A類廣西賀州市人民醫(yī)院-對(duì)一起闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥訴訟案件的體會(huì)

542800#91不適隨診。

患者出院后第十二天，即２005年10月17日訴闌尾手術(shù)二十天腹脹痛二天、伴嘔吐食內(nèi)容物數(shù)次入住本市區(qū)域附近的一家民營(yíng)醫(yī)院，?？魄闆r：

腹稍膨隆，質(zhì)軟，右下腹見一陳舊手術(shù)疤痕長(zhǎng)約８cm，未見明顯腸型及蠕動(dòng)波，右下腹少許壓痛，無反跳痛，可及包塊大?。常碿m，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無扣痛，移動(dòng)性濁音（－），腸嗚音減弱。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：

血常規(guī)：

WBC9.310/Ｌ、RBC4.9310/Ｌ、Hb115g/Ｌ。

Ｂ超：

右下腹混合性包塊，腸管擴(kuò)張、腹腔積液。

初步診斷：

１．粘連性腸梗阻；２．闌尾殘株炎？患者2005年10月19日在一家民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行腸粘連松解術(shù)，從右下腹原切口開腹并擴(kuò)大，切開腹壁各層，未發(fā)現(xiàn)膿腫，開腹探查：

右下腹腔有少許粘連，分開粘連，見回盲部與回腸末段有一粘連帶，回腸末段約10cm腸段卡壓缺血，受壓腸段暗紅色、鼓脹、張力大，切斷粘連帶，松解腸段復(fù)位，觀察受壓腸段血運(yùn)正常，受粘連帶卡壓處缺血明顯，縫合漿肌層。

把盲腸分清，找到闌尾殘端，未發(fā)現(xiàn)膿腫，把殘端切除送檢（病理檢查），檢查其它腸段未發(fā)現(xiàn)異常關(guān)腹。

手術(shù)后診斷：

腸粘連內(nèi)疝；絞窄性腸梗阻。

闌尾殘端病檢：

闌尾慢性炎。

２鑒定結(jié)果２．１醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定市醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》的鑒定結(jié)論:本病例不屬醫(yī)療事故。

２．２司法鑒定湖南省某司法鑒定中心《文證審查意見》的鑒定結(jié)論：

認(rèn)為我院對(duì)被鑒定人岑某行闌尾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻是不易避免的較常見的并發(fā)癥。

被鑒定人岑某患闌尾殘株炎與我院行闌尾切除時(shí)遺留闌尾殘端過長(zhǎng)有關(guān)。

２．３法院判決一審判決結(jié)果：

原告的訴訟請(qǐng)求無理，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

二審判決結(jié)果：

駁回上訴，維持原判。

３庭審代理３．１一審代理詞３．１．１被告診療符合規(guī)范，無任何過錯(cuò)行為。

(1)診斷正確。

2005年9月27日原告急診接診后，經(jīng)體檢、血常規(guī)、B超檢查已初診急性闌尾炎，收住院后經(jīng)病理診斷，確診急性化膿性闌尾炎，診斷正確。

(2)已盡告知義務(wù)。

2005年9月28日術(shù)前已將手術(shù)范圍、方案、目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和不良后果盡詳告知原告及家屬，明確提示了發(fā)生腸粘連、腸梗阻、闌尾殘株炎的可能，其表示理解，并在手術(shù)同意上簽字愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)處置符合規(guī)范，達(dá)到治療效果。

2005年9月28日對(duì)其實(shí)施闌尾切除術(shù)，手術(shù)方法、過程完全符合規(guī)范。

術(shù)后經(jīng)抗感染等治療，恢復(fù)良好。

10月5日出院時(shí)體征正常，無右下腹痛，傷口甲級(jí)愈合，無滲液，局部無腫脹，切口良好，治療取得預(yù)期效果，并下達(dá)了不適隨診的醫(yī)囑。

３．１．2原告發(fā)生腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，闌尾殘株炎為不可避免的并發(fā)癥，與醫(yī)院診療行為無關(guān)。

(1)原告病情已發(fā)展至有并發(fā)癥發(fā)生的可能階段。

據(jù)病歷記載：

病人自述入院前已有一周下腹痛病史，其未及時(shí)就診；B超提示混合性低回聲，盆腔積液；術(shù)中見腹腔膿液，闌尾后位充血腫脹，與后腹膜粘連；病理報(bào)告為化膿性闌尾炎，結(jié)合有發(fā)熱、腹膜刺激癥等體征及血常規(guī)，說明：

因原告延誤診療，就診時(shí)病情已至闌尾與腹膜粘連發(fā)生腹腔感染階段，無法避免切除后粘連992發(fā)生。

(2)為避免感染發(fā)展危及生命，手術(shù)必須進(jìn)行，亦取得預(yù)期效果。

醫(yī)院符合規(guī)范的手術(shù)及相關(guān)治療，去除了病灶，控制了感染發(fā)展，使其避免了可能危及生命的最大不良后果。

(3)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此類病情發(fā)生粘連及引起腸梗阻、闌尾殘株炎等無法完全避免。

據(jù)該疾病發(fā)展的病理過程及相關(guān)文獻(xiàn)，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平條件下，腹腔手術(shù)無法完全避免粘連發(fā)生，而術(shù)前因腹腔感染而至有膿液的粘連并引起梗阻發(fā)生率更高。

故原告術(shù)前已存在闌尾與腹膜粘連，術(shù)后相應(yīng)腸段與手術(shù)創(chuàng)面形成粘連，引起內(nèi)疝并腸梗阻發(fā)生，完全為疾病病理發(fā)展過程，與診療行為無關(guān)。

闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘株炎是不易避免的并發(fā)癥，也與診療行為無關(guān)。

３．１．3經(jīng)法定鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定，被告診療行為符合醫(yī)療規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，與原告不良后果發(fā)生無因果關(guān)系。

經(jīng)法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本起醫(yī)療事件鑒定認(rèn)定：

被告診治過程符合診療規(guī)范，診斷明確，依據(jù)充分，手術(shù)及時(shí)、規(guī)范，術(shù)前對(duì)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及可能導(dǎo)致的不良后果已盡告知義務(wù)。

原告術(shù)后第18天發(fā)生粘連性腸梗阻，是較常見并發(fā)癥，與局部炎癥及膿液刺激等多種原因有關(guān)，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展尚未能完全避免，與醫(yī)院的診療行為無直接因果關(guān)系。

３．１．4據(jù)相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，本起醫(yī)療事件不屬醫(yī)療事故，醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》36條規(guī)定：

（二）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成??。

而本起醫(yī)療事件，醫(yī)院診斷正確，手術(shù)為控制感染挽救病人生命所必須，操作符合規(guī)范，治療取得預(yù)期效果。

粘連至內(nèi)疝及梗阻發(fā)生，為當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的客觀條件的局限性所致，也是為挽救生命而須付出的代價(jià)。

３．２二審代理３．２．１本案事實(shí)鑒定的法律依據(jù)。

（1）本案案由（性質(zhì)）依法為醫(yī)療事故損害賠償糾紛。

最高法《關(guān)于民事案件原由規(guī)定》中八、人身權(quán)糾紛，214、人身損害賠償糾紛，中涉及醫(yī)療的僅一項(xiàng)，即（6）醫(yī)療事故損害賠償糾紛，故本案案由只應(yīng)依此確定。

（2）案由（性質(zhì)）決定本案的法律適用及鑒定。

最高法《關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一條規(guī)定：

條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛訴到法院的參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。

第二條規(guī)定：

決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

因此，本案鑒定依法只能交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行。

３．２．２上訴人依據(jù)某省司法鑒定中心《文證審查意見書》（以下簡(jiǎn)稱《意見書》）的主張不合法，不能證明有殘端過長(zhǎng)而致的殘株炎發(fā)生。

（1）本案紛爭(zhēng)事由經(jīng)法定機(jī)構(gòu)已作出認(rèn)定結(jié)論。

本案中被上訴人行為有無過錯(cuò)的關(guān)鍵事實(shí)。

經(jīng)法院委托市醫(yī)學(xué)會(huì)依法認(rèn)定，符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及最高法《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第二條規(guī)定的決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

（2）上訴人申請(qǐng)重新鑒定不符合法定條件。

上訴人于醫(yī)療鑒定后再次申請(qǐng)重新鑒定，一是不符合最高法《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》25條所要求的應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)提出，二是不符合27條所規(guī)定的提出證據(jù)證明存在??（原鑒定）??機(jī)構(gòu)或人員不具備??資格??，程序嚴(yán)重違法??。

（3）無證據(jù)證明做出《文證審查意見書》的某省司法鑒定中心為列入最高法指定名錄中的機(jī)構(gòu)。

最高法《關(guān)于人民法院對(duì)外委托司法鑒定的規(guī)定》明確要求接受委托的機(jī)構(gòu)必須為列入名錄的機(jī)構(gòu)。

（4）鑒定事項(xiàng)不符合全國人3大法工委關(guān)于法醫(yī)鑒定的規(guī)定。

全國人大法工委《關(guān)于對(duì)法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》明確指出：

醫(yī)療事故中涉及的??尸檢、傷殘等級(jí)??等，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。

(5)某省司法鑒定中心《文證審查意見書》中關(guān)于殘株炎的分析為主觀推斷形成，無病歷記載的事實(shí)依據(jù)。

其所依據(jù)的某醫(yī)院病歷中手術(shù)記錄為：

找到闌尾殘端，未發(fā)現(xiàn)膿腫。

說明：

第一、無殘端長(zhǎng)度記錄。

第二、未發(fā)現(xiàn)膿腫。

既無遺留過長(zhǎng)（超過1cm）發(fā)炎的事實(shí)。

而該意見書不顧原始病歷描述事實(shí)，臆造推斷出：

手術(shù)仍能把??殘端切除，說明第一次手術(shù)??致殘端過長(zhǎng)。

以審證病歷為依據(jù)的意見，卻審查出與病歷描述完全不符且違背醫(yī)學(xué)科學(xué)的結(jié)論。

３．２．３上訴人依據(jù)的某醫(yī)院病歷文書不符合事實(shí)及相關(guān)規(guī)定。

無證明事實(shí)的法律效力，同樣不能證明有殘端過長(zhǎng)而致的殊株炎發(fā)生。

（1）被上訴人病歷中有關(guān)記載明確表明了不可能有闌尾殘端過長(zhǎng)。

被上訴人病歷中手術(shù)記錄為：

??闌尾切除后，按手術(shù)常規(guī)，游離闌尾根部，絲線縫扎闌尾根部，切斷闌尾，常規(guī)燒灼闌尾殘端，繞殘端縫一荷包包埋闌尾殘端，外加8字縫合加強(qiáng)??。

說明被上訴人關(guān)于殘端處置完全符合手術(shù)規(guī)范，且記載詳細(xì)準(zhǔn)確。

（２）某醫(yī)院病歷記載中無殘端長(zhǎng)度記錄，更無切除殘端原因及被切除殘端的病檢記錄，其處置及記錄，完全不符合醫(yī)療規(guī)范，根本不能證明有殘端過長(zhǎng)而致的殘株炎發(fā)生。

①據(jù)其記錄，既不過長(zhǎng)，根本無切除的理由。

上訴人體溫、血常規(guī)正常，術(shù)中未見殘端包埋處膿腫，同時(shí)未見過長(zhǎng)，根本無切除的手術(shù)指征。

假定其作了切除，完全違反醫(yī)療規(guī)范，其診殘株炎完全無依據(jù)。

②某醫(yī)院病歷對(duì)如果進(jìn)行了殘端處置而必須進(jìn)行的記錄完全沒有。

一是無手術(shù)過程記錄，二無殘端長(zhǎng)度記錄，三無被切殘端病理檢查記錄，四無殘端切除后包埋記錄，完全不符合病歷書寫規(guī)范。

③某醫(yī)院病歷記載自相矛盾，手術(shù)目的與實(shí)際處置及診斷均不符。

第一、入院診斷為腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，行腸粘連松解術(shù)。

第二、術(shù)中在未見殘端炎癥情況下卻再次切除殘端。

第三、所出證明及出院證診斷病種為腸粘連內(nèi)疝，絞窄性腸梗阻，并未診斷所謂殘株炎。

３．２．４假定上訴人主張的殘株炎存在，也與被上訴人診療行為無關(guān)。

（1）上訴人就診時(shí)病情已至闌尾與腹膜粘連的腹腔感染階段，難以避免粘連內(nèi)疝、腸梗阻及殘株炎的發(fā)生，故術(shù)前已告知有此可能。

（2）假定發(fā)生也有多種可能，如：

術(shù)后感染、體質(zhì)、術(shù)前炎癥程度等，并非殘端過長(zhǎng)一種原因。

（3）被上訴人術(shù)前告知有此風(fēng)險(xiǎn)并獲上訴人同意。

（4）法定鑒定機(jī)構(gòu)市醫(yī)學(xué)會(huì)所作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定被上訴人診斷明確，手術(shù)及時(shí)、規(guī)范。

３．２．5被上訴人的診療行為符合相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療規(guī)范，無任何過錯(cuò)行為，并已舉證原始病歷及鑒定證明；一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚正確，適用法律適當(dāng)，一審判決應(yīng)予維持。

（1）被上訴人行為無任何過錯(cuò)，已舉證原始病歷及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書證明。

①被上訴人診療符合醫(yī)療規(guī)范，無任何過錯(cuò)行為。

1）對(duì)其急性化膿性闌尾炎診斷正確。

2）手術(shù)前已將發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的可能告知原告并獲同意。

3）治療取得預(yù)期效果，傷口甲級(jí)愈合出院。

②上訴人發(fā)生腸粘連內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻，為不可避免的并發(fā)癥，與被上訴人診療行為無關(guān)；被上訴人對(duì)上訴人的診療取得了預(yù)期效果。

1）上訴人就診時(shí)病情已發(fā)展至闌尾與腹腔粘連、發(fā)生腹腔感染階段，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平不可能避免術(shù)后粘連發(fā)生。

2）為避免其已發(fā)生的腹腔感染發(fā)展危及生命，手術(shù)必須進(jìn)行，也取得了挽救其生命的最好效果。

③據(jù)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及規(guī)定，本起醫(yī)療事件不屬醫(yī)療事故，被上訴人不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。

1）據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，此類病情手術(shù)后發(fā)生腸粘連及引起腸梗阻無法避免。

2）依法定鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定認(rèn)定，被上訴人醫(yī)療行為符合診療規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，與上訴人并發(fā)癥發(fā)生無因果關(guān)系。

4３．２．6一審判決應(yīng)予維持。

（1）一審法院據(jù)上訴人訴請(qǐng)及雙方紛爭(zhēng)事由，查明及認(rèn)定事實(shí)清楚、準(zhǔn)確，上訴無任何證據(jù)可證明一審認(rèn)定事實(shí)不清及認(rèn)定錯(cuò)誤。

（2）一審法院據(jù)本案案由及事實(shí)所適用法律恰當(dāng)，理由充分。

為此，請(qǐng)