A類廣西賀州市人民醫(yī)院-對一起闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥訴訟案件的體會

542800#91不適隨診。

患者出院后第十二天，即２005年10月17日訴闌尾手術(shù)二十天腹脹痛二天、伴嘔吐食內(nèi)容物數(shù)次入住本市區(qū)域附近的一家民營醫(yī)院，?？魄闆r：

腹稍膨隆，質(zhì)軟，右下腹見一陳舊手術(shù)疤痕長約８cm，未見明顯腸型及蠕動波，右下腹少許壓痛，無反跳痛，可及包塊大?。常碿m，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音（－），腸嗚音減弱。

實驗室及器械檢查：

血常規(guī)：

WBC9.310/Ｌ、RBC4.9310/Ｌ、Hb115g/Ｌ。

Ｂ超：

右下腹混合性包塊，腸管擴張、腹腔積液。

初步診斷：

１．粘連性腸梗阻；２．闌尾殘株炎？患者2005年10月19日在一家民營醫(yī)院進行腸粘連松解術(shù)，從右下腹原切口開腹并擴大，切開腹壁各層，未發(fā)現(xiàn)膿腫，開腹探查：

右下腹腔有少許粘連，分開粘連，見回盲部與回腸末段有一粘連帶，回腸末段約10cm腸段卡壓缺血，受壓腸段暗紅色、鼓脹、張力大，切斷粘連帶，松解腸段復(fù)位，觀察受壓腸段血運正常，受粘連帶卡壓處缺血明顯，縫合漿肌層。

把盲腸分清，找到闌尾殘端，未發(fā)現(xiàn)膿腫，把殘端切除送檢（病理檢查），檢查其它腸段未發(fā)現(xiàn)異常關(guān)腹。

手術(shù)后診斷：

腸粘連內(nèi)疝；絞窄性腸梗阻。

闌尾殘端病檢：

闌尾慢性炎。

２鑒定結(jié)果２．１醫(yī)學(xué)會鑒定市醫(yī)學(xué)會《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》的鑒定結(jié)論:本病例不屬醫(yī)療事故。

２．２司法鑒定湖南省某司法鑒定中心《文證審查意見》的鑒定結(jié)論：

認(rèn)為我院對被鑒定人岑某行闌尾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻是不易避免的較常見的并發(fā)癥。

被鑒定人岑某患闌尾殘株炎與我院行闌尾切除時遺留闌尾殘端過長有關(guān)。

２．３法院判決一審判決結(jié)果：

原告的訴訟請求無理，駁回原告的訴訟請求。

二審判決結(jié)果：

駁回上訴，維持原判。

３庭審代理３．１一審代理詞３．１．１被告診療符合規(guī)范，無任何過錯行為。

(1)診斷正確。

2005年9月27日原告急診接診后，經(jīng)體檢、血常規(guī)、B超檢查已初診急性闌尾炎，收住院后經(jīng)病理診斷，確診急性化膿性闌尾炎，診斷正確。

(2)已盡告知義務(wù)。

2005年9月28日術(shù)前已將手術(shù)范圍、方案、目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和不良后果盡詳告知原告及家屬，明確提示了發(fā)生腸粘連、腸梗阻、闌尾殘株炎的可能，其表示理解，并在手術(shù)同意上簽字愿承擔(dān)風(fēng)險。

(3)處置符合規(guī)范，達到治療效果。

2005年9月28日對其實施闌尾切除術(shù)，手術(shù)方法、過程完全符合規(guī)范。

術(shù)后經(jīng)抗感染等治療，恢復(fù)良好。

10月5日出院時體征正常，無右下腹痛，傷口甲級愈合，無滲液，局部無腫脹，切口良好，治療取得預(yù)期效果，并下達了不適隨診的醫(yī)囑。

３．１．2原告發(fā)生腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，闌尾殘株炎為不可避免的并發(fā)癥，與醫(yī)院診療行為無關(guān)。

(1)原告病情已發(fā)展至有并發(fā)癥發(fā)生的可能階段。

據(jù)病歷記載：

病人自述入院前已有一周下腹痛病史，其未及時就診；B超提示混合性低回聲，盆腔積液；術(shù)中見腹腔膿液，闌尾后位充血腫脹，與后腹膜粘連；病理報告為化膿性闌尾炎，結(jié)合有發(fā)熱、腹膜刺激癥等體征及血常規(guī)，說明：

因原告延誤診療，就診時病情已至闌尾與腹膜粘連發(fā)生腹腔感染階段，無法避免切除后粘連992發(fā)生。

(2)為避免感染發(fā)展危及生命，手術(shù)必須進行，亦取得預(yù)期效果。

醫(yī)院符合規(guī)范的手術(shù)及相關(guān)治療，去除了病灶，控制了感染發(fā)展，使其避免了可能危及生命的最大不良后果。

(3)相關(guān)文獻報道此類病情發(fā)生粘連及引起腸梗阻、闌尾殘株炎等無法完全避免。

據(jù)該疾病發(fā)展的病理過程及相關(guān)文獻，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平條件下，腹腔手術(shù)無法完全避免粘連發(fā)生，而術(shù)前因腹腔感染而至有膿液的粘連并引起梗阻發(fā)生率更高。

故原告術(shù)前已存在闌尾與腹膜粘連，術(shù)后相應(yīng)腸段與手術(shù)創(chuàng)面形成粘連，引起內(nèi)疝并腸梗阻發(fā)生，完全為疾病病理發(fā)展過程，與診療行為無關(guān)。

闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘株炎是不易避免的并發(fā)癥，也與診療行為無關(guān)。

３．１．3經(jīng)法定鑒定機構(gòu)認(rèn)定，被告診療行為符合醫(yī)療規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，與原告不良后果發(fā)生無因果關(guān)系。

經(jīng)法院依法委托鑒定機構(gòu)市醫(yī)學(xué)會對本起醫(yī)療事件鑒定認(rèn)定：

被告診治過程符合診療規(guī)范，診斷明確，依據(jù)充分，手術(shù)及時、規(guī)范，術(shù)前對可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及可能導(dǎo)致的不良后果已盡告知義務(wù)。

原告術(shù)后第18天發(fā)生粘連性腸梗阻，是較常見并發(fā)癥，與局部炎癥及膿液刺激等多種原因有關(guān)，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展尚未能完全避免，與醫(yī)院的診療行為無直接因果關(guān)系。

３．１．4據(jù)相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，本起醫(yī)療事件不屬醫(yī)療事故，醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定：

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》36條規(guī)定：

（二）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成??。

而本起醫(yī)療事件，醫(yī)院診斷正確，手術(shù)為控制感染挽救病人生命所必須，操作符合規(guī)范，治療取得預(yù)期效果。

粘連至內(nèi)疝及梗阻發(fā)生，為當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的客觀條件的局限性所致，也是為挽救生命而須付出的代價。

３．２二審代理３．２．１本案事實鑒定的法律依據(jù)。

（1）本案案由（性質(zhì)）依法為醫(yī)療事故損害賠償糾紛。

最高法《關(guān)于民事案件原由規(guī)定》中八、人身權(quán)糾紛，214、人身損害賠償糾紛，中涉及醫(yī)療的僅一項，即（6）醫(yī)療事故損害賠償糾紛，故本案案由只應(yīng)依此確定。

（2）案由（性質(zhì)）決定本案的法律適用及鑒定。

最高法《關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理條例）審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一條規(guī)定：

條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛訴到法院的參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。

第二條規(guī)定：

決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

因此，本案鑒定依法只能交醫(yī)學(xué)會進行。

３．２．２上訴人依據(jù)某省司法鑒定中心《文證審查意見書》（以下簡稱《意見書》）的主張不合法，不能證明有殘端過長而致的殘株炎發(fā)生。

（1）本案紛爭事由經(jīng)法定機構(gòu)已作出認(rèn)定結(jié)論。

本案中被上訴人行為有無過錯的關(guān)鍵事實。

經(jīng)法院委托市醫(yī)學(xué)會依法認(rèn)定，符合《醫(yī)療事故處理條例》及最高法《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第二條規(guī)定的決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

（2）上訴人申請重新鑒定不符合法定條件。

上訴人于醫(yī)療鑒定后再次申請重新鑒定，一是不符合最高法《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》25條所要求的應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)提出，二是不符合27條所規(guī)定的提出證據(jù)證明存在??（原鑒定）??機構(gòu)或人員不具備??資格??，程序嚴(yán)重違法??。

（3）無證據(jù)證明做出《文證審查意見書》的某省司法鑒定中心為列入最高法指定名錄中的機構(gòu)。

最高法《關(guān)于人民法院對外委托司法鑒定的規(guī)定》明確要求接受委托的機構(gòu)必須為列入名錄的機構(gòu)。

（4）鑒定事項不符合全國人3大法工委關(guān)于法醫(yī)鑒定的規(guī)定。

全國人大法工委《關(guān)于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》明確指出：

醫(yī)療事故中涉及的??尸檢、傷殘等級??等，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。

(5)某省司法鑒定中心《文證審查意見書》中關(guān)于殘株炎的分析為主觀推斷形成，無病歷記載的事實依據(jù)。

其所依據(jù)的某醫(yī)院病歷中手術(shù)記錄為：

找到闌尾殘端，未發(fā)現(xiàn)膿腫。

說明：

第一、無殘端長度記錄。

第二、未發(fā)現(xiàn)膿腫。

既無遺留過長（超過1cm）發(fā)炎的事實。

而該意見書不顧原始病歷描述事實，臆造推斷出：

手術(shù)仍能把??殘端切除，說明第一次手術(shù)??致殘端過長。

以審證病歷為依據(jù)的意見，卻審查出與病歷描述完全不符且違背醫(yī)學(xué)科學(xué)的結(jié)論。

３．２．３上訴人依據(jù)的某醫(yī)院病歷文書不符合事實及相關(guān)規(guī)定。

無證明事實的法律效力，同樣不能證明有殘端過長而致的殊株炎發(fā)生。

（1）被上訴人病歷中有關(guān)記載明確表明了不可能有闌尾殘端過長。

被上訴人病歷中手術(shù)記錄為：

??闌尾切除后，按手術(shù)常規(guī)，游離闌尾根部，絲線縫扎闌尾根部，切斷闌尾，常規(guī)燒灼闌尾殘端，繞殘端縫一荷包包埋闌尾殘端，外加8字縫合加強??。

說明被上訴人關(guān)于殘端處置完全符合手術(shù)規(guī)范，且記載詳細準(zhǔn)確。

（２）某醫(yī)院病歷記載中無殘端長度記錄，更無切除殘端原因及被切除殘端的病檢記錄，其處置及記錄，完全不符合醫(yī)療規(guī)范，根本不能證明有殘端過長而致的殘株炎發(fā)生。

①據(jù)其記錄，既不過長，根本無切除的理由。

上訴人體溫、血常規(guī)正常，術(shù)中未見殘端包埋處膿腫，同時未見過長，根本無切除的手術(shù)指征。

假定其作了切除，完全違反醫(yī)療規(guī)范，其診殘株炎完全無依據(jù)。

②某醫(yī)院病歷對如果進行了殘端處置而必須進行的記錄完全沒有。

一是無手術(shù)過程記錄，二無殘端長度記錄，三無被切殘端病理檢查記錄，四無殘端切除后包埋記錄，完全不符合病歷書寫規(guī)范。

③某醫(yī)院病歷記載自相矛盾，手術(shù)目的與實際處置及診斷均不符。

第一、入院診斷為腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，行腸粘連松解術(shù)。

第二、術(shù)中在未見殘端炎癥情況下卻再次切除殘端。

第三、所出證明及出院證診斷病種為腸粘連內(nèi)疝，絞窄性腸梗阻，并未診斷所謂殘株炎。

３．２．４假定上訴人主張的殘株炎存在，也與被上訴人診療行為無關(guān)。

（1）上訴人就診時病情已至闌尾與腹膜粘連的腹腔感染階段，難以避免粘連內(nèi)疝、腸梗阻及殘株炎的發(fā)生，故術(shù)前已告知有此可能。

（2）假定發(fā)生也有多種可能，如：

術(shù)后感染、體質(zhì)、術(shù)前炎癥程度等，并非殘端過長一種原因。

（3）被上訴人術(shù)前告知有此風(fēng)險并獲上訴人同意。

（4）法定鑒定機構(gòu)市醫(yī)學(xué)會所作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定被上訴人診斷明確，手術(shù)及時、規(guī)范。

３．２．5被上訴人的診療行為符合相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，無任何過錯行為，并已舉證原始病歷及鑒定證明；一審法院認(rèn)定事實清楚正確，適用法律適當(dāng)，一審判決應(yīng)予維持。

（1）被上訴人行為無任何過錯，已舉證原始病歷及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書證明。

①被上訴人診療符合醫(yī)療規(guī)范，無任何過錯行為。

1）對其急性化膿性闌尾炎診斷正確。

2）手術(shù)前已將發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的可能告知原告并獲同意。

3）治療取得預(yù)期效果，傷口甲級愈合出院。

②上訴人發(fā)生腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，為不可避免的并發(fā)癥，與被上訴人診療行為無關(guān)；被上訴人對上訴人的診療取得了預(yù)期效果。

1）上訴人就診時病情已發(fā)展至闌尾與腹腔粘連、發(fā)生腹腔感染階段，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平不可能避免術(shù)后粘連發(fā)生。

2）為避免其已發(fā)生的腹腔感染發(fā)展危及生命，手術(shù)必須進行，也取得了挽救其生命的最好效果。

③據(jù)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及規(guī)定，本起醫(yī)療事件不屬醫(yī)療事故，被上訴人不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。

1）據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，此類病情手術(shù)后發(fā)生腸粘連及引起腸梗阻無法避免。

2）依法定鑒定機構(gòu)醫(yī)學(xué)會的鑒定認(rèn)定，被上訴人醫(yī)療行為符合診療規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，與上訴人并發(fā)癥發(fā)生無因果關(guān)系。

4３．２．6一審判決應(yīng)予維持。

（1）一審法院據(jù)上訴人訴請及雙方紛爭事由，查明及認(rèn)定事實清楚、準(zhǔn)確，上訴無任何證據(jù)可證明一審認(rèn)定事實不清及認(rèn)定錯誤。

（2）一審法院據(jù)本案案由及事實所適用法律恰當(dāng)，理由充分。

為此，請