上見牙齒2枚，骨組織上附少許軟組織約5×5×1cm，軟組織部分區(qū)灰白，質(zhì)脆。術(shù)后行常規(guī)病檢查示：（左下頜骨原發(fā)灶）鱗狀細(xì)胞癌，高分化，侵及固有層纖維組織，其下肌組織及骨組織未見癌累及，標(biāo)記的前緣切端，后緣切端，內(nèi)側(cè)切緣均未見癌累及，標(biāo)記的底部及頂部切緣均未見癌累及；送檢左頸部淋巴結(jié)2枚見癌結(jié)節(jié)，余未見癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后10天出院。腫瘤科會(huì)診意見，擬續(xù)行輔助放化療，暫未復(fù)診。2.討論原發(fā)于頜骨中央性的鱗細(xì)胞癌是臨床少見的原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌，其來源尚無定論，一般認(rèn)為來源于殘余的牙源性上皮，來源于涎腺上皮，或頜骨內(nèi)異位頜下腺或舌下腺組織舊1。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌好發(fā)于50～60歲的自然人群，男女均可發(fā)生，男性多于女性。根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院12例原發(fā)行骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌臨床病例報(bào)告：理論上骨內(nèi)癌上下頜骨均可發(fā)生，但下頜骨多見，可能是發(fā)生于上頜骨骨內(nèi)癌難于同上頜竇相區(qū)別。本病例亦是發(fā)生于下頜骨。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌的早期癥狀往往同頜骨囊腫類似，當(dāng)腫瘤侵犯到牙槽神經(jīng)分布區(qū)時(shí)會(huì)表現(xiàn)為牙痛、下唇麻木、局部腫痛和腫塊。病情往往到出現(xiàn)了以上1～2個(gè)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，因此出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)考慮到原發(fā)性頜骨內(nèi)癌的可能。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌的相關(guān)文獻(xiàn)中均提及全景片示骨質(zhì)破壞，邊界不清并具有浸潤(rùn)性等影像表現(xiàn)。但全景片不能分辨囊腫和實(shí)性腫瘤，不能顯示軟組織腫塊邊界，也不能顯示周圍腫瘤浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，因此術(shù)前常漏診或誤診為囊腫、造釉細(xì)胞瘤等。CT較頜骨全景片分辨率高可以顯示微小病變，可減少誤診和漏