2024牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議模板

2024牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議模板合同編號：__________甲方（轉(zhuǎn)出方）：__________乙方（轉(zhuǎn)入方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就甲方向乙方轉(zhuǎn)診患者事宜，達成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診范圍（1）患有牙科種植疾病的患者；（2）需接受牙科種植手術(shù)的患者；（3）同意接受乙方治療的的患者。1.2甲方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診患者符合乙方收治條件，并保證患者信息的真實性、準確性和完整性。二、轉(zhuǎn)診流程2.1甲方應(yīng)在患者同意轉(zhuǎn)診后，向乙方提供患者的基本信息、病歷資料等相關(guān)信息，以便乙方進行初步診斷和安排治療。2.2乙方收到甲方提供的患者信息后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)回復(fù)甲方，確認是否接受患者轉(zhuǎn)診。2.3乙方同意接受轉(zhuǎn)診的，應(yīng)告知甲方具體治療方案、費用及預(yù)后等相關(guān)信息。2.4甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)診前向其說明轉(zhuǎn)診事宜，并征得患者同意。2.5甲方應(yīng)協(xié)助乙方完成患者轉(zhuǎn)診手續(xù)，并保障患者在轉(zhuǎn)診過程中的安全和權(quán)益。三、轉(zhuǎn)診費用3.1患者在乙方接受治療的費用，按照乙方的收費標準執(zhí)行。3.2甲方應(yīng)向乙方支付轉(zhuǎn)診服務(wù)費，費用的具體金額雙方協(xié)商確定。3.3甲方應(yīng)在患者治療結(jié)束后，按照乙方提供的費用明細，向乙方支付相應(yīng)費用。四、保密條款4.1甲乙雙方應(yīng)對在轉(zhuǎn)診過程中獲得的患者的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。4.2甲乙雙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。五、違約責任5.1甲乙雙方應(yīng)嚴格履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如一方違反協(xié)議，應(yīng)承擔違約責任。5.2甲方違反本協(xié)議，導(dǎo)致乙方損失的，乙方有權(quán)要求甲方賠償損失。六、爭議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當甲方為主導(dǎo)時，附加條款及說明1.1甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)診前向其說明轉(zhuǎn)診事宜，并征得患者同意。為確?；颊咧橥?，甲方應(yīng)向患者提供乙方的基本情況、治療方案、費用及預(yù)后等相關(guān)信息。1.2甲方應(yīng)協(xié)助乙方完成患者轉(zhuǎn)診手續(xù)，并保障患者在轉(zhuǎn)診過程中的安全和權(quán)益。甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診過程中提供必要的協(xié)助，確?；颊唔樌^渡到乙方接受治療。1.3甲方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診患者符合乙方收治條件，并保證患者信息的真實性、準確性和完整性。甲方應(yīng)對患者病情進行初步評估，確?；颊哌m合轉(zhuǎn)診至乙方。1.4甲方應(yīng)在患者治療結(jié)束后，按照乙方提供的費用明細，向乙方支付相應(yīng)費用。甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付患者治療費用，并確保費用支付的及時性和準確性。二、當乙方為主導(dǎo)時，附加條款及說明2.1乙方應(yīng)在收到甲方提供的患者信息后，在3個工作日內(nèi)回復(fù)甲方，確認是否接受患者轉(zhuǎn)診。乙方應(yīng)盡快評估患者信息，確保患者的治療需求能夠得到及時滿足。2.2乙方同意接受轉(zhuǎn)診的，應(yīng)告知甲方具體治療方案、費用及預(yù)后等相關(guān)信息。乙方應(yīng)向甲方提供詳細的治療方案，包括治療流程、費用明細及預(yù)后情況，以便甲方了解患者的治療情況。2.3乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供患者在乙方接受治療的費用明細。乙方應(yīng)保持透明度，向甲方提供患者的費用明細，以便甲方進行費用支付。2.4乙方應(yīng)對在轉(zhuǎn)診過程中獲得的患者的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。乙方應(yīng)采取適當?shù)谋Ｃ艽胧?，確?；颊叩膫€人信息和病歷資料不被泄露。三、當有第三方中介時，附加條款及說明3.1甲方應(yīng)與第三方中介簽訂separateagreement（SeparateAgreement），明確中介的職責和權(quán)益。甲方應(yīng)與第三方中介明確約定中介的職責和權(quán)益，確保中介在轉(zhuǎn)診過程中的合規(guī)行為。3.2第三方中介應(yīng)按照甲方的要求，提供患者在乙方接受治療的費用明細。第三方中介應(yīng)保持透明度，向甲方提供患者的費用明細，以便甲方進行費用支付。3.3第三方中介應(yīng)對在轉(zhuǎn)診過程中獲得的患者的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。第三方中介應(yīng)采取適當?shù)谋Ｃ艽胧?，確?；颊叩膫€人信息和病歷資料不被泄露。3.4甲方、乙方與第三方中介之間的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。一、附件列表：1.患者病歷資料2.乙方收費標準明細3.第三方中介的服務(wù)協(xié)議4.轉(zhuǎn)診服務(wù)費支付憑證5.患者知情同意書6.轉(zhuǎn)診流程圖7.治療方案及預(yù)后評估8.保密協(xié)議9.爭議解決所需的法律法規(guī)文件二、違約行為及認定：1.甲方違反保密義務(wù)，泄露患者個人信息或病歷資料。2.甲方未征得患者同意擅自轉(zhuǎn)診。3.甲方未提供真實、準確、完整的患者信息。4.乙方未在規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)是否接受患者轉(zhuǎn)診。5.乙方未按照約定提供治療方案、費用及預(yù)后等相關(guān)信息。6.乙方未按照約定收取轉(zhuǎn)診服務(wù)費。7.第三方中介未按照約定提供費用明細或泄露患者信息。三、法律名詞及解釋：1.牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議：指甲方與乙方之間就患者轉(zhuǎn)診事宜達成的書面協(xié)議。2.患者知情同意：指患者在充分了解自己的病情、治療方案及可能產(chǎn)生的風險后，自愿同意接受轉(zhuǎn)診。3.保密義務(wù)：指甲乙雙方對患者個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.患者不同意轉(zhuǎn)診：與患者充分溝通，說明轉(zhuǎn)診的必要性和好處，爭取患者的同意。2.轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣：簡化轉(zhuǎn)診流程，提高效率，減少患者等待時間。3.患者信息不完整：要求患者提供完整的病歷資料，確保轉(zhuǎn)診順利進行。4.費用支付糾紛：明確費用支付方式和時間，確保雙方權(quán)益。5.保密義務(wù)violation：加強保密措施，簽訂保密協(xié)議，確保信息安全。五、所有應(yīng)用場景：