臨床實踐：JNC8指南借鑒

我們能從JNC8指南借鑒什么？客觀公正解讀指南，正確指導(dǎo)臨床實踐JNC8指南的制定背景深度解析JNC8指南精髓對JNC8的評價和借鑒JNC系列指南曾對高血壓診療觀念產(chǎn)生重大影響1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年選擇DBP作為確診高血壓和治療建議的基礎(chǔ)，未將SBP列為降血壓的參照目在DBP（舒張壓）≥120mmHg時應(yīng)立即進行藥物治療，采用了以噻嗪類利尿劑為初始治療的階梯治療方案維持了DBP的主旋律，但對SBP的解釋改為“SBP的治療目標(biāo)尚未確立”高血壓分輕中重三層，僅依據(jù)DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）以DBP為標(biāo)準(zhǔn)將血壓分為輕、中、重度三級將SBP升高的患者單獨分為：臨界單純收縮性高血壓（140-159）、單純收縮性高血壓（≥160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大體一致增加了ACEI、CCB第一次明確SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作為降壓的目標(biāo)。第一次寫入對老年ISH應(yīng)當(dāng)進行治療帶有更多循證醫(yī)學(xué)色彩推薦復(fù)方制劑將JNC6的2、3期高血壓合并，分為1、2兩個級別，采用高血壓前期代替正常高值增加了ARB2013.12.18JAMA線上發(fā)表JNC8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自1977年成立，30多年來JNC委員會一直在美國國立心肺血液研究所（NHLBI）管理下發(fā)布美國的高血壓指南但，JNC8指南不再是美國官方指南2008年3月，NHLBI發(fā)函邀請有關(guān)成員參與JNC8。由此開始了JNC8漫長的制定過程。2013年6月，NHLBI宣布不再制定臨床指南（包括正在進行中的JNC8），而改為分別同特定機構(gòu)制定相關(guān)指南。NHLBI退出后，JNC8小組選擇繼續(xù)堅持初衷，在前期工作基礎(chǔ)上，及時提供基于循證的推薦。從標(biāo)題可以看出，JNC8實際上是曾任命于JNC8的專家成員報告，并未取得NHLBI官方授權(quán)，無法代表NHLBI的觀點。因此，并不能認(rèn)為JNC8是同JNC7相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)意義的美國高血壓管理指南?；蛟S可以推測，今后也將不再有新的傳統(tǒng)意義的JNC指南。JNC8美國國立衛(wèi)生研究院JNC8與JNC7的不同分類JNC7JNC8方法學(xué)專家委員會作出的包括研究設(shè)計在內(nèi)的非系統(tǒng)性文獻

專家委員會進行非系統(tǒng)性文獻回顧推薦意見基于共識專家小組確定要解決的關(guān)鍵問題及文獻回顧標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)家進行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機對照研究（RCT）證據(jù)接下來對RCT證據(jù)進行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案制定推薦意見定義明確高血壓和高血壓前期不強調(diào)高血壓或高血壓前期，但明確藥物治療的界值治療目標(biāo)對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥者（糖尿病和CKD）分別制定降壓目標(biāo)對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值時生活方式干預(yù)推薦基于文獻回顧和專家意見作出生活方式干預(yù)的推薦對生活方式管理的建議采納生活方式工作組的循證意見藥物治療推薦5類藥物用作起始治療，但對沒有必須應(yīng)用某類藥物的強烈指征的多數(shù)患者，推薦噻嗪類利尿劑作為起始治療對有強烈指征的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危），規(guī)定了特定類別的降壓藥物給出了關(guān)于口服降壓藥名稱和常用劑量范圍的表格基于RCT證據(jù)推薦在4類藥物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪類利尿劑）中選擇基于對不同人種、合并CKD和糖尿病亞組人群的證據(jù)，推薦特定類別的降壓藥物類別專家組制定藥物表格，列舉試驗中藥物所用劑量主題范圍基于文獻回顧和專家觀點關(guān)注多個問題（血壓測量方法、患者評價、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據(jù)回顧聚焦幾個特定問題，這些是經(jīng)專家組判定有最高優(yōu)先級別的問題發(fā)表前的評審過程由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機構(gòu)的專家完成JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.證據(jù)總結(jié)、證據(jù)評審過程及其方法入選RCT標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，入選數(shù)量較有限，并不意味著否定其他未入選的RCTJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.只有研究的干預(yù)措施對以下重要的預(yù)后結(jié)果有影響時才能入選小型研究在較短時間內(nèi)不可能產(chǎn)生與預(yù)后結(jié)果相關(guān)的信息來解釋療效RCT入選標(biāo)準(zhǔn)RCT排除標(biāo)準(zhǔn)總體死亡率，死亡相關(guān)的心血管疾病，死亡相關(guān)的CKD心梗，心衰，心衰住院，卒中冠脈血管重建（包括CABG，冠狀動脈血管成形術(shù)和冠狀動脈支架置入），其他血管重建（包括頸動脈、腎動脈、下肢動脈）終末期腎?。ɡ缒I衰竭導(dǎo)致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍減研究其他亞組的RCTs樣本量小于100例隨訪時間小于1年嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致JNC8制定時參考的RCT數(shù)量較有限（45個），并不意味著否定了所有未入選的RCT深度解析JNC8指南精髓用數(shù)字解讀JNC8指南精髓內(nèi)容回答了3個問題給出了9條推薦推薦了4大類降壓藥物強調(diào)了3種藥物治療策略總結(jié)了1個血壓管理流程圖JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14頁，參考文獻45篇，補充內(nèi)容316頁成人高血壓患者治療要回答的3個問題JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.特定血壓水平啟動降壓藥物治療是否能改善健康狀況？啟動降壓治療的血壓界值：對于<60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動降壓治療對于≥60歲的高血壓患者，啟動降壓治療的血壓界值則為SBP≥150或者DBP≥90mmHg降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？血壓目標(biāo)值：不合并糖尿病和CKD的高血壓患者：<60歲患者目標(biāo)值為<140/90mmHg，≥60歲患者目標(biāo)值為<150/90mmHg合并糖尿病或CKD的高血壓患者：≥18歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg不同的降壓藥物或藥物種類對特定健康狀況的利弊相對如何？

起始治療中降壓藥物類別的選擇：黑人患者起始用CCB或噻嗪類利尿劑非黑人患者（包括糖尿病患者）可選用ARB、ACEI、CCB、噻嗪類利尿劑對于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI第1-5條推薦：啟動治療血壓界值和血壓目標(biāo)值JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦1：對≥60歲的高血壓患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg；（強烈推薦-A級）推薦2：對<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)DBP<90mmHg（專家共識-E級）推薦3：對<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)SBP<140mmHg（專家共識-E級）推薦4：對≥18歲伴慢性腎病（CKD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg；（專家共識-E級）推薦5：對≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條；（專家共識-E級）≥60歲合并CKD或糖尿病高血壓患者，目標(biāo)值仍為<140/90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦6：在非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB；（中度推薦-B級）推薦7：在黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑或CCB；（弱推薦-C級）推薦8：對≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或聯(lián)合降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何；（中度推薦-B級）第6-8條推薦：起始治療藥物類別選擇推薦4大類降壓藥物人種對藥物類別選擇有重大影響，中國或亞太人群是否也是如此？JNC8對β阻滯劑不再作為一線藥物推薦，

這與中國和歐洲指南明顯不同JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8工作小組未推薦β阻滯劑作為起始降壓藥物治療，因為有一項研究(LIFE)顯示β阻滯劑比ARB引起更多主要復(fù)合終點事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。預(yù)防冠心病終點與其他主要降壓類藥物同樣有效；對近期心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)防心血管事件高度有效。中國高血壓防治指南(2010)以及ESH/ESC高血壓指南(2013)：β阻滯劑仍是一線降壓藥的選擇糖尿病高血壓患者不再優(yōu)先推薦ACEI/ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.人群/年齡種族伴隨疾病起始用藥推薦級別一般人群非黑人糖尿病噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARBB黑人糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBB無糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBC≥18歲——CKD起始使用ACEI或ARB，單藥或與其他藥物聯(lián)合B“與普通人群類似，這一建議適用于那些合并有糖尿病的患者，因為包含了糖尿病患者的臨床研究結(jié)果顯示糖尿病人群與普通人群在主要的心血管和腦血管預(yù)后方面沒有差異”JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推薦9：降壓治療主要目標(biāo)是達標(biāo)并維持目標(biāo)血壓。若治療1個月內(nèi)血壓不達標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦6中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達標(biāo)，可加用推薦6中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦6中的藥物仍無法達標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無法降壓達標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生；（專家共識-E級）第9條推薦：降壓治療目標(biāo)和達標(biāo)時間未把減少事件列入治療目標(biāo)，而是重點強調(diào)“達標(biāo)并維持”，是因為降壓達標(biāo)是獲益的根本。這與ESH/ESC指南不強調(diào)藥物一線或二線治療，只強調(diào)降壓達標(biāo)帶來獲益的思路是相似的。JNC8堅持的理念：降壓達標(biāo)；

策略新方向：早期達標(biāo)JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“attain

goalBPandmaintaingoalBPwithinamonth

達標(biāo)并維持早期達標(biāo)JNC8強調(diào)早期達標(biāo)得到其他指南支持Hypertension.2013;00:000–000.2013年11月發(fā)表的AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2、3級高血壓：如果2-4周不達標(biāo)，需調(diào)整治療方案3種藥物治療策略并行，更有利于個體化治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.策略定義描述A起始1種藥物，滴定至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無法達標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達標(biāo)若使用單藥最大劑量無法使血壓達標(biāo)，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達標(biāo)若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標(biāo)B起始1種藥物，滴定至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達標(biāo)；若血壓仍不達標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標(biāo)C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可同時起始