ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理體驗的質(zhì)性研究

1/1ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理體驗的質(zhì)性研究ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理體驗的質(zhì)性研究*唐慧婷1盧惠娟1楊曉莉2曹艷佩2【摘要】目的深入了解ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理的體驗。

方法方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，對上海市7所三甲醫(yī)院10個不同ICU的10名護士長進行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。

結(jié)果現(xiàn)今氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀較混亂，操作規(guī)范陳舊且不具針對性，尚無系統(tǒng)的口腔護理評估、評價及培訓體系，護理工具不實用，一線ICU護理人員配備不足且工作負荷大。

結(jié)論亟需構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南，改進口腔護理用具，完善ICU口腔護理管理體系，以提升臨床護理實踐質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】插管法，氣管內(nèi)；口腔；護理；定性研究AqualitativeresearchonthestatusquoandinfluencingfactorsoforalcareonICUpatientswithendotrachealintubation/TANGHui-ting,LUHui-juan,YANGXiao-li,CAOYan-pei【【Abstract】ObjectiveToexplorethestatusquoandexistingproblemsoforalcarepracticeonICUpatientswithendotrachealintubation.MethodsThephenomenologicalmethodologywasusedinthestudy.Semi-structuredin-depthinterviewsof10nursingmanagersfrom10ICUsof7Grade3AhospitalsinShanghaiwereconducted.ResultsThestatusquooforalcareimplementationonintubatedpatientswasinconfusion,andpresentoperationstandardswereobsoleteandnon-targeted.Yettherewasnostandardsystemfororalcareassessment,evaluationandtrainingofICUnurses.Theoralcareapplianceswerenotpractical.ThestaffingofICUnurseswereinsufficient,alongwithheavyworkload.ConclusionItisurgenttocompileevidence-basedclinicalpracticeguidelinesfororalcareonintubatedpatients,improveoralcareappliancesandICUmanagementsystem,inordertopromotethequalityofclinicalnursingpractice.【【Keywords】Intubation,Intratracheal;Mouth;Nursingcare;Qualitativeresearch*本研究為復旦大學護理科研基金項目（編號：

FNF201011）作者單位：

1.復旦大學護理學院，上海200032；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院護理部，上海200040唐慧婷：

女，碩士，E-mail：

10211170004@；通信作者：

盧惠娟，E-mail:huijuanlu@.接受氣管插管的ICU患者往往病情重，病程長，機體防御功能常受到損害，加之多缺乏正常的口腔攝入、口腔持續(xù)開放、清潔護理工作受限[1]，極易出現(xiàn)口咽部病原菌定植，進而引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）[2-4]。

VAP是機械通氣中常見而嚴重的并發(fā)癥，病死率約33%-71%[5]，而系統(tǒng)有效的口腔護理干預可使其發(fā)生率降低33.3%[6]。

目前國內(nèi)外的臨床危重癥口腔護理實踐呈現(xiàn)多樣化，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，尚未形成系統(tǒng)的管理體系。

本研究通過質(zhì)性研究法了解ICU護士長對氣管插管患者口腔護理的管理現(xiàn)狀，深入挖掘ICU護理管理層面的關(guān)注程度、質(zhì)量控制及監(jiān)管機制，以期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今臨床護理實踐的不足，為有效提升氣管插管患者口腔護理臨床實踐質(zhì)量提供現(xiàn)實依據(jù)和方向。

1對象與方法1.1對象于2012年9月至12月，采用目的抽樣法選取來自上海市7所三甲醫(yī)院10個不同ICU的10名護士長作為研究對象。

納入標準：

①在ICU工作5年及以上；②在科室或醫(yī)院擔任護理行政崗位；③有良好的溝通交流能力；④自愿參加本研究。

樣本量以研究所需的信息飽和、無新的主題出現(xiàn)為原則，一般資料詳見表1。

表1研究對象的一般資料序號序號科室性別年齡（歲）學歷職稱年齡（歲）學歷職稱護理工作時間（年）護理工作時間（年）ICU護理工作時間（年）護理工作時間（年）H1A醫(yī)院綜合ICU女41本科主管護師20.712.5H2A醫(yī)院神經(jīng)外科ICU女47大專主管護師27.48.6H3A醫(yī)院腦創(chuàng)中心ICU女53本科主管護師30.38.1H4B醫(yī)院外科ICU女33本科主管護師14.312.3H5B醫(yī)院高干外科ICU女51大專主管護師30.213.8H6C醫(yī)院外科ICU女36本科主管護師15.810.1H7D醫(yī)院綜合ICU女39本科主管護師19.211.2H8E醫(yī)院心胸外科ICU女38本科主管護師17.59.7H9F醫(yī)院心外科ICU女40本科主管護師20.110.9H10G醫(yī)院綜合ICU女46本科主管護師24.3231.2方法1.2.1資料收集以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法為指導，以面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的形式收集資料。

訪談開始前以簽署知情同意書的形式向訪談對象告知本次研究的目的、內(nèi)容及過程，選擇雙方交談方便、不受干擾的地方面談（如護士長辦公室、護士休息室等）。

研究者在回顧大量文獻資料[7-11]并結(jié)合實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上自行設計訪談提綱，涵蓋了口腔護理的關(guān)注程度、流程、培訓情況、發(fā)展與創(chuàng)新、看法及態(tài)度、影響因素、執(zhí)行及監(jiān)測現(xiàn)狀等7大方面，每個問題后附加可能會進一步追問或挖掘的問題，提綱經(jīng)臨床護理專家和護理教學專家審議和修改。

據(jù)被訪談者的意愿采用訪談錄音、筆錄和及時回憶的方法對訪談內(nèi)容進行記錄，尤其注意觀察和記錄被訪談者的表情、語速、語調(diào)等的變化，同時對其感受或觀點進行及時澄清、確認，不斷循環(huán)的提問和證實，以保證資料的準確性，如此循環(huán)直至飽和。

1.2.2資料分析采用Colaizzi內(nèi)容分析法[12]，具體為：

①轉(zhuǎn)錄：

反復聆聽錄音、閱讀訪談筆記及轉(zhuǎn)錄稿，析取并標記含有重要意義的陳述；②編碼：

對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；③類屬分析：

將編碼后的觀點進行歸類，以歸類的方式進行內(nèi)容分析；④描述：

寫出詳細、無遺漏的描述，升華出主題，返回受訪者求證；⑤組織：

將資料組織為對現(xiàn)象有意義的解釋。

2結(jié)果2.1氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀2.1.1傳統(tǒng)的口腔護理操作規(guī)范與臨床實踐有脫節(jié)10個ICU已有的氣管插管患者口腔護理操作規(guī)范與其口腔護理實踐現(xiàn)狀相比，護理方法、溶液及頻次等的選擇均存在明顯的脫節(jié)，二者比對情況詳見表2。

2.1.2口腔護理方案的個體化部分ICU護士長表示，責任護士會根據(jù)不同患者的需求及同一患者的病情發(fā)展過程彈性調(diào)整口腔護理方案。

護士長H5：

7床住很長時間了，我們會定期做痰培養(yǎng)，如果陰性就會用生理鹽水，病情允許的情況下還幫他刷刷牙。

護士長H7：

有些病人覺得漱口液味道重，我們就會稍微稀釋一下。

護士長H8：

碰到口腔分泌物多或是口腔異味比較重的病人，我們就會增加（口腔）沖洗次數(shù)。

護士長H9：

心胸外科術(shù)后病人到ICU如果僅僅是個過渡、幾小時之內(nèi)就能拔氣管插管的，不常規(guī)做口腔護理。

表210個ICU的氣管插管危重患者口腔護理現(xiàn)狀與操作規(guī)范/規(guī)定比對ICU類別口腔護理操作規(guī)范/流程/規(guī)定口腔護理實踐現(xiàn)狀A醫(yī)院綜合ICU口腔沖洗*Q6h：

氯己定口腔沖洗（晨間）+氯己定紗布擦洗A醫(yī)院神經(jīng)外科ICU口腔沖洗*Qd：

氯己定棉球/紗布擦洗，部分患者行牙膏刷洗A醫(yī)院腦創(chuàng)中心ICU棉球擦洗、口腔沖洗*Q6h：

氯己定口腔沖洗B醫(yī)院外科ICU棉球擦洗*Q8h：

氯己定口腔沖洗（晨間）+氯己定棉球擦拭B醫(yī)院高干外科ICU棉球擦洗*Q8h：

氯己定口腔沖洗（晨間）+氯己定棉球擦洗C醫(yī)院外科ICU棉球擦洗*b.i.d：

牙膏刷洗（晨間）+生理鹽水棉球擦洗D醫(yī)院綜合ICUQ8h用口泰稀釋液行口腔沖洗，每天2次口泰棉球擦洗**Q8h：

氯己定口腔沖洗+氯己定棉球擦洗/漱口液漱口E醫(yī)院心胸外科ICU每6h沖洗，每天2次洗必泰漱口***Q8h：

氯己定棉球擦洗（晨間）+氯己定口腔沖洗F醫(yī)院心外科ICU口腔沖洗*Q8h：

氯己定棉球擦洗（晨間）+氯己定口腔沖洗G醫(yī)院綜合ICU棉球擦洗****氯己定棉球擦洗（Q4h）+生理鹽水口腔沖洗（t.i.d）*：

醫(yī)院統(tǒng)一的臨床護理技術(shù)規(guī)范，有具體操作流程及評分標準，未涉及口腔護理液及頻次**：

科室護理規(guī)范，無詳細流程或操作細則***：

院感SOP規(guī)定，無詳細流程或操作細則****：

科室護理規(guī)范，2人配合，一人固定插管，一人行口腔擦洗，余流程同傳統(tǒng)棉球擦洗2.1.3現(xiàn)有護理用具存在安全隱患ICU護士長統(tǒng)一認為現(xiàn)有的口腔護理用具不實用，未考慮到插管病人的特殊性，不僅消耗了不必要的人力物力，沒能達到口腔護理應有的效果，甚至會給患者增加安全隱患。

護士長H5：

一次性鑷子夾不住棉球，尤其對于神志不清或咬管的病人而言是非常不安全的。

護士長H6：

普通牙刷用起來不太順手，而且不帶吸引，還得一個護士協(xié)助吸引。

護士長H8（悄聲）：

口腔護理工具是一次性塑料的，成本是降下來了，但質(zhì)量很差，實際操作困難，達到的效果可能也會受影響。

2.1.4缺乏護理效果評價標準目前ICU尚無評價氣管插管患者口腔護理效果的完整體系，主要還是靠護士的觀察和主觀評判。

護士長H7：

主要通過護士感官直觀地去評估，還有可能會參考VAP發(fā)生率，并沒有一個系統(tǒng)的評價工具。

護士長H1：

依據(jù)護士長的經(jīng)驗或是以前的操作標準加以評定，口腔沒有異味、比較清潔、沒有感染等。

護士長H10：

病人干凈、舒適了就好，昏迷病人口腔沖洗干凈了，操作就結(jié)束。

2.2口腔護理管理現(xiàn)狀2.2.1護士缺乏系統(tǒng)的培訓ICU帶教老師會對新進護理人員進行氣管插管患者床旁護理帶教，但系統(tǒng)的理論知識講解及考核較為欠缺。

護士長H6：

沒有專門上課，基本上新同志都是分給老同志一對一帶教，沒有針對性的考核。

護士長H8：

崗前培訓和業(yè)務學習會涵蓋院內(nèi)感染的相關(guān)內(nèi)容，但口腔護理的具體細節(jié)還是落實到帶教老師。

護士長H9：

主要內(nèi)容還是滲透到日常工作中，不會搞得大張旗鼓。

2.2.2科室的重視程度在提升ICU醫(yī)護人員看重口腔護理對于氣管插管患者的意義，有助于更好地開展口腔護理。

護士長H7：

很多觀念都在更新，近幾年口腔護理都是我們工作的重點。

護士長H1：

一直在強調(diào)，護士就養(yǎng)成習慣了，偶爾醫(yī)生忘了開醫(yī)囑，護士都會提醒。

護士長H9：

口腔護理是有利于病人的，任何護理措施首先是要利于病人的，而不是方便我護士。

但目前臨床口腔護理實踐仍缺乏系統(tǒng)的、有針對性的質(zhì)量監(jiān)控措施。

護士長H1：

大多還是靠護士自覺。

護士長H4:ICU院感組和質(zhì)控組的年度計劃里會囊括口腔護理，我也會不定期檢查，但還是有做的不夠的地方。

2.2.3護士工作態(tài)度在轉(zhuǎn)變各ICU的護士對氣管插管患者口腔護理的態(tài)度參差不齊，但隨著各種相關(guān)知識的普及及深入，觀念在更新，工作態(tài)度也在積極提升。

護士長H1：

低年資的醫(yī)生和護士的概念還是弱一些。

護士長H3：

很多護士（把口腔護理）當成任務來完成，工作負荷一高，護士的依從性就會差。

護士長H7：

護士逐漸重視起來，責任心也在提升，加上護士長及同事之間的相互督促，口腔護理質(zhì)量也在提高。

護士長H10：

病人口腔護理得干凈清爽，護士交班的時候還蠻自豪的。

2.2.4一線人員配備不足且負荷重大部分ICU護士長都表達了目前一線護士配備不足且工作負荷大的情況，而口腔護理用具不當更加重了工作負荷。

護士長H6：

每天口腔護理要做4-5次真的很難，沒有那么多人力。

護士長H1：

三個護士做一個病人的口腔刷洗得15-20分鐘。

也有護士長表示口腔護理造成的工作負荷增加其實是相對的。

護士長H5：

一直這樣做也沒有覺得很累，只要不發(fā)生感染就好，因為感染了對護士來說負荷更重。

護士長H8：

如果一個病人發(fā)生感染，他的入住時間要延長，而且還容易交叉感染到其他病人。

所以口腔護理的工作量肯定是必需的。

護士長H10：

做習慣了也好。

口腔護理質(zhì)量是直接關(guān)乎病人病情的，不能怠慢。

2.3口腔護理的發(fā)展和創(chuàng)新護士長嘗試對現(xiàn)有的口腔護理方法加以改進，以求更適應科室及患者的具體情況，但大多無奈地表達了新進口腔護理工具的難處，改革的口腔護理方案并不能有效普及。

護士長H4：

我們曾經(jīng)把吸痰管剪短，跟牙刷綁在一起用，但制作過程很繁瑣。

后來聽說有廠家生產(chǎn)吸引牙刷，但不知道怎么引進。

護士長H8：

以前有廠家給我們試用過一種很好用的口腔護理海綿棒，但后來沒有引進，因為一方面需要醫(yī)院統(tǒng)籌安排，另一方面也要考慮成本問題。

3討論3.1亟需建立基于循證的口腔護理實踐指南通過訪談結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，目前各ICU氣管插管患者口腔護理方案呈現(xiàn)多樣化，臨床實踐中已很少使用傳統(tǒng)的生理鹽水棉球擦洗法，但它仍作為大部分ICU的口腔護理操作規(guī)范存在，且仍是新職工考核及定期抽檢的評價標準之一。

部分ICU護士長也談到現(xiàn)有的操作規(guī)范不能很好地指導臨床實踐，并會對規(guī)范予以改進，但自行修訂的規(guī)范是否可靠、能否有效指導臨床實踐仍然有待商榷。

有護士長反映到目前為止沒有看到系統(tǒng)的有循證基礎(chǔ)的（氣管插管患者口腔護理）指南或規(guī)范，相信這是臨床護理實踐證據(jù)不足且無法統(tǒng)一的根本原因[13]。

為規(guī)范護理工作，提高護理質(zhì)量，讓臨床工作有證可循、有據(jù)可依[14]，構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南勢在必行。

3.2口腔護理用具亟待改進大多ICU均認為現(xiàn)有口腔護理用具不方便操作且耗時，且未考慮氣管插管患者口腔狀況的特殊性，護理效果還值得商榷；一次性鑷子質(zhì)量差，甚至會給患者增加安全隱患。

由于先進的口腔護理工具成本較高，患者及科室不易接受，加上醫(yī)院層面的重視度不夠，認為現(xiàn)有的口腔護理用具足以達到良好的口腔護理效果，改進工具的必要性不足，因此導致口腔護理不能有效發(fā)揮它的作用。

從根本來看，口腔護理對于氣管插管患者的重要價值尚沒有在醫(yī)院層面及廣大患者中得到很好的普及和深入。

作為ICU管理者，護士長可以適時舉辦相關(guān)講座、制作宣傳冊，及時有效地跟醫(yī)院層面及患者、家屬反饋溝通，努力改進口腔護理用具，及時更新知識和理念，不斷完善臨床口腔護理實踐。

3.3ICU口腔護理管理體系亟待完善3.3.1豐富ICU護士的口腔護理相關(guān)知識儲備通過訪談可以發(fā)現(xiàn)，ICU護士口腔護理的相關(guān)知識儲備越豐富，其對待口腔護理干預的態(tài)度會越積極主動，而積極的態(tài)度又會促使護理人員熱衷于挖掘更多信息充實自己。

因此，醫(yī)院及ICU護理管理者應重視ICU一線護士的相關(guān)知識培訓和觀念的引導，可通過業(yè)務學習、科室晨間講課、護理查房等多元化的知識教育途徑[15]普及更新相關(guān)知識和理念。

信息及觀念的不斷更新、責任感的不斷滲透，會促使護理人員秉承更積極認真的態(tài)度去為氣管插管危重患者執(zhí)行口腔護理干預，提高其主觀能動性，促進行為轉(zhuǎn)變，從而改善患者的ICU體驗。

3.3.2合理分配一線護理人員目前ICU一線普遍存在護理人力資源配備不足且工作負荷大的情況。

ICU護理人員緊張，工作繁忙，口腔護理時間不足，導致清潔不徹底；晚夜班的人員配備更是無法保證氣管插管患者口腔的徹底清潔；護理工作時人力缺乏還會增加患者意外拔管的危險。

這就需要護理管理者在現(xiàn)有的人力資源基礎(chǔ)上做好合理的分配和安排，如通過積極開展彈性排班等多種渠道整合護理人力資源[16]，護士長H10也提到在插管（患者）多的時候我每天會安排2名護士專門上口護班。

同時，醫(yī)院還應注重培養(yǎng)適合ICU工作的一線護理人才，從根本上滿足ICU繁重的基礎(chǔ)護理工作的需求。

3.3.3完善口腔護理質(zhì)量監(jiān)控體系建議未來的研究除應明確具體的口腔護理方式、溶液、頻次的選擇之外，還應確立針對氣管插管患者的口腔護理質(zhì)量監(jiān)控體系。

可從加強組織領(lǐng)導與管理，健全規(guī)范管理制度，采取不定期抽查、ICU質(zhì)量監(jiān)控小組及院內(nèi)感染小組的日常監(jiān)督等多方面著手[17]，完善口腔護理的質(zhì)量監(jiān)控。

相信隨著相關(guān)知識的普及深入及醫(yī)院、ICU的日漸重視，醫(yī)護之間、護士長和一線護士之間也會形成相互監(jiān)督提醒的循環(huán)，從而帶動整個臨床口腔護理質(zhì)量的提升。

總之，規(guī)范有效的口腔護理是預防氣管插管ICU患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。

本研究通過對ICU護士長在該方面的護理管理體驗進行深入訪談，發(fā)現(xiàn)目前重癥病人口腔護理實踐和管理還存在一些亟待改進的方面，建議進一步構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南，改進口腔護理用具，完善ICU口腔護理管理體系，以提升臨床護理實踐質(zhì)量。

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