膀胱疼痛綜合征間質(zhì)性膀胱炎患者生理特征與疾病相關(guān)情況的問卷調(diào)查附答案

膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎患者生理特征與疾病相關(guān)情況的問卷調(diào)查[復制]為保證調(diào)查的前后一致性，我們需要對您的部分隱私信息進行采集。我們保證，該信息僅用于區(qū)別研究個體，樣本編號以保證所研究的連貫性和前后一致，以及研究開展過程與您取得聯(lián)系，絕無外泄風險！1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.您的身份證號為[填空題]*_________________________________3.您的手機號為[填空題]*_________________________________一、基本情況調(diào)查1.性別:[單選題]*○a.男○b.女2.您的民族[單選題]*○漢族○滿族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯爾克孜族○土族○達斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨龍族○鄂倫春族○赫哲族○門巴族○珞巴族○基諾族3.出生年月:_________年________月[填空題]*【如：1987年05月

】您的年齡為[單選題]*○85歲以上○85○84○83○82○81○80○79○78○77○76○75○74○73○72○71○70○69○68○67○66○65○64○63○62○61○60○59○58○57○56○55○54○53○52○51○50○49○48○47○46○45○44○43○42○41○40○39○38○37○36○35○34○33○32○31○30○29○28○27○26○25○24○23○22○21○20○19○184.戶籍所在地類型:[單選題]*○a.城市○b.城鎮(zhèn)○c.農(nóng)村您主要居住生活的省份（或直轄市）為[填空題]*_________________________________5.身高:_________(cm),體重:______(kg)

[填空題]*【如:165cm,57kg】6.您的教育程度為:[單選題]*○A.小學及以下○B(yǎng).初中○C.高中/中專○D.本科/大?！餎.碩士及以上7.您的職業(yè)為[單選題]*○A.國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人○B(yǎng).專業(yè)技術(shù)人員（教師、醫(yī)生等）○C.辦事人員和有關(guān)人員（普通職工）○D.商業(yè)、服務業(yè)人員○E.農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員（農(nóng)民等）○F.生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關(guān)人員○G.無法分類的工作○H.無業(yè)8.您的家庭人均月收入水平約為（包括工作、退休工資、保險、子女供養(yǎng)、政府或國家?guī)椭龋?[單選題]*○A.<1000元○B(yǎng).1000—2500元○C.2501—4000元○D.4001—6000元○E.6001—10000元○F.>10000元9.您目前的婚姻狀況:[單選題]*○A.未婚○B(yǎng).已婚○C.離異/分居○D.喪偶10.目前您的吸煙狀況是:[單選題]*○A.從不吸煙○B(yǎng).已戒煙○C.現(xiàn)在仍吸煙您在吸煙階段持續(xù)吸煙_________年，

________支/天[填空題]*【如：持續(xù)吸煙12年5支/天

】依賴于第10.題第2個選項您目前吸煙已持續(xù)_________年，_______支/天[填空題]*【如：持續(xù)12年5支/天】依賴于第10.題第3個選項11.目前您的飲酒狀況是:[單選題]*○A.從不飲酒○B(yǎng).已戒酒○C.現(xiàn)在仍飲酒您飲酒期間習慣飲_________酒，持續(xù)了_________年，每次大概_______兩[填空題]*【如：飲白酒，持續(xù)2年，每次大概1兩】依賴于第11.題第2;3個選項12.目前您喝茶的情況是:[單選題]*○A.不喝○B(yǎng).很少喝○C.經(jīng)常喝13.目前您喝咖啡的情況是:[單選題]*○A.不喝○B(yǎng).很少喝○C.經(jīng)常喝14.您每日的液體總攝入量約為(包括水、飲料、酒、咖啡、湯、粥等):[單選題]*○A.<500ml○B(yǎng).500-1000ml○C.1501-2500ml○D.2501-3000ml○E.>3000ml15.目前您進行體育鍛煉的強度為:[單選題]*○A.輕微運動（如散步、做廣播體操等）○B(yǎng).小強度的不太緊張的運動（如慢跑、太極拳等）○C.中等強度的較激烈持久的運動（如騎自行車、跑步、打乒乓球等）○D.呼吸急促，出汗很多的大強度但不持久的運動（如打羽毛球、籃球等）○E.呼吸急促，出汗很多的大強度持久運動（如游泳等）16.您在進行以上體育活動時，一次持續(xù)多少分鐘?[單選題]*○A.<15分鐘○B(yǎng).15-30分鐘○C.30-60分鐘○D.1-2小時○E.>2小時17.您進行上述的體育活動的頻率是[單選題]*○A.每月≤1次○B(yǎng).每月2-3次○C.每周1-2次○D.每周3-5次○E.每天1次18.您平均每天睡眠時間_________小時[填空題]*【如：7.5小時】19.您平時采取的睡眠方式是:[單選題]*○A.自然入睡○B(yǎng).借助藥物入睡20.您認為你的睡眠質(zhì)量表現(xiàn)為:[單選題]*○A.正?！養(yǎng).易醒○C.入睡困難21.最近一次您的性行為時間:[單選題]*○A.1周內(nèi)○B(yǎng).1-2周前○C.2-4周前○D.1-3個月前○E.3-6個月前22.您在同房過程中是否出現(xiàn)疼痛感?[單選題]*○A.從未有過○B(yǎng).偶爾有，痛感可以忍受，不影響繼續(xù)○C.經(jīng)常有，痛感較強烈，出現(xiàn)時很難繼續(xù)○D.一直存在，長期未進行同房23.您是否已確診(過)患有以下疾病?（由醫(yī)生明確診斷，可多選）[多選題]*□1.腸應激綜合征□2.纖維肌痛綜合征□3.慢性疲勞綜合癥□4.尿路感染□5.膀胱或泌尿系腫瘤□6.膀胱潰瘍□7.糖尿病□8.高血壓□9.高脂血癥□10.過敏癥二、疾病現(xiàn)狀調(diào)查24.您是否經(jīng)醫(yī)生確診患有膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎(BPS/IC)？[單選題]*○否○是以下調(diào)查您的患病情況：依賴于第24.題第2個選項經(jīng)診斷，您所患膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎的類型為？[單選題]*○A.潰瘍型（Hunner病變）○B(yǎng).非潰瘍型依賴于第24.題第2個選項25.您診斷有膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎多久了？______年______個月[填空題]*【如：0年8個月】依賴于第24.題第2個選項26.您是否仍在口服藥物治療該?。縖單選題]*○否○是依賴于第24.題第2個選項您在過去一年中是否服用過以下藥物？[矩陣單選題]*沒有服用偶爾，少量服用經(jīng)常，不定期服用定期服用止痛藥（布洛芬、阿司匹林等）○○○○阿米替林、加巴噴丁○○○○羥嗪、西咪替丁○○○○戊聚糖多硫酸鈉(愛必羅)○○○○免疫調(diào)節(jié)劑(如環(huán)孢素A)○○○○依賴于第26.題第2個選項27.您是否使用膀胱灌注治療方案治療該?。縖單選題]*○A.目前還未開始使用○B(yǎng).已停止該方法半年以上○C.近期仍在使用依賴于第24.題第2個選項你選用膀胱灌注治療方案治療了______個月，平均一個月治療______次

[填空題]*【如：

3

個月，一個月治療4次】依賴于第27.題第2;3個選項您采用的膀胱灌注治療方案具體實施選用藥物方案為[單選題]*○A.西施泰*（透明質(zhì)酸鈉）○B(yǎng).含有肝素的雞尾酒療法○C.含有二甲基亞砜（DMSO）的雞尾酒療法○D.其他灌注療法依賴于第27.題第2;3個選項28.您是否已開展侵入性手術(shù)治療方法治療該??？[多選題]*□A.目前尚未使用□B.麻醉下膀胱鏡水擴張療法□C.肉毒素A（BTX-A）膀胱逼尿肌注射療法□D.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、骶骨/陰部神經(jīng)刺激□E.膀胱粘膜電灼治療三、疾病影響程度調(diào)查1白天小便次數(shù)[單選題]*○A.3-6○B(yǎng).7-10○C.11-14○D.15-19○E.20+2A夜間小便次數(shù)[單選題]*○A.0○B(yǎng).1○C.2○D.3○E.4+2B夜間小便困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是3近來是否有性生活[單選題]*○A.是○B(yǎng).否4A是否現(xiàn)在或以前在性生活的過程中或結(jié)束后有疼痛？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是4B如果有疼痛，疼痛是否會讓你避免性生活？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是5是否有膀胱或盆腔內(nèi)疼痛？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是6是否小便后仍有尿急感覺？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是7A疼痛時的程度[單選題]*○A.無○B(yǎng).輕度○C.中度○D.嚴重7B疼痛困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)常○D.總是8A是否經(jīng)常尿急[單選題]*○A.無○B(yǎng).輕度○C.中度○D.嚴重8B尿急困擾你嗎？[單選題]*○A.否○B(yǎng).偶爾○C.經(jīng)?！餌.總是您在過去一個月內(nèi)[矩陣單選題]*不是問題非常小問題小問題中等問題大問題白天頻繁排尿○○○○○夜間起夜排尿○○○○○您是否會在毫無預兆的情況下突然尿急，需要排尿○○○○○您是否感覺膀胱區(qū)有燒灼、疼痛、不適或壓迫感○○○○○請對以下問題繼續(xù)作答：[矩陣單選題]*是否是否經(jīng)常吸煙○○是否經(jīng)常飲酒○○是否經(jīng)常喝咖啡○○是否經(jīng)常吃到刺激性食物(辛辣等)○○是否經(jīng)常憋尿○○是否經(jīng)常穿著緊身衣褲○○是否同時存在婦產(chǎn)科感染性疾病○○泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病史○○化學性膀胱炎病史○○放射性膀胱炎病史○○子宮內(nèi)膜異位癥病史○○有無里急后重等腸刺激癥狀○○是否伴有肛門直腸疾病○○是否過敏性體質(zhì)○○是否伴有其他疾病○○是否同時服用其他藥物○○四、本節(jié)主要調(diào)查疾病是否影響您的心理健康狀態(tài)請您結(jié)合自身情況針對以下問詢選擇最貼近的選項：[矩陣單選題]*沒有或偶爾有時經(jīng)常總是如此1.我覺得比平時容易緊張和著急○○○○2.我無緣無故地感到害怕○○○○3.我容易心里煩亂或覺得驚恐○○○○4.我覺得我可能將要發(fā)瘋○○○○5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸○○○○6.我手腳發(fā)抖打顫○○○○7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱○○○○8.我感覺容易衰弱和疲乏○○○○9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著○○○○10.我覺得心跳得快○○○○11.我因為一陣陣頭暈而苦惱○○○○12.我有過暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的○○○○13.我呼氣吸氣都感到很容易○○○○14.我手腳麻木和刺痛○○○○15.我因胃痛和消化不良而苦惱○○○○16.我常常要小便○○○○17.我的手常常是干燥溫暖的○○○○18.我臉紅發(fā)熱○○○○19.我容易入睡并且一夜睡得很好○○○○20.我作噩夢○○○○請您結(jié)合自身情況針對以下問詢選擇最貼近的選項：[矩陣單選題]*很少小部分時間相當多時間大部分時間1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉?！稹稹稹?.我覺得一天之中早晨最好?！稹稹稹?.我一陣陣哭出來或覺得想哭。○○○○4.我晚上睡眠不好?！稹稹稹?.我吃得跟平常一樣多?！稹稹稹?.與異性密切接觸和以往一樣感到愉快?！稹稹稹?.我發(fā)覺我的體重在下降?！稹稹稹?.我有便秘的苦惱?！稹稹稹?.我心跳比平時快?！稹稹稹?0.我無緣無故的感到疲乏?！稹稹稹?1.我的頭腦跟平常一樣清楚?！稹稹稹?2.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難?！稹稹稹?3.我覺得不安而平靜不下來?！稹稹稹?4.我對將來抱有希望?！稹稹稹?5.我比平常容易生氣激動?！稹稹稹?6.我覺得作出決定是容易的?！稹稹稹?7.我覺得自己是個有用的人，有人需要我?！稹稹稹?8.我的生活過的很有意思?！稹稹稹?9.我認為如果我死了別人會生活得好些。○○○○20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。○○○○五、本節(jié)主要調(diào)查您的社會支持狀況1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○A一個也沒有○B(yǎng)1—2個○C3-5個○D6個或6個以上2.近一年來您：[單選題]*○(1)遠離家人，且獨居一室○(2)住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起○(3)和同學、同事或朋友住在一起?！?4)和家人住在一起3.您與鄰居：[單選題]*○(1)相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交○(2)遇到困難可能稍微關(guān)心○(3)有些鄰居都很關(guān)心您○(4)大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您4.您與同事：[單選題]*○(1)相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交○(2)遇到困難可能稍微關(guān)心○(3)有些同事很關(guān)心您○(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您5.從家庭成員得到的支持和照顧(選擇合適選項，每行選擇一個)：[矩陣單選題]*無極少一般全力支持夫妻(戀人)○○○○父母○○○○兒女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成員(如嫂子)○○○○6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：[多選題]*□A.配偶□B.其他家人□C.親戚□D.朋友□E.同事□F.工作單位□G.黨團工會等官方或半官方組織□H.宗教、社會團體等非官方組織□I.其它(請列出)_________________7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：[多選題]*□A.配偶□B.其他家人□C.朋友□D.親戚□E.同事□F.工作單位□G.黨團工會等官方或半官方組織□H.宗教、社會團體等非官方組織□I.其它(請列出)_________________8.您遇到煩惱時的傾訴方式：[單選題]*○(1)從不向任何人訴述．○(2)只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述?！?3)如果朋友主動詢問您會說出來○(4)主動訴述煩惱，以獲得支持和理解。9.您遇到煩惱時的求助方式：[單選題]*○(1)只靠自己，不接受別人幫助?！?2)很少請求別人幫助?！?3)有時請求別人幫助?！?4)有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您：[單選題]*○(1)從不參加○(2)偶爾參加○(3)經(jīng)常參加○(4)主動參加并積極活動。六、本節(jié)主要考量您的心理韌性情況心理韌性情況調(diào)查[矩陣單選題]*從來不很少有時經(jīng)常一直如此1我能適應變化○○○○○2我有親密、安全的關(guān)系○○○○○3有時，命運或上帝能幫忙○○○○○4無論發(fā)生什么我都能應對○○○○○5過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)○○○○○6我能看到事情幽默的一面○○○○○7應對壓力使我感到有力量○○○○○8經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會很快恢復○○○○○9事情發(fā)生總是有原因的○○○○○10無論結(jié)果怎么樣，我都會盡自己最大努力○○○○○11我能實現(xiàn)自己的目標○○○○○12當事情看起來沒什么希望時，我不會輕易放棄○○○○○13我知道去哪里尋求幫助○○○○○14在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考○○○○○15我喜歡在解決問題時起帶頭作用○○○○○16我不會因失敗而氣餒○○○○○17我認為自己是個強有力的人○○○○○18我能做出不尋常的或艱難的決定○○○○○19我能處理不快樂的情緒○○○○○20我不得不按照預感行事○○○○○21我有強烈的目的感○○○○○22我感覺能掌控自己的生活○○○○○23我喜歡挑戰(zhàn)○○○○○24我努力工作以達到目標○○○○○25我對自己的成績感到驕傲○○○○○七、健康狀況調(diào)查表1.總體來講,您的健康狀況是:[單選題]*○①非常好○②很好○③好○④一般○⑤差2.跟一年前相比,您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是[單選題]*○①比一年前好多了○②比一年前好一些○③和一年前差不多○④比一年前差一些○⑤比一年前差多了3.以下問題都與日?；顒佑嘘P(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?[矩陣單選題]*有很多限制有一點限制根本沒限制(1)重體力活動(如跑步、舉重物、激烈運動等)○○○(2)適度活動(如移桌子、掃地、做操等)○○○(3)手提日雜用品(如買菜、購物等)○○○(4)上幾層樓梯○○○(5)上一層樓梯○○○(6)彎腰、曲膝、下蹲○○○(7)步行1500米左右的路程○○○(8)步行500米左右的路程○○○(9)步行約100米的路程○○○(10)自己洗澡、穿衣○○○4.在過去一個月里,您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?[矩陣單選題]*有沒有(1)減少了工作或其他活動的時間○○(2)本來想要做的事情只能完成一部分○○(3)想要做的工作或活動的種類受到限制○○(4)完成工作或其他活動有困難(比如,需要額外的努力)○○5.在過去一個月,您的工作和日常活動有沒有因為情緒(如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問題?[矩陣單選題]*有沒有(1)減少了工作或其他活動的時間○○(2)本來想要做的事情只能完成一部分○○(3)做工作或其他活動不如平時仔細○○6.在過去一個月里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友﹑鄰居或集體的正常社交活動?[單選題]*○①根本沒有影響○②很少有影響○③有中度影響○④有較大影響○⑤有極大影響7.在過去一個月里,您有身體上的疼痛嗎?[單選題]*○①根本沒有疼痛○②有很輕微疼痛○③有輕微疼痛○④有中度疼痛○⑤有嚴重疼痛○⑥有很嚴重疼痛8.在過去一個月里,身體上的疼痛影響您的正常工作嗎(包括上班工作和家務活動)?[單選題]*○①根本沒有影響○②很少有影響○③有中度影響○④有較大影響○⑤有極大影響9.以下這些問題有關(guān)過去一個月里您的感覺如何以及您的情況如何。(對每一條問題,請勾出最接近您的感覺的那個答案，每行僅選擇一個)[矩陣單選題]*所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有此感覺(1)您覺得生活充實嗎?○○○○○○(2)您是一個精神緊張的人嗎?○○○○○○(3)您感到垂頭喪氣,什么事都不能使您振作起來嗎?○○○○○○(4)您覺得平靜嗎?○○○○○○(5)您精力充沛嗎?○○○○○○(6)您的情緒低落嗎？○○○○○○(7)您覺得筋疲力盡嗎?○○○○○○(8)您是個快樂的人嗎?○○○○○○(9)您感覺疲勞嗎?○○○○○○(10)您的健康限制了您的社交活動(如走親訪友)嗎?○○○○○○10.請對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案(每個問題只選擇一個選項)[矩陣單選題]*絕對正確大部分不正確不能肯定大部分錯誤絕對錯誤(1)我好象比別人容易生病○○○○○(2)我跟我認識的人一樣健康○○○○○(3)我認為我的健康狀況在變壞○○○○○(4)我的健康狀況非常好○○○○○八、ASEX亞利桑那性體驗量表(1)您的性沖動強烈嗎?[單選題]*○①極其強烈○②很強烈○③有點強烈○④有點弱○⑤很弱○⑥沒有性沖動依賴于第1.題第1個選項(2)您的性欲望容易被喚起嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點容易○④有點困難○⑤很困難○⑥沒有性欲依賴于第1.題第1個選項(3)您在性交時，陰莖能容易的勃起并能維持勃起狀態(tài)嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點容易○④有點困難○⑤很困難○⑥沒有勃起過依賴于第1.題第1個選項(4)您容易達到性高潮嗎?[單選題]*○①極其容易○②很容易○③有點容易○④有點困難○⑤很困難○⑥沒有