呼吸衰竭病人的護理查房課件

護理查房-23呼吸衰竭病人的護理查房護理查房-23查房目標【掌握】1．呼吸衰竭的分類；2．呼吸衰竭病人的護理評估、常用護理診斷及護理措施。3.氧療的方法和注意事項4.動脈血的抽取和注意事項，動脈血氣結果的判斷【熟悉】1．呼吸衰竭的病因；2．呼吸衰竭的治療要點。護理查房-23病例資料患者女，80歲，因“聲嘶1+年,食入即吐1+月,復發(fā)加重2天”來醫(yī)院就診?；颊呓?+年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞,呈進行性加重,于”三峽中心醫(yī)院”就診,明確診斷為”喉癌”,并行”放療”28天,后復查局部包塊縮小.1月前出現(xiàn)食入即吐,經對癥治療后好轉,2天前又出現(xiàn)食入即吐,伴喉間明顯痰鳴,但進食”小藥片”尚可吞下,現(xiàn)為對癥處理入院.有反復咳嗽咳痰史5年,被診斷為“慢支炎”，有高血壓病史,用硝苯地平緩釋片控制尚可,另有冠心病及慢性胃炎史.護理查房-23病例資料體格檢查T36.7P74次/分R23次/分BP124/76mmHg老年女性，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,聲音嘶啞低微自主體位，查體合作。全身皮膚未見黃染、出血點及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大?？诖阶辖C，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未觸及腫大。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，右下肺更為明顯。心率74次/分，律齊，心音遙遠。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下無觸及，肝區(qū)無叩痛，。脊柱、四肢無畸形。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。護理查房-23病例資料輔助檢查1、12-1患者動脈血氣分析示：PH7.249,PaCO2:98.2mmHg,PaO2:41mmHg,HCO3-:40.6mmol/L,BE:13mmol/L,SaO2:64%,鈉:139mmol/L,鉀:4.1mmol/L,總CO2:43mmol/L；2、血常規(guī)：wbc:10.4,N:95.5HB138,RBC:4.8血生化:球蛋白41.1,谷丙轉氨酶55,谷酰轉肽酶48,氯93.3葡萄糖8.29,凝血象全部增高；3、CT：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡；4、ECG:偶發(fā)房早，肺性P波，ST-T段改變;5、心臟彩超：主動脈瓣返流、左室充盈異常、三尖瓣返流（輕度）、肺動脈高壓（輕度）。12-2患者動脈血氣分析示：PH7.472,PaCO2:59.1mmHg,PaO2:53mmHg,HCO3-:43.1mmol/L,BE:20mmol/L,SaO2:88%,鈉:139mmol/L,鉀:3.9mmol/L,總CO2:45mmol/L；血生化:K4.25Na142.2,cl95.6,Ca1.32,TCO233.7,12-4患者動脈血氣分析示：PH7.449,PaCO2:55.3mmHg,PaO2:42mmHg,HCO3-:38.3mmol/L,BE:14mmol/L,SaO2:78%,鈉:140mmol/L,鉀:3.4mmol/L,總CO2:43mmol/L；痰培養(yǎng)為白色念珠菌12-5患者大便有真菌孢子護理查房-23呼吸衰竭

概念各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。診斷主要依靠血氣分析明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。51護理查房-23病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經肌肉系統(tǒng)疾病護理查房-23呼吸衰竭病因慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病：腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎護理查房-23病因及發(fā)病機制呼吸衰竭低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響護理查房-23肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通氣不足護理查房-23通常以低氧為主彌散障礙O2CO2護理查房-23通氣血流比值失調正常V/Q＝0.8護理查房-23通氣血流比值失調正常功能性分流V/Q<0.8護理查房-23通氣血流比值失調正常功能性分流死腔樣通氣V/Q>0.8→低氧護理查房-23解剖分流護理查房-23分類按照動脈血氣分析分類按照發(fā)病急緩分類按照發(fā)病機制分類護理查房-23分類按照動脈血氣分析分類I型：僅有缺氧II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留按照發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：突發(fā)原因引起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基礎上，病情逐漸進展，肺功逐漸減退而發(fā)生護理查房-23分類PaO2

（mmHg）PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭護理查房-23分類按照發(fā)病機制分類通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭泵衰竭（II型）肺衰竭（I型）護理查房-23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性（一）呼吸困難（二）發(fā)紺（三）精神神經癥狀:慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病。肺性腦病表現(xiàn)神志淡漠，甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡、間歇抽搐、昏迷等。護理查房-23臨床表現(xiàn)（四）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增加、血壓升高；晚期嚴重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。護理查房-23循環(huán)系統(tǒng)PaO2

↓HR↑收縮↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室顫心臟停搏動脈收縮→肺動脈高壓→肺心病PaCO2↑心、腦、毛細血管擴張腎、脾、肌肉血管收縮護理查房-23其他PaO2

↓損害肝細胞，ALT↑腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應激性潰瘍代酸、高鉀、低氯護理查房-23實驗室及其他檢查呼吸衰竭血氣分析影像學檢查其他PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg酸堿失衡電解質護理查房-23血氣分析的臨床應用一確定呼吸衰竭的類型及程度二判斷酸堿失衡護理查房-23

呼吸衰竭的程度

指標輕度中度重度

PaO2mmHg(Kpa)<60(8.0)<50(6.67)40(5.33)PaCO2mmHg(Kpa)

>50(6.67)>70(9.33)>90(12.0)SaO2%>8080-40<40

神智清半昏迷昏迷紫紺無有有一確定呼吸衰竭的類型及程度護理查房-23二判斷酸堿失衡：

結合臨床，確定有無引起酸堿失衡的原因

判斷有無酸堿平衡紊亂

進一步確定原發(fā)失衡因素

選用合適的代償預計公式，判斷酸堿失衡

護理查房-23

肺腎間相互代償

代償有一定極限

代償有時限

代償只能使PH值向正常方向移動

代償過頭或不足均提示可能存在另一種失調。過頭：提示有與之相反的另一種失調；不足：提示有與之相同的另一種失調。

酸堿變化規(guī)律:護理查房-23血氣分析的常用指標PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG護理查房-231.PaO2

——動脈血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產生的壓力反映機體的氧合狀態(tài)明確有無缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判斷呼吸衰竭及類型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg護理查房-23判斷缺氧程度護理查房-23

低氧血癥（Hypoxemia）：

PaO2低于同齡正常人下限

呼吸衰竭(RespiratoryFailure)：

PaO2<60mmHg

缺氧（Hypoxia）

嚴重缺氧：PaO2<40mmHg

PaO2<20mmHg，有氧代謝停止。護理查房-23判斷呼吸衰竭類型護理查房-23

PaO2下降原因：肺泡通氣不足

彌散功能下降V/Q比例失調

右-左分流吸入氣的氧分壓下降護理查房-232.STA（SaO2）—動脈血氧飽和度指動脈血氧含量與氧容量的百分比值動脈血中X100%反映動脈血氧與Hb結合的程度體內運送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)總HBHBO2護理查房-23PO2(mmHg)SaturationofHb(%)10203040506070809010013.535577583.5

8992.794.596.597.5TheOxygen-HemoglobinSaturationCurveP50:代表HB與O2的親和力,

正常值（26.6mmHg,3.35Kpa）。護理查房-23臨床意義:

SaO2在反映缺氧上不如PaO2敏感；

PaO2與SaO2在呈正相關，但非線性關系；

PaO260mmHg以上平坦段以下陡直段（治療段）護理查房-23TheEffectsofpH,T,2-3DPGonOxygendissociationcurveBohr效應：曲線位置受PH影響而移動。pH和Pco2的影響：當pH降低或Pco2升高Hb對O2的親和力降低，P50增大,曲線右移。酸度對Hb氧親合力的這種影響稱為玻爾效應.在組織器官有明顯的玻爾效應。護理查房-23血紅蛋白氧解離曲線（ODC）

寧酸勿堿護理查房-233.PaCO2——動脈血二氧化碳分壓物理溶解于血液中CO2產生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài)，PaCO235～45mmHg判斷有無呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性鹼中毒：PaCO2<35mmHg判斷呼吸衰竭的類型(Ⅰ、Ⅱ型)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應護理查房-234.pH——血液酸堿度氫離子濃度的負對數,代表血液中氫離子濃度[H+]反映機體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3-/H2CO3(20/1)比值變化相關正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45堿中毒安全范圍：7.30～

7.52護理查房-235.[HCO3—]——碳酸氫根離子指實際條件下所測血漿中HCO3—含量機體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標，受呼吸因素影響正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代謝性酸中毒

↑代謝性堿中毒護理查房-236.BE——堿剩余（超堿）標準狀態(tài)下將全血滴定至pH7.40時所需強酸或強堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值：±3mmol/L

BE>+3mmol/L提示代堿BE<-3mmol/L提示代酸護理查房-23AG：指血清中陽離子與陰離子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒

7.陰離子隙(AG)護理查房-23酸堿失調判斷依據PH、PCO2、

[HCO3—]、BE二大規(guī)律三個推論預計代償公式結合臨床判斷護理查房-23二大規(guī)律HCO3-

、PaCO2

同向代償性原發(fā)失衡變化>代償變化護理查房-23三大推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定護理查房-23原發(fā)失衡預計代償公式代償極限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性堿中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.545mmol/L代謝性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5±210mmHg代謝性堿中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg預計代償公式護理查房-23治療要點呼吸衰竭保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、減少二氧化碳潴留抗感染糾正酸堿失衡、電解質紊亂積極治療原發(fā)病對癥支持治療，防治并發(fā)癥護理查房-23——.氣體交換受損與通換氣功能障礙有關

——清理呼吸道無效與痰液粘稠、咳嗽無力有關有窒息的危險與喉癌逐漸增大或并發(fā)感染、進食誤吸引起喉阻有關自理能力缺陷與缺氧和二氧化碳潴留所致多臟器功能紊亂，自我照顧能力喪失有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與營養(yǎng)需要增加、機體消化功能降低、攝入不足有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床病人不能自主活動有關睡眠型態(tài)紊亂入睡困難與缺氧、二氧化碳沒潴留有關知識缺乏與病人對疾病的過程、預防及康復知識缺乏了解有關潛在并發(fā)癥肺性腦病、感染、水電解質紊亂、消化道出血、心力衰竭、休克、心律失常等護理診斷51護理查房-23如何估計病情輕重

輕度中度重度氧飽和度（動脈血）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）發(fā)紺神志>0.85>50<50無清醒0.75～0.8540～50>70有或明顯嗜睡、譫妄<0.75<40>90嚴重昏迷估計病情輕重，主要根據血氣分析及發(fā)紺程度、神志改變。據此可將呼吸衰竭分為下列三度護理查房-23護理措施

（一）合理用氧對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸醫(yī)學教育網原創(chuàng)中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。

（二）通暢氣道，改善通氣

1.及時清除痰液。清醒病人鼓勵用力咳痰，醫(yī).學教育網搜集整理對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，對昏迷病人可機械吸痰，保持呼吸道通暢。

2.按醫(yī)囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。

3.對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機械呼吸器。

（三）用藥護理

1.按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2.按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

（四）觀察病情，防治并發(fā)癥密切注意生命體征及神志改變。及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血。護理查房-231、多參數生命體征監(jiān)測，保持室內空氣流通，溫濕度適宜，避免聲光刺激，護理操作集中進行，嚴格控制陪客和家屬探望2、絕對臥床休息（根據病情，指導病人安排適當的活動量。指導病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時增強生活自理能力的計劃）實施了以下護理措施護理查房-23實施了以下護理措施3、指導病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。4、鼓勵患者多進高蛋白、高維生素易消化食物5、了解和關心病人的生理狀況，應經常巡視，讓病人說出或寫出引起或加劇焦慮的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。護理查房-23實施了以下護理措施6、做好口腔護理，預防口腔感染。7、保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡。8、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼克剎米，注意保持呼吸道通暢，適當提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、動脈血氣分析，以便調整劑量。9、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質激素，……。10、遵醫(yī)囑給支氣管擴張劑，……。護理查房-23觀察要點

密切觀察（1）生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心律失常的情況；（2）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度；（3）痰的色、質、量、味及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調整治療方案；護理查房-23觀察要點（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；（5）評估意識狀況及神經精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應及時通知醫(yī)生。（6）密切觀察動脈血氣分析和各項化驗指數變化，根據動脈血氣分析結果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調整吸氧流量或濃度。護理查房-23如何保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢（1）指導患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應加強濕化吸入（3）嚴重呼衰意識不清的病人，可用多孔導管經鼻或經口給予機械吸引，吸痰時應注意無菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入護理查房-23如何根據血氣分析和臨床情況合理給氧？氧濃度可分為低濃度（24%～35%）給氧，中濃度（35%～60%）給氧，高濃度（60%～100%）給氧三種，低濃度給氧適合缺氧伴二氧化碳潴留的患者，中濃度及高濃度給氧適用于PaO2降低，而PaCO2正?；蚪档偷幕颊?。對慢性呼吸衰竭患者必須低濃度氧療，流量控制在1～3L/min以內，因為此類患者長期二氧化碳潴留，呼吸中樞的興奮性降低，呼吸主要靠缺氧對頸動脈竇和主動脈體的化學感受器的刺激來維持，此時高濃度給氧使PaO2迅速升高超過8.0kPa（60mmHg）時，自主呼吸受到抑制，故慢性呼吸衰竭患者必須低濃度吸氧。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。護理查房-23氧療注意事項（1）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產生刺激和粘液栓的形成。（3）輸送氧氣的導管、面罩、氣管導管等應妥善固定，使病人舒適；保持清潔通暢，定時更換消毒。（4）向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量。護理查房-23氧療效果及終止氧療效果及終止氧療的指標慢性呼吸衰竭患者經過氧氣治療后，（1）呼吸頻率減少，呼吸平穩(wěn)，胸悶、氣短減輕；（2）皮膚黏膜發(fā)紺減輕；（3）心率下降10次/min以上；（4）尿量增多；（5）神志清醒或精神狀態(tài)好轉，血氣分析PaO2上升到50