案例分析(通信安全員類)

高處作業(yè)吊籃墜地砸死一人2004年9月11日8時20分左右，大連溫州城建設(shè)工地，正在進行外墻裝修的高處作業(yè)吊籃，突然墜地，砸死1人，2人摔傷。一、事故詳細經(jīng)過：（一）事故背景大連溫州城由大連BNU房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱開發(fā)公司）開發(fā)建設(shè)的。2004年7月5日大連YL裝飾工程有限公司（以下簡稱外裝公司）與開發(fā)公司簽訂了承攬《溫州城外裝修工程》合同，同年6月開發(fā)公司將溫州城室內(nèi)F2、F3層等的內(nèi)裝修工程發(fā)包給了大連LY建筑設(shè)計裝飾工程有限公司（以下簡稱內(nèi)裝公司）。同時百年城公司又與大連FH工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱監(jiān)理公司）簽定了工程監(jiān)理合同。（二）事故經(jīng)過2004年9月11日早晨，外裝修公司大連溫州城項目部施工隊隊長羅＊平安排工人焦＊、陳＊、李＊3人站在高處作業(yè)吊籃（電動爬架，以下簡稱吊籃）內(nèi)進行外墻大理石干掛作業(yè)。8時20分左右，吊籃一側(cè)的提升鋼絲繩突然從固定的鋼卡內(nèi)“抽簽”，造成吊籃傾斜墜地（墜落高度約7米），吊籃內(nèi)的3名作業(yè)人員也隨吊藍一起墜地受傷；吊籃墜地的同時，在樓內(nèi)進行室內(nèi)裝修的作業(yè)的內(nèi)裝公司瓦工婁＊從樓內(nèi)出來，恰好路經(jīng)吊籃下方，不慎被吊籃砸傷頭部（沒有戴安全帽），隨后4人立即被送到大連友誼醫(yī)院搶救和救治，婁＊經(jīng)搶救無效死亡。焦＊、陳＊輕傷留院治療，李＊經(jīng)簡單處置后回到單位。二、事故原因分析經(jīng)過調(diào)查組的現(xiàn)場勘查取證和詢問有關(guān)人員，并依據(jù)大連理工大學(xué)工程機械研究所提交的《溫州城外裝施工高空作業(yè)吊籃墜落事故技術(shù)分析報告》等，認定造成此起傷亡事故發(fā)生的原因是由于施工設(shè)備有缺陷、現(xiàn)場安全管理不善等造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，發(fā)生的具體原因如下：（一）直接原因1．現(xiàn)場所使用的吊籃存在缺陷。外裝公司在溫州城施工現(xiàn)場所使用的吊籃存在沒有按使用說明書進行安裝，因工作鋼絲繩和安全鋼絲繩端固定不牢，致使鋼絲繩與繩卡夾脫扣（抽簽），導(dǎo)致吊籃一端墜地。是造成作業(yè)人員傷亡事故發(fā)生的直接原因。2．內(nèi)裝公司瓦工婁＊安全意識不強，在從樓內(nèi)出來時，沒有觀察門外上方是否有人在作業(yè)，貿(mào)然從有人在外墻上方進行干掛大理石作業(yè)的大門出去，又違章不戴安全帽。不慎被下墜的吊籃砸到頭部受傷致死，是造成此起傷亡事故發(fā)生的另一直接原因。（二）間接原因1．外裝公司對溫州城外裝修施工現(xiàn)場的安全管理不善。施工組織方案缺少吊籃使用的具體安全方案及操作規(guī)定，致使吊籃在使用時因承重鋼絲繩的卡扣固定不牢，難以承載吊籃本身和吊籃上作業(yè)人員及理石板等的重量而“抽簽”，導(dǎo)致吊籃一端墜地。在進行外墻吊藍作業(yè)時，沒有在地面設(shè)立防止其它作業(yè)人員進入危險區(qū)域的警戒措施，也沒有指派專人在現(xiàn)場進行監(jiān)護。同時缺乏對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，對作業(yè)人員的安全技術(shù)交底和專業(yè)技能培訓(xùn)不夠等是造成此起死亡事故發(fā)生的間接原因，也是造成此起死亡事故發(fā)生的主要原因。2．監(jiān)理公司違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第14條“工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時向有關(guān)主管部門報告”的規(guī)定，沒有認真履行工程監(jiān)理的職責(zé)：在審查外裝公司施工方案時，發(fā)現(xiàn)對使用吊籃沒有詳細的方案和措施，雖然提出要其整改，但外裝公司沒有拿出整改方案依然讓其使用，特別是吊籃在使用中發(fā)生故障后也沒有采取有效措施要求其整改，仍繼續(xù)讓其使用。同時對施工現(xiàn)場同時進行內(nèi)、外裝修存在交叉作業(yè)，可能發(fā)生人員傷亡事故的危險性認識不足，沒有要求外裝公司在進行外墻吊藍作業(yè)時，必須在地面設(shè)立防止其它作業(yè)人員進入危險區(qū)域的警戒措施和指派專人在現(xiàn)場進行監(jiān)護。沒有及時采取措施封堵吊籃下的通道。是造成此起死亡事故發(fā)生的間接原因，也是造成此起死亡事故發(fā)生的重要原因。3．開發(fā)公司對多個施工單位在溫州城進行室內(nèi)外裝飾裝修存在交叉作業(yè)，可能發(fā)生人員傷亡事故的危險性認識不足，對施工現(xiàn)場缺乏組織與協(xié)調(diào)。致使外裝公司在進行外墻吊藍作業(yè)時，因地面沒有設(shè)立防止其它作業(yè)人員進入危險區(qū)域的警戒措施，又沒有采取封堵吊籃下通道的措施，導(dǎo)致吊籃墜地傷人致死，是造成此起死亡事故發(fā)生的間接原因。4．內(nèi)裝公司缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理。對作業(yè)人員的安全教育不夠，使作業(yè)人員違章不戴安全帽，又盲目進入危險區(qū)域被墜落的吊籃砸傷致死，也是造成此起死亡事故發(fā)生的另一間接原因。三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：1．外裝公司要從此起事故中吸取教訓(xùn)，按《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，強化對外裝修施工現(xiàn)場的安全管理。完善吊籃安全使用方案及操作規(guī)定的制定，確保吊籃的安全使用。在進行外墻吊藍作業(yè)時，必須在地面設(shè)立防止其它作業(yè)人員進入危險區(qū)域的警戒措施和指派專人在現(xiàn)場進行監(jiān)護。同時必須做好從業(yè)人員的安全教育交底和專業(yè)技能培訓(xùn)。杜絕此類事故的再次發(fā)生。2．監(jiān)理公司必須按《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》的規(guī)定認真履行監(jiān)理單位的職責(zé)，在工程實施監(jiān)理過程中，要加強對溫州城內(nèi)外裝飾裝修施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理，對施工現(xiàn)場存在安全事故隱患要及時發(fā)現(xiàn)和糾正，避免此類事故的再次發(fā)生。3．開發(fā)公司要從此起事故吸取深刻教訓(xùn)，必須強化對溫州城施工現(xiàn)場的組織與協(xié)調(diào)。提高對多個單位在進行室內(nèi)外裝飾裝修存在交叉作業(yè)，可能發(fā)生人員傷亡事故的危險性的認識，加強對工程施工現(xiàn)場的管理，杜絕事故的再次發(fā)生。4．內(nèi)裝公司也要從此起事故吸取深刻教訓(xùn)，強化對施工現(xiàn)場的安全管理，做好從業(yè)人員的安全教育，特別是強化對從業(yè)人員對危險作業(yè)場所的知情權(quán)和緊急避險權(quán)的教育，杜絕此類現(xiàn)象的再次發(fā)生。四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“事故原因不查清不放過，事故責(zé)任者得不到處理不放過，整改措施不落實不放過，教訓(xùn)不吸取不放過”的原則，大連市安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查組的建議，對在此起死亡事故中負有責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人作出了經(jīng)濟罰款。處理設(shè)備故障不停機切斷手指一、事故經(jīng)過：2006年8月23日，武漢鋼鐵集團耐火材料有限責(zé)任公司爐料車間回轉(zhuǎn)窯30平米電除塵積灰造成高壓投不上，車間計劃安排鉗工24日處理，同時要求在8月23日下班前要將除塵器內(nèi)的所有積灰排放干凈擬便于鉗工檢查和檢修。23日上午8:15時，豎窯工段工段長劉XX(男，50歲)帶領(lǐng)當(dāng)班崗位人員鄭XX(女，30歲，外用工)前去排空除塵料倉積灰，在排1#料倉時，劉開啟格式輸料器放料，發(fā)現(xiàn)堵料，劉一個人爬上格式輸料器操作平臺，同時叫鄭拿來板手、竹片進行處理。劉打開格式輸料器料倉底部處理孔，用竹片向上捅結(jié)塊料，突然下沉的塊料將劉手握的竹片打落，同時轉(zhuǎn)動的格式輸料器葉片將劉的右手壓住，將其右手拇指第一節(jié)，食指、中指、無名指、小指第三節(jié)處切斷。事故發(fā)生后，車間迅速通知公司生產(chǎn)調(diào)度室及公司安環(huán)科，并聯(lián)系車輛迅速將傷者劉XX于9:00左右送往梨園醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，目前劉XX右手食指、中指進行了斷指再接，無名指和小指終因損傷嚴重，做截指處理。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)對這起事故高度重視，于23日下午迅速成立了公司副經(jīng)理莫瑛為組長，公司生產(chǎn)部、安環(huán)科、設(shè)備部、技改辦和工會等部門負責(zé)人為組員的事故調(diào)查組，對傷者的善后、事故的調(diào)查、生產(chǎn)的組織以及職工思想穩(wěn)定工作作了全面安排。二、事故原因及責(zé)任分析：事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對這起事故進行認真詳細調(diào)查，具體分析事故原因為:1、劉XX同志到崗位后將格式輸料器事故開關(guān)接通，造成在設(shè)備上使用格式輸料處于運行狀態(tài)，當(dāng)劉將堵塞的塊料疏通時，下沉的塊料將竹片打落，轉(zhuǎn)動的葉片將劉的右手壓住，造成斷指的嚴重后果。在不斷電停機(將事故開關(guān)斷開)的情況下處理設(shè)備故障，是造成劉XX受傷的直接原因，其操作行為違反了本崗安全技術(shù)操作規(guī)程：檢修或處理故障必須先切斷電源；設(shè)備運行時，不準(zhǔn)用手或物件掏料，發(fā)現(xiàn)堵料或有異常聲響必須停機處理。對這起事故的發(fā)生，劉XX本人負有主要責(zé)任。2、劉XX同志作為生產(chǎn)管理者和安全管理者，其習(xí)慣性違章行為在一定程度上反映其在實際生產(chǎn)管理過程中不能嚴格履行本崗位安全管理職責(zé)，帶頭遵章守規(guī)。同時嚴格制止、糾正崗位作業(yè)人員的類似習(xí)慣性違章作業(yè)行為，這種實際的安全管理狀況和作業(yè)狀況也反映出車間對類似習(xí)慣性違章行為管理不力，檢查不力和考核不力，車間負有一定的管理責(zé)任。三、預(yù)防措施：事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)非常重視，以生產(chǎn)副經(jīng)理為組長的事故調(diào)查組對事故發(fā)生的原因進行了認真的分析，并及時制訂切實可行的預(yù)防措施：1、公司要求針對這起典型的違章作業(yè)引起的事故，以班組為單位組織學(xué)習(xí)討論，舉一反三，針對性開展“學(xué)規(guī)程、反違章、查隱患、抓整改、嚴管理、保安全”活動。2、要求崗位職工提高安全意識、安全常識、安全技能力口強自我防護安全教育。、3、要求崗位職工嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程和崗位確認制，杜絕違章習(xí)慣性作業(yè)。消除不停機處理問題的做法。四、事故考核及處理意見：按照事故處理“四不防過”的原則，對這起事故的處理考核嚴格按武鋼集團公司鋼政發(fā)[2006]85號文、武鋼耐火材料有限責(zé)任公司安全專業(yè)經(jīng)濟責(zé)任制事故考核的規(guī)定執(zhí)行。具體考核如下：1、劉XX作為此次重傷事故的傷害者，也是造成事故的責(zé)任者，按照鋼政發(fā)[2006]85號文關(guān)于重傷事故責(zé)任追究和考核的規(guī)定：對劉XX行政記過處分、崗位工資下降40%3個月。2、爐料車間作為此次重傷事故的責(zé)任單位，按照耐材公司專業(yè)經(jīng)濟責(zé)任制關(guān)于重傷事故的考核規(guī)定:扣爐料車間月工資總額5%；扣爐料車間安全責(zé)任人800元，否決當(dāng)年安全目標(biāo)風(fēng)險承包獎，并扣年度抵押本金；扣爐料車間其他領(lǐng)導(dǎo)(行政副職、工、團、安全員)800元，并扣當(dāng)年安全目標(biāo)風(fēng)險承包獎50%。車間對事故責(zé)任工段考核規(guī)定落實考核。3、安環(huán)科作為安全的主管部門，按照發(fā)生重傷事故的考核規(guī)定力安環(huán)科月工資總額3%，扣安全部門責(zé)任人安環(huán)科科長400元。2010年安全工程師《事故案例分析》考點練習(xí)6[案例]X年夏末秋初，某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m^2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內(nèi)設(shè)備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區(qū)周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場死廣：。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7km^2，由寸：電化廠設(shè)在市區(qū)，與周圍居民區(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟損失達63萬元（時值）最初爆炸的1只液氯鋼瓶是用戶送到電化/—來充裝液氯的。由于該用戶在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規(guī)程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內(nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S均沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。1．試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；2．根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議；3．試提出防范措施。答案：1．事故原因直接原因：（1）用戶方違章在液氯鋼瓶內(nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患；（2）充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進行充裝作業(yè)。間接原因：（1）用戶方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；（2）壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；（3）無論何種原因．化工廠建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠方也沒有應(yīng)急救援預(yù)案或措施。2．處理意見化工廠為化學(xué)危險品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，