Ivor-Lewis手術治療食管癌臨床療效研究

1/1Ivor-Lewis手術治療食管癌臨床療效研究Ivor-Lewis手術治療食管癌臨床療效研究【摘要】目的對比分析改良和傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術治療食管癌的療效，為臨床治療過程中術式的選擇提供參考和借鑒。

方法回顧性我院150例食管癌患者的臨床資料，對比分析傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術和改良Ivor-Lewis手術的治療效果。

結果觀察組近期療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），遠期療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論改良Ivor-Lewis手術輔之以腹腔鏡是治療食管癌安全有效的微創(chuàng)手術，極大程度減輕患者術后的疼痛感，減少或者避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的促進患者術后生活質量的提高，值得在臨床上廣泛的推廣和應用，但是在實踐過程中一定要嚴格掌握其手術適應證，確保手術安全有效。

【關鍵詞】食管癌；Ivor-Lewis手術；療效；腹腔鏡Ivor-Lewisoperationforesophagealcancerclinicalresearch[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyofmodifiedandconventionalIvor-Lewisoperationinthetreatmentofesophagealcarcinoma,andprovidethereferencefortheclinicaltreatmentofchoiceofoperation.MethodsRretrospectivelyinourhospital,theclinicaldataof150casesofesophagealcarcinoma,comparativeanalysisofcurativeeffectoftraditionalIvor-LewisoperationandmodifiedIvor-Lewisoperation.ResultsThecurativeeffectofobservationgroupwasbetterthanthatofcontrolgroup(Plt;0.05),nosignificantdifference(Pgt;0.05)long-termefficacy.ConclusionTheclinicaluseofmodifiedIvor-Lewisoperationandassistedbylaparoscopyissafeandeffectiveminimallyinvasiveoperationintreatmentofesophagealcancer,greatlyreducepostoperativepain,reduceoravoidtheoccurrenceofpostoperativecomplications,andeffectiveforpatientswithimprovedqualityoflife,worthyofextensivepromotionandapplicationinclinical,butintheprocessofpracticemustadapttotheunclemasteredstrictly,toensurethesafetyandeffectivenessofoperation.[keyword]EsophagealCarcinoma;Ivor-Lewisoperation;Curativeeffect;Llaparoscopic;根據(jù)流行病學調查研究資料顯示，我國食管癌是一種常見的惡性腫瘤，好發(fā)于食管中段，[1]其發(fā)病率以及死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

目前對于食管癌的治療手段只要以手術切除為主，傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均較高，手術適應證較窄，患者的依從性較差。

隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展且普遍應用于臨床，對于食管癌的手術治療提出了新的要求。

目前，腔鏡主要包括電視胸腔鏡、腹腔鏡、縱膈鏡，在其輔助下行Ivor-Lewis手術微創(chuàng)、出血量小、術后疼痛輕、并發(fā)癥以及死亡率低等優(yōu)勢受到廣大醫(yī)師[2]和患者的認可青睞。

本研究選擇我院2009年3月到2011年8月期間收治的150例食管癌患者為研究對象，對比分析傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術和改良Ivor-Lewis手術的適應證已經治療效果，以期為今后臨床手術治療食管癌尋求更可靠且效果顯著的術式，為醫(yī)師在治療過程中確定手術方法提供參考和借鑒，現(xiàn)將結果報道如下。

1臨床資料和方法1.1研究對象本文本文選取我院2009年3月到2011年8月期間收治的150例食管癌患者為研究對象，患者在術前均行胃鏡檢查、CT、消化道造影、B超等影像學檢查確診為食管癌，患者CT檢查提示可以行食管切除并淋巴結清掃術。

其中男性患者108例，女性患者42例，年齡44~68歲，平均年齡55.36.8歲。

病變的部位位于胸中上段67例，位于中下段83例，腫瘤的直徑為3.0~6.0cm。

術后病理檢查均得到證實為食管惡性腫瘤，其中鱗癌122例，腺癌28例，根據(jù)病理分期標準：

0期6例，1期25例，2期68例，3期38例，4期11例，兩端切緣均未見殘留癌。

根據(jù)手術治療采用的術式不同，將其分為對照組和觀察組，每組75例，兩組患者在性別、年齡、病變部位、病理分期等一般臨床資料方面比較差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分組具有可比性，患者均在知情下簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2手術方法1.2.1對照組75例患者均采用傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術（開腹開胸下食管癌二野根治術）治療，具體手術方法如下：

患者處于平臥位，采用氣管插管全身麻醉方式，于上腹部間突到臍上作正中操作切口，采用傳統(tǒng)手法將全胃游離后對肝總、胃左、脾動脈旁、腹腔干等胃周淋巴結[4]進行清掃，切斷胃左血管后進行雙重結扎，關閉腹腔。

患者改為側臥位，于右胸第5肋間后外側作切口，進入胸腔后將食管游離，并行食管周圍淋巴結清掃術，將游離的胃經過食管裂孔到右胸，線型吻合器做大彎側胃管，于右胸的頂端做食管和胃管機械吻合器吻合，關閉胸腔，完成手術。

1.2.2觀察組75例患者均采用改良Ivor-Lewis手術且輔助以腹腔鏡，患者也采用氣管插管全身麻醉，處于平臥位，在腹部臍下緣約為1.0cm處取一個的觀察孔，在上腹部雙側鎖骨中[5]線肋緣下約2.0cm以及平臍處各做2個操作孔，運用30腹腔鏡，通入一定量的CO2維持氣腹壓處于12~14mmHg之間，助手使用無損傷鉗提起大網膜，術者使用超聲刀于大彎側胃網膜血管弓外將胃游離，將胃網膜左動脈以及胃短動脈切斷后向右游離直到幽門下，向左向上到賁門，盡量完整保留胃網膜右血管弓；小彎側在保留胃右動脈前提下將肝胃韌帶切口，游離胃左血管，將肝總、胃左、脾動脈旁、腹腔干以及胃周行淋巴結清掃術，胃左血管在夾閉后切斷，完成手術，將腹腔鏡相關器械移走。

患者改為側臥位，于右胸第5肋間后外側作切[6]口，進入胸腔后將食管游離，并行食管周圍淋巴結清掃術，將游離的胃經過食管裂孔到右胸，線型吻合器做大彎側胃管，于右胸的頂端做食管和胃管機械吻合器吻合，關閉胸腔，完成手術。

1.3療效評價1.3.1疼痛評級的標準患者術后24h行疼痛評估，I級：

患者咳嗽時無疼痛感；II級：

患者咳嗽時有明顯痛感；III級：

患者深度吸氣時有痛感，安靜狀態(tài)無痛感；IV級：

靜息狀態(tài)下患者輕微的痛感；[7]V級：

靜息狀態(tài)下患者感覺劇烈疼痛。

1.3.2療效評價標準從淋巴結清掃的數(shù)目、切端長度、手術時間、出血量、住院時間等方面評價手術的有效性，從并發(fā)癥如肺部感染、吻合口瘺等發(fā)生率以及圍手術期死亡率評價其安全性等近期療效評價指標。

同時根據(jù)隨訪的結果如復發(fā)率等評價其遠期療效。

1.4統(tǒng)計學方法將本次研究統(tǒng)計資料進行描述性分析，并用我院專業(yè)圖表進行表示，資料收集完畢后，由專業(yè)研究人員進行統(tǒng)一編碼，用常規(guī)計數(shù)工具EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，錄入完畢后進行簡單數(shù)據(jù)分析及邏輯對比。

校對數(shù)據(jù)導入SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，患者基本計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗標準為=0.05，P＜為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果2.1兩組在手術時間、術中出血量、食管切除長度、清除淋巴結個數(shù)、術后引流量、圍手術期死亡等方面比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者在住院、首次下床、肛門排氣時間等方面和對照組相比具有明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2觀察組患者術后疼痛明顯減輕，其中4例患者未給予止痛藥，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

[3]2.3本組患者均隨訪1年，肺部感染、吻合口瘺發(fā)生率等方面和對照組相比具有明顯的優(yōu)越性（P＜0.05），兩組患者在隨訪期間復發(fā)率及術后1年生存率比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表3。

表1兩組患者術中以及術后情況比較（S）組別觀察組對照組T值P值附表組別觀察組對照組T值P值組別I級II級III級IV級V級組別觀察組對照組2值P值手術時間（min）157.323.4156.522.8-1.098＞0.05住院時間）（d）10.83.715.35.8-12.472＜0.01對照組3（4.00）6（8.00）14（18.67）36（48.00）18（24.00）肺部感染5（6.67）14（18.67）4.88＜0.05出血量（ml）198.617.8209.314.8-2.178＞0.05首次下床時間（d）21.73.245.73.6-3.432＜0.01觀察組11（14.67）22（29.33）31（41.33）11（14.67）0（0.00）2值5.0411.249.1719.3720.45引流量（ml）18704321962348-1.892＞0.05肛門排氣時間（d）2.81.25.21.7-5.782＜0.01P值＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.011年生存率58（77.33）53（70.67）0.87＞0.05表2兩組患者疼痛等級評估情況（n，%）表3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率級復發(fā)率比較（n，%）吻合口瘺1（1.33）2（2.66）0.00＞0.05并發(fā)癥率6（8.00）16（21.33）5.33＜0.05復發(fā)率1（1.33）3（4.00）0.26＞0.053討論目前，臨床上治療食管癌最有效地首選方法為外科手術，傳統(tǒng)的外科手術主要有食管癌[8]三野根治術、左胸或者裂孔食管切除術、右胸食管癌根治術等。

目前公認的治療最徹底的手術方式為三野根治術，但是由于手術時間長、對患者造成的創(chuàng)傷大、患者預后較差、生活[9]質量低、基層醫(yī)院基本無法開展等眾多不足，由此，臨床年齡偏大、肺部功能障礙患者則喪失手術治療機會。

對于發(fā)病部位為胸中下段食管癌患者，是否有必要進行三野根治術，一度成為國內外腫瘤專家關注和爭論的熱點問題也是研究的方向。

Ivor-Lewis手術右胸能清晰暴露食管，游離解剖操作性強，且能切除足夠長的食管，同時對縱膈及雙側交感神經鏈淋巴結均能較好的清掃，術中不切開膈肌，基本不會影響患者[11]術后肺部功能，腹部清掃和解剖更加清楚，在減少傳統(tǒng)手術三野根治術的創(chuàng)傷基礎上可以完成腹腔及縱膈兩個術野的淋巴結清掃，是介于左胸切口手術和三野根治術之間的一個比較[12]好的選擇術式。

全程腹腔鏡輔助食管癌根治術雖然微創(chuàng)，但是其適宜于早期病變患者，但是患者在發(fā)現(xiàn)是已經進展為晚期，由此，我院對于發(fā)病率高達70~80%的胸中下段食管癌選擇Ivor-Lewis手術進行治療。

肺部感染是術后最常見的并發(fā)癥，腹腔將輔助Ivor-Lewis手術肺部感染明顯降低，主[13][14]要的和以下幾點有關：

腹腔鏡的應用，術中腹壁無較大的切口，完整性較好；腹壁損傷比較輕微，術后疼痛明顯減輕，患者咳嗽及排痰的依從性較高；對腹腔的影響較小，患者術后腸道功能較快恢復，腹脹基本不會發(fā)生或者程度極輕，間接的減少了對肺功能的影響；患者早期下床活動，極大程度減少了痰液的淤積，促進肺功能盡早的恢復。

腹腔鏡下進行手術，視野十分清楚，照明良好，鏡下分離比較精致，能發(fā)現(xiàn)肉眼容易忽略的淋巴結，使用超[15]聲刀，總體降低了局部復發(fā)的發(fā)生。

本研究結果顯示，兩組在手術時間、術中出血量、食管切除長度、清除淋巴結個數(shù)、術后引流量、圍手術期死亡等方面比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者在住院、首次下床、肛門排氣時間等方面和對照組相比具有明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后疼痛明顯減輕，其中4例患者未給予止痛藥，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；本組患者均隨訪1年，肺部感染（6.67%VS18.67%）、吻合口瘺發(fā)生率等方面和對照組相比具有明顯的優(yōu)越性（P＜0.05），兩組患者在隨訪期間復發(fā)率及術后1年生存率比較差異不具有統(tǒng)計學意。

綜上所述，臨床上采用改良Ivor-Lewis手術且輔之以腹腔鏡是治療食管癌安全有效的微創(chuàng)手術，極大程度減輕患者術后的疼痛感，減少或者避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的促進患者術后生活質量的提高，值得在臨床上廣泛的推廣和應用，但是在實踐過程中一定要嚴格掌握其手術適應證（該術適用于外侵不嚴重預計能切除胸中下段食管癌，腫瘤上緣位于氣管交叉以下，不存在食管床以及胃小彎大塊淋巴結轉移，未有頸部淋巴結轉移，無腹部手術史），確保手術安全有效。

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