醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告匯編三篇

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日婦產(chǎn)科子宮黏膜下肌瘤導(dǎo)致產(chǎn)后出血病例分析專題報告子宮肌瘤是最常見的子宮腫瘤，可見于20%～40%育齡期婦女。妊娠合并子宮肌瘤者發(fā)生早產(chǎn)、胎位異常、胎膜早破等風(fēng)險增高，肌瘤的存在降低了子宮收縮的強(qiáng)度和協(xié)調(diào)性，胎盤后方的肌瘤還會引起胎盤滯留和粘連，使產(chǎn)后出血風(fēng)險增加2倍以上［1］，嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率達(dá)4．9%［2］。子宮肌瘤引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的相關(guān)報道較少，處理棘手，常引起休克、大量輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥，如何安全地進(jìn)行臨床處理，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和方式尚缺乏研究。本文報道3例妊娠合并子宮肌瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床診治提供證據(jù)。1臨床資料病例1，34歲，G2P1，因“妊娠39周，陰道流液4h”入院?；颊咔按巫阍陆?jīng)陰分娩后超聲示子宮肌瘤約10mm。此次孕前超聲示肌壁間肌瘤，直徑50mm;孕早期76mm×65mm×65mm;孕28周80mm×90mm×79mm。入院診斷:G2P1，孕39周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤?？s宮素引產(chǎn)18h后經(jīng)陰分娩一活嬰，9min后胎盤自娩，伴陰道持續(xù)出血500ml，宮腔探查發(fā)現(xiàn)一直徑9cm的肌瘤突向?qū)m腔，僅可觸及瘤體下緣，基底寬大，位于子宮右側(cè)壁中段，上緣難以探及。給予卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮縮，仍持續(xù)出血不止，嘗試放置宮腔水囊失敗，積極輸血、補(bǔ)液。產(chǎn)后3h累計出血1950ml，再次檢查見宮頸口處瘤體進(jìn)一步突出，遂急診在全麻、超聲引導(dǎo)下行經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)中見子宮肌瘤約60%突向?qū)m腔，達(dá)宮頸外口處，以布巾鉗交替鉗夾肌瘤體部，向?qū)m頸外口緩慢牽拉，完整剝除肌瘤。產(chǎn)后累計出血約2350ml，共輸注ＲBC7．5U，血漿725ml，診斷為妊娠合并子宮肌瘤(FIGOⅠ型)。病例2，28歲，G1P0，因“妊娠34+1周，陰道流液3h”入院待產(chǎn)。患者孕前半年發(fā)現(xiàn)子宮前壁肌瘤50mm，無癥狀，妊娠32周超聲見前壁肌壁間肌瘤85mm。入院診斷:G1P0，孕34+1周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤。給予預(yù)防感染及縮宮素引產(chǎn)，次日經(jīng)陰分娩一活嬰，縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后14min，胎盤胎膜自娩完整，產(chǎn)時出血100ml，但產(chǎn)后持續(xù)陰道出血，予卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮縮，仍出血，2h累計出血約700ml。檢查宮體收縮良好，軟產(chǎn)道無損傷，宮頸內(nèi)口處可觸及一肌瘤，約8cm，來源于子宮前壁下段，可及蒂部，表面滲血，紗布壓迫無效，產(chǎn)后5h累計出血1080ml，血壓120/74mmHg，心率88次/min，血氧99%，緊急在全麻下經(jīng)陰道子宮肌瘤切除。術(shù)中見肌瘤完全突向?qū)m腔內(nèi)，沿蒂部完整切除肌瘤，殘端以2-0薇喬線縫扎，累計產(chǎn)后出血1180ml，輸ＲBC1．5U，血漿400ml。術(shù)后診斷為妊娠合并子宮肌瘤(FIGO0型)。病例3，27歲，G1P0，孕早期超聲提示后壁肌壁間肌瘤23mm×24mm×21mm，孕38周時42mm×50mm×35mm。孕39周自然臨產(chǎn)經(jīng)陰分娩一活嬰，產(chǎn)后15min胎盤未娩，行人工胎盤剝除術(shù)，累計出血約700ml，產(chǎn)后3d出院。產(chǎn)后18d突然陰道出血約150ml，超聲下見子宮后壁近宮底處黏膜下肌瘤62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超聲監(jiān)護(hù)下行陰式肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中予卵圓鉗鉗夾瘤體，旋轉(zhuǎn)后取出，出血少，診斷為子宮肌瘤(FIGO0型)。2結(jié)果2．1患者的分娩方式及結(jié)局3例均行陰式子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后出血少，抗生素預(yù)防感染，病理回報均為子宮平滑肌瘤。平穩(wěn)出院后隨訪，產(chǎn)褥期恢復(fù)正常。2．2子宮肌瘤致產(chǎn)后出血行肌瘤切除術(shù)病例回顧以“子宮肌瘤、產(chǎn)后出血”在萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索，以“fibroid/myoma，myomectomy，afterdelivery，postpartumhemorrhage”在PubMed中進(jìn)行檢索，共檢索產(chǎn)后出血行肌瘤切除術(shù)的7例病例。除病例3無輸血外，其余9例均輸血?？偨Y(jié)本文中3例并國內(nèi)外報道的7例患者的臨床資料(表1)。3討論3．1肌壁間肌瘤產(chǎn)后轉(zhuǎn)變?yōu)轲つは录×龅姆治鲈衅诩”陂g肌瘤產(chǎn)后轉(zhuǎn)變?yōu)轲つは录×鲆延卸嗥墨I(xiàn)報道，轉(zhuǎn)變機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者提出如下假說:(1)FIGOⅢ型肌瘤，孕期向?qū)m腔面增長較快，包膜界限超過內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)轲つは录×?。孕晚期，由于子宮體積過大，胎兒遮擋，或孕期腹壁脂肪層過厚，超聲明確診斷困難;(2)產(chǎn)后子宮強(qiáng)烈收縮，將肌壁間肌瘤往宮腔方向擠壓，Ⅲ型肌瘤距宮腔面近，包膜突破基底層轉(zhuǎn)變?yōu)轲つは录×?。位置靠近漿膜層的Ⅳ型肌瘤，也可轉(zhuǎn)變?yōu)闈{膜下帶蒂肌瘤。推測隨著產(chǎn)后子宮收縮，肌瘤不斷受擠壓往宮腔內(nèi)突出部分越來越多，呈現(xiàn)為Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0型的轉(zhuǎn)變趨勢［9］，可存在整個產(chǎn)褥期，并且對準(zhǔn)確診斷帶來了挑戰(zhàn)。相比于超聲，磁共振(MＲI)有軟組織分辨率高、空間三維成像等優(yōu)點，診斷更準(zhǔn)確。目前已有3D成像打印技術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)前評估肌瘤情況并且指導(dǎo)手術(shù)的案例報道［10］。3．2陰道分娩后肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的患者，若產(chǎn)后出血不多，以保守觀察為主，關(guān)注出血及產(chǎn)褥期恢復(fù)情況，產(chǎn)后復(fù)查超聲，按非孕期肌瘤原則處理。若產(chǎn)后觀察累計出血＞500ml，按摩子宮，多種宮縮劑應(yīng)用，開通兩路靜脈通道，尋找出血原因。取截石位，充分鎮(zhèn)痛或麻醉下行宮腔探查，提示肌瘤突向?qū)m腔時，出血易持續(xù)且易并發(fā)休克，建議積極行肌瘤切除止血。不同宮腔探查情況下手術(shù)方式選擇:(1)不能準(zhǔn)確判斷:肌瘤位置較高，位于宮底或?qū)m腔上段，無法觸及蒂部或基底;或肌瘤直徑過大，無法全面評估。此時經(jīng)陰道手術(shù)失敗率高［11］，醫(yī)源性子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險高，建議選擇經(jīng)腹手術(shù)。文獻(xiàn)回顧中2例選擇經(jīng)腹途徑原因:1例肌瘤附著于宮底無法探及，1例宮腔探查不明確。進(jìn)腹后，盡量取子宮下段橫切口進(jìn)入宮腔，行肌瘤剝除術(shù);(2)可及單個完整或大部分肌瘤，蒂部或基底可探及，首選陰式肌瘤切除術(shù)。判斷為0型肌瘤，手術(shù)方法:鉗夾蒂部，切除瘤體，縫扎止血。判斷為I型肌瘤，切開黏膜層，沿基底部，一手手指引導(dǎo)下擠壓瘤蒂，促瘤核排出，另一手鉗夾瘤體，向外向一個方向旋轉(zhuǎn);亦可選擇沿肌瘤游離緣正中剖開，至基底靠近宮壁處，分離瘤體與假包膜至徹底分離出瘤核。手術(shù)創(chuàng)面小，配合子宮收縮藥物的應(yīng)用，往往出血不多。若創(chuàng)面出血多，可采用可吸收線縫合殘腔止血，注意避免將內(nèi)膜組織縫合進(jìn)子宮肌層，造成子宮內(nèi)膜異位癥;(3)宮腔探查提示可及小部分肌瘤，基底可及，但較寬，判斷為Ⅱ型肌瘤，因其肌瘤＞50%位于子宮肌層內(nèi)，陰式手術(shù)視野窄，操作空間小，手術(shù)難度增大。若患者生命體征平穩(wěn)，可積極促宮縮治療，以期向I型轉(zhuǎn)變，爭取陰式手術(shù)機(jī)會，需在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并且需做好手術(shù)失敗進(jìn)腹的預(yù)案措施。本文中病例1即是按此法成功剝除。若出血兇猛，伴血流動力學(xué)改變，建議行經(jīng)腹手術(shù)。無論經(jīng)陰道還是經(jīng)腹手術(shù)，在肌瘤因素去除后，若仍有不可控的出血，需做好子宮切除的準(zhǔn)備。3．3剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤的處理對于剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤的處理，尚存爭議。在剖宮產(chǎn)順利，患者一般情況良好的前提下，需由經(jīng)驗豐富的術(shù)者評估。在做決策時，肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顧性報道分析顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中對前壁表淺、黏膜下、漿膜下肌瘤行剝除術(shù)，并沒有增加出血及短期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但對生育結(jié)局的影響尚不清楚。對于多發(fā)性、位置較深的宮角、后壁的肌壁間肌瘤，同時行剝除術(shù)則出血、感染、手術(shù)時間長、住院時間延長等并發(fā)癥增多［12］。黏膜下肌瘤的剝除需在胎兒娩出后進(jìn)行，0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤剝除創(chuàng)面小，出血風(fēng)險小。直徑較大的Ⅱ型肌瘤，大部分嵌頓于子宮肌層，剝除創(chuàng)面大，出血風(fēng)險高。為減少術(shù)中出血，目前主要處理方法有:(1)剝除肌瘤前使用縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射肌瘤基底部及四周，用擠壓肌瘤的方法剝除肌瘤;(2)術(shù)前沿子宮峽部尋找子宮動脈上行支行結(jié)扎;(3)將瘤體切開，邊剝除邊行創(chuàng)面結(jié)扎止血。肌壁間肌瘤的剝除應(yīng)盡量避免穿透子宮全層，剝除過程中推薦銳性分離及電凝止血，用延遲吸收的縫線分層縫合，不留死腔以避免肌層血腫發(fā)生。既往認(rèn)為，除黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔剝除外，余均應(yīng)先縫合子宮切口，再經(jīng)漿膜面處理肌瘤。目前有學(xué)者探索經(jīng)內(nèi)膜面行肌瘤挖除，結(jié)果顯示其中位手術(shù)時間及失血量更少，降低了遠(yuǎn)期腹腔粘連風(fēng)險，且再次妊娠宮腔粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥沒有增加［13］。但兩者優(yōu)劣的前瞻性研究尚缺乏。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的切除指征尚缺乏臨床證據(jù)，對于陰道分娩后黏膜下肌瘤所致的產(chǎn)后出血，糾正一般情況的同時，積極手術(shù)干預(yù)，根據(jù)宮腔探查情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇經(jīng)腹手術(shù)還是經(jīng)陰道手術(shù)。建議評價不同肌瘤診治方式時，使用統(tǒng)一FIGO分型。參考文獻(xiàn)略。產(chǎn)科自然流產(chǎn)病例分析專題報告【一般資料】女，23歲，學(xué)生【主訴】停經(jīng)8+周，**流血伴下腹痛半天【現(xiàn)病史】已婚青年育齡女性,孕1產(chǎn)0?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，124-5/28-30天，經(jīng)量中等，偶有血塊，無痛經(jīng),LMP:2016-2-15.1天前上課時無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，陣發(fā)性悶痛，可忍受，后出現(xiàn)**流血，鮮紅色，量中，后出血量增多，伴頭暈，遂來我院急診就診，急診擬“**流血查因”收住院。入院時患者無畏寒，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱、胸悶心悸，無組織物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期體重未見明顯改變?！炯韧贰糠裾J(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。否認(rèn)家族性遺傳病史?！静轶w】T37.0℃P92次/分R22次/分Bp123/69mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頭顱五官無畸形，皮膚無黃染。頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟,無明顯壓痛，無反跳痛。未觸及包塊，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，巴氏征未引出。?？茩z查：外院發(fā)育正常，**暢，見少量鮮紅色血液，宮頸常大，光滑，宮頸口閉，未見組織嵌頓，子宮增大，如孕2+月，活動可，無壓痛，雙附件未見明顯異常。【輔助檢查】外院B超示:宮內(nèi)見一孕囊，大小約42*26mm，見心管搏動,囊內(nèi)見一胚芽，胚芽長約17mm【初步診斷】先兆流產(chǎn)【鑒別診斷】1.異位妊娠2.子宮內(nèi)膜息肉3.異常子宮出血【診療經(jīng)過】患者入院后完善相關(guān)檢查，給予黃體酮20mg治療，后患者**流血增多，進(jìn)行婦科檢查見宮頸口及**內(nèi)有組織物，給予清除，后給予縮宮素靜滴和頭孢拉定口服，患者**流血少，復(fù)查血常規(guī)未見明顯感染征象，2天后出院?！九R床診斷】自然流產(chǎn)【病例分析】自然流產(chǎn)往往在最早期有下腹痛或是**流血的征象的，在這樣的情況下往往需要我們注意，及時進(jìn)行預(yù)防很重要，最常用的就是黃體酮肌注。產(chǎn)科羊水過少病例分析專題報告【一般資料】女，23歲，職員【主訴】停經(jīng)37周，B超發(fā)現(xiàn)羊水過少1天【現(xiàn)病史】妊娠期女性，G1P0?；颊呒韧陆?jīng)不規(guī)律，月經(jīng)初潮12歲，周期30天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。LMP：2016-08-11EDC：2017-5-18。停經(jīng)早期有輕度惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。孕4月感胎動至今，孕期有在本院定期產(chǎn)檢，中孕唐氏篩查提示低風(fēng)險，后OGTT、唐篩、彩超等未見明顯異常。今日產(chǎn)檢行B超檢查示羊水過少，胎動如常，不伴眼花、視物模糊，心悸、胸悶，不伴**流血流液。為進(jìn)一步處理擬羊水過少”收入院。精神胃納好，二便正常?！炯韧贰糠裾J(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)肝炎結(jié)核傳染病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史?！静轶w】T：37.0℃P：96次/分R：20次/分Bp：125/87mmHg。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音，心律96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹肌軟，未捫及宮縮，肝脾肋下觸及不滿意。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理征未引出。?？茩z查：宮高:31cm,腹圍：97cm，胎心律：137次/分。未行內(nèi)診?！据o助檢查】本院B超示：雙頂徑90mm，腹圍335mm，股骨66mm。羊水最大前后徑11mm，羊水指數(shù)31mm。【初步診斷】1.