T-CRHA 037-2024 卒中后吞咽障礙患者評(píng)估規(guī)范

ICS11.020CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Evaluationcriteriaforpatientswithswallowingdisordersafters2024-02-20發(fā)布中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布IT/CRHA037—2024前言 II 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 5基本要求 6吞咽功能篩查和評(píng)估 7進(jìn)食評(píng)估 28并發(fā)癥評(píng)估 29康復(fù)護(hù)理評(píng)估 210健康教育評(píng)估 2附錄A（資料性）EAT-10吞咽篩查量表 3附錄B（規(guī)范性）改良洼田飲水試驗(yàn) 4附錄C（資料性）容積黏度吞咽測(cè)試方法 5附錄D（資料性）吞咽障礙食物分級(jí)表 6附錄E（資料性）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表 7參考文獻(xiàn) 8T/CRHA037—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)提出。本文件由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、中山大學(xué)第三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：蘭美娟、陳金花、蔡衛(wèi)新、常紅、李慧娟、陶子榮、陳璐、馬青華、張曉霞、顏秀麗、周玉妹、徐雙燕、馬雅英、楊紅燕、湯巧敏、包營(yíng)曉。1T/CRHA037—2024卒中后吞咽障礙患者評(píng)估規(guī)范本文件規(guī)定了卒中后吞咽障礙患者評(píng)估的基本要求、吞咽功能篩查和評(píng)估、進(jìn)食評(píng)估、并發(fā)癥評(píng)估、康復(fù)護(hù)理評(píng)估及健康教育評(píng)估。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件T/CRHA027—2023卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1卒中后吞咽障礙post-strokedysphagia因卒中導(dǎo)致大腦皮層、皮層下和腦干功能受損，致使參與進(jìn)食的吞咽肌肉失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽困難，特征為口咽吞咽障礙。3.2誤吸aspiration在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道和肺組織，根據(jù)癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸可即刻出現(xiàn)嗆咳、氣促，而隱性誤吸發(fā)生當(dāng)時(shí)不出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。PSD——卒中后吞咽障礙（post-strokedysphagia）EAT-10——進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(eatingassessmenttool-10)V-VST——容積-黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosityswallowingtest，V-VST）5基本要求5.1應(yīng)對(duì)所有清醒能配合的卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查。5.2應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估卒中患者吞咽功能變化。5.3應(yīng)對(duì)PSD患者進(jìn)行進(jìn)食、并發(fā)癥、康復(fù)及健康教育的評(píng)估。6吞咽功能篩查和評(píng)估6.1吞咽功能篩查2T/CRHA037—20246.1.1清醒能配合的患者，應(yīng)在進(jìn)食第一口食物、水、藥物前進(jìn)行吞咽功能篩查。6.1.2宜采用EAT-10（附錄A）篩查。6.2吞咽功能評(píng)估6.2.1宜采用改良洼田飲水試驗(yàn)（附錄B）進(jìn)行評(píng)估。6.2.2對(duì)2級(jí)至5級(jí)患者，宜評(píng)估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。6.2.3對(duì)3級(jí)患者，可進(jìn)行容積-黏度吞咽測(cè)試(V-VST)評(píng)估（附錄C）。6.2.4對(duì)4級(jí)、5級(jí)以及意識(shí)障礙患者，應(yīng)評(píng)估管飼飲食方式。6.2.5病情變化時(shí)，應(yīng)對(duì)吞咽功能進(jìn)行再評(píng)估。7進(jìn)食評(píng)估7.1進(jìn)食前，應(yīng)評(píng)估患者進(jìn)食的環(huán)境、體位、餐具、飲食種類及食物分級(jí)（附錄D）。7.2進(jìn)食中，應(yīng)評(píng)估進(jìn)食的一口量、食物入口順暢性、吞咽速度，有無(wú)嗆咳、濕性發(fā)音、呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部殘留。7.3進(jìn)食后，應(yīng)評(píng)估進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)長(zhǎng)、口腔衛(wèi)生及胃腸道癥狀。8并發(fā)癥評(píng)估8.1誤吸8.1.1應(yīng)評(píng)估誤吸高危因素，包括高齡、腦干病變、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物、流涎、反復(fù)8.1.2應(yīng)評(píng)估顯性誤吸癥狀，包括嗆咳、咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降。8.1.3應(yīng)評(píng)估隱性誤吸癥狀，包括患者體溫、肺部體征及精神狀態(tài)。8.2營(yíng)養(yǎng)不良8.2.1宜采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(nutritionriskscreening,NRS2002)進(jìn)行評(píng)估（附錄E）。8.2.2宜每天評(píng)估患者食欲、膳食情況包括攝入營(yíng)養(yǎng)素及熱量。8.2.3宜每周評(píng)估患者體重指數(shù)、血清白蛋白和血紅蛋白。8.3脫水8.3.1應(yīng)評(píng)估患者24h出入量，有無(wú)口渴、尿少、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁。8.3.2應(yīng)評(píng)估生化指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。9康復(fù)護(hù)理評(píng)估9.1應(yīng)評(píng)估患者吞咽康復(fù)配合度。9.2應(yīng)評(píng)估患者張口、伸舌、發(fā)音及空吞咽能力。9.3應(yīng)評(píng)估患者腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽能力。10健康教育評(píng)估10.1應(yīng)評(píng)估患者和/或照顧者對(duì)誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)、食物選擇、口腔衛(wèi)生及吞咽康復(fù)方法的知識(shí)。10.2應(yīng)評(píng)估照顧者喂食前準(zhǔn)備、體位安置、合適一口量及速度的喂食照護(hù)技能以及發(fā)生嗆咳或窒息時(shí)的應(yīng)急處理方法。T/CRHA037—2024（資料性）EAT-10吞咽篩查量表卒中患者的吞咽篩查宜采用表1EAT-10吞咽篩查量表。表.1EAT-10吞咽篩查量表得分1、我的吞咽問(wèn)題已經(jīng)使我的體重減輕2、我的吞咽問(wèn)題已經(jīng)影響我在外就餐3、吞咽液體費(fèi)力4、吞咽固體費(fèi)力5、吞咽藥片（丸）費(fèi)力6、吞咽有疼痛7、我的吞咽問(wèn)題影響到我享受食物的快感8、我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里9、我吃東西有時(shí)會(huì)嗆咳10、我吞咽時(shí)感到緊張總分A.說(shuō)明：在每一項(xiàng)得分處打√,0沒有，1輕度，2中度，3重度，4嚴(yán)重。B.得分：最高40分。C.結(jié)果與建議：如果EAT-10總評(píng)分≥3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在問(wèn)題。建議做進(jìn)一步的吞咽檢查和治療。4T/CRHA037—2024（規(guī)范性）改良洼田飲水試驗(yàn)卒中患者的吞咽功能評(píng)估分級(jí)宜采用改良洼田飲水試驗(yàn)。檢查方法：1.患者端坐，先試飲：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，囑其吞咽，觀察有無(wú)明顯嗆咳。如有則無(wú)需進(jìn)入下一階段，如無(wú)則進(jìn)入下一步測(cè)試。2.喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))：能順利地1次將水咽下。2級(jí)(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下。3級(jí)(中)：能1次咽下，但有嗆咳。4級(jí)(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳。5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評(píng)定異常：3-5級(jí)。5T/CRHA037—2024（資料性）容積黏度吞咽測(cè)試方法對(duì)PSD患者的進(jìn)一步吞咽功能評(píng)估可采用容積-黏度吞咽測(cè)試方法。C.1V-VST過(guò)程C.2V-VST記錄表C.3V-VST結(jié)論：1)不伴安全性/有效性受損：測(cè)試結(jié)果為陰性。2)伴有有效性受損，不伴安全性受損：可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。3)伴有安全性受損（伴/不伴相關(guān)有效性問(wèn)題)：吞咽過(guò)程安全性下降提示患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。6T/CRHA037—2024（資料性）吞咽障礙食物分級(jí)表PSD患者進(jìn)食前對(duì)食物性狀和質(zhì)地的評(píng)估可采用表D.1吞咽障礙食物分級(jí)表。表D.1吞咽障礙食物分級(jí)表液體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食品特點(diǎn)1級(jí)低稠型3級(jí)高稠型適用人群輕度吞咽障礙患者。開始治療性經(jīng)口進(jìn)食的患者。重度吞咽障礙患者。性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需要太大的力量。在口腔內(nèi)慢慢擴(kuò)散，容易在舌上聚集。明顯感覺到粘稠，送入咽部需要一定力量。質(zhì)地描述傾斜勺子容易從勺子中以線條狀流出。用“吸”表達(dá)最為合適。使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點(diǎn)滴狀流出。用“喝”這一表達(dá)最為合適。使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀，也不會(huì)馬上流下。固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食品特點(diǎn)4級(jí)細(xì)泥型5級(jí)細(xì)餡型適用人群不需咀嚼能力，但需具有運(yùn)送食物能力，可經(jīng)口進(jìn)食者。舌與上下腭能壓碎食物，可通過(guò)舌運(yùn)送食物者。存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的吞咽功能及咀嚼功能下降者。性狀描述均質(zhì)、光滑、易聚集，可用湯匙舀起。有一定形狀，但容易壓碎。質(zhì)軟、不易分散、不易粘連。特點(diǎn)經(jīng)口腔簡(jiǎn)單操作可以形成食團(tuán)，易吞咽，不易在口咽部殘留、誤吸。有一定的內(nèi)聚性，容易形成食團(tuán)，不會(huì)在口腔內(nèi)大量的離水，咽腔不易散開。具有用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度。所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嚼即可咽下。舌和上下腭之間可以壓碎。無(wú)需牙齒或義齒也能吞咽，但需具備上下牙床間的擠壓和碾壓能力。食物舉例添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過(guò)攪拌機(jī)攪拌后的各種均質(zhì)糊狀食物。加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各種軟食。以軟食和流食的食品為主，如全粥、軟飯及攪拌制成的硬度較高的食品。T/CRHA037—2024（資料性）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表PSD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估宜采用表E.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表。表E.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002姓名：性別：年齡身高cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：住院日期：手術(shù)日期：測(cè)評(píng)日期：NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：分疾病評(píng)評(píng)分1分：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□腸梗阻、膽石癥、腹腔鏡手術(shù)□評(píng)分2分：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□7d內(nèi)將行胸/腹部大手術(shù)者□評(píng)分3分：顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□營(yíng)養(yǎng)狀1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用白蛋白替代（<30g/L,3分）2、體重下降>5%是在□3個(gè)月內(nèi)（1分）□2個(gè)月內(nèi)（2分）□1個(gè)月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進(jìn)食量：較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□無(wú)或其它（0分）年齡評(píng)年齡>70歲（1分）對(duì)于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)。但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种?gt;3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。8T/CRHA037—2024參考文獻(xiàn)[1]王擁軍,王少石,趙性泉等.中國(guó)卒中吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)[J].中國(guó)卒中雜志,2019,14(11):1153-1169.[2]華鋒凱,玉銘,龔獻(xiàn)蓮等.腦卒中吞咽障礙評(píng)估及進(jìn)食護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2022,36(04):691-694.[3]潘霞.早期吞咽功能評(píng)定篩查和分級(jí)干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2022,38(29):124-126.[4]呂孟菊，柳俊杰，李雪琳.吞咽障礙患者飲食管理方案的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(12):1427-1434.[5]四川大學(xué)華西循證護(hù)理中心,中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2021,21(06):628-641.[6]師麗娜,張士變,霍曉冉等.經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護(hù)理,2023,9(15):2670-2676.[7]中國(guó)吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組.吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2019版)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019,41(12):881-888.[8]DziewasR,MichouE,Trapl-GrundschoberM,etal.EuropeanStrokeOrganisationandEuropeanSocietyforSwallowingDisordersguidelineforthediagnosisandtreatmentofpost-strokedysphagia[J].EurStrokeJ,2021,6(3):LXXXIX-CXV.[9]TeasellR,SalbachNM,FoleyN,etal.CanadianStrokeBestPracticeRecommendation