丁香園房間隔穿刺術(shù)

在心血管專業(yè)的版塊中，竟然只有冠心病的介入討論，有關(guān)心律失常和電生理的帖子寥寥無(wú)幾，當(dāng)然，這與電生理入門極為困難，且抽象思維要求較高，以至于從業(yè)人員較少有關(guān)。希望通過(guò)今天在下的拋磚引玉，可以引起各路人馬對(duì)電生理關(guān)注的熱情，以期共同成長(zhǎng)。當(dāng)然，在下也更希望這個(gè)帖子更得到斑竹支持與厚愛(ài)。

心臟電生理掃盲第一帖：房間隔穿刺術(shù)房間隔穿刺術(shù)中應(yīng)該有三個(gè)要點(diǎn)存在卵圓孔未閉的人，就不需要進(jìn)行房間隔穿刺術(shù)，可以直接使用導(dǎo)絲嘗試通過(guò)

有效的穿刺面積大約2cm2

長(zhǎng)鞘回撤的時(shí)候，會(huì)有兩個(gè)跳躍，第一個(gè)是從上腔靜脈進(jìn)入右心房，第二個(gè)是右心房進(jìn)入卵圓窩。第二次跳躍后基本就表示到位，但是應(yīng)仔細(xì)觀察，因?yàn)榈诙姆群苄?/p>

10%-50%成人存在PFO（patentforamenovale），而無(wú)須TS；大約2/3患者FO像紙一樣薄，可以使用長(zhǎng)鞘直接穿入左心房。由于技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前TS嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<1%，但TS成功后要立即抗凝治療，很多人是高凝體質(zhì)，如果沒(méi)有立即抗凝，很快就會(huì)導(dǎo)致穿刺針和鞘管凝血，這個(gè)時(shí)候如果是回抽沒(méi)有血液，應(yīng)該立即將管子退出，切記不能用鹽水沖洗，以免血栓介入體循環(huán)導(dǎo)致心源性栓塞房間隔穿刺術(shù)的引導(dǎo)工具有：X線引導(dǎo)下；TEE引導(dǎo)下；心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下三種方法

目前采用的還是第一種多見(jiàn)，第二種需要全麻，第三種費(fèi)用太高

房間隔穿刺的方法有很多，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)，如Ross法不能確定穿刺點(diǎn)的前后位，故而，為減少穿刺的并發(fā)癥，出現(xiàn)許多改良方法。但這些改良方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，這使得穿刺需要較大的經(jīng)驗(yàn)積累。

我們推薦的是X線指導(dǎo)下定位穿刺：PA位上判斷導(dǎo)管的高低，RAO30°、45°或60°角度判斷導(dǎo)管前后方向

這個(gè)是右前斜判斷管子前后方位的示意圖房間隔穿刺后，核實(shí)穿刺針是否進(jìn)入左心房的方法，通常是透視下經(jīng)穿刺針尾快速推注5~10mL含腆造影劑顯示左心房，臨床稱之為“冒煙”試驗(yàn)。常見(jiàn)造影劑聚集于氣管分叉區(qū)域且迅速散開(kāi)。

若見(jiàn)造影劑聚集成小團(tuán)或小片狀濃密陰影，久不散開(kāi)，說(shuō)明穿刺針未刺透房間隔；

如見(jiàn)造影劑呈片絮狀圍繞在心包下的心影周邊，那是刺破心肌壁誤入心包腔的征象，應(yīng)及時(shí)采取有利措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。

確認(rèn)穿刺針進(jìn)入左心房后，即可迅速沿穿刺針將外鞘送人左心房，撤出穿刺針，可再經(jīng)外銷插入左心房導(dǎo)絲，為其后的技術(shù)操作提供保證

房間隔穿刺過(guò)程小結(jié)

透視下轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針套管及穿刺針，使其彎曲的尖端朝向上腔靜脈左側(cè)緣，針尾指示柄指向4-6點(diǎn)鐘處(LA重度擴(kuò)大者指6點(diǎn)鐘處，中度擴(kuò)大或較正常者指5、4點(diǎn)鐘處)

一同緩慢下拉，同時(shí)密切注視穿刺針套管尖端的“彈滑動(dòng)作”。一般常見(jiàn)到兩次彈滑動(dòng)作:

第1次是發(fā)生在穿刺針套管由上腔靜脈滑入右心房時(shí)，多數(shù)可見(jiàn)穿刺針套管尖端突然滑向左下方，曲度增大，舒展自如;

第2次是連續(xù)緩慢下拉過(guò)程中滑過(guò)卵圓窩緣時(shí)的一次較小彈跳動(dòng)作，應(yīng)注意仔細(xì)觀察。穿刺點(diǎn)常定位于發(fā)生第2次彈滑動(dòng)作下方的0.5~1.0cm處田，此點(diǎn)與上述解剖上的卵圓窩定點(diǎn)常相吻合

當(dāng)接近解剖穿刺定點(diǎn)附近時(shí)，可小幅度地上、下推拉并輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針及套管，頂住卵圓窩，確認(rèn)位置和方向都較合適時(shí)，左手固定穿刺針套管，右手迅速推進(jìn)穿刺針。

當(dāng)穿刺針穿破卵圓窩部房間隔時(shí)，術(shù)者常感到有突破感，透視下可見(jiàn)穿刺針有明顯的向左上刺穿動(dòng)作，針尖也有自套管內(nèi)向外伸出并突破的征象。遇有卵圓孔未閉者上述表現(xiàn)可很不明顯。新的房間隔穿刺技術(shù)介紹

利用射頻（radiofrequency，RF）能量進(jìn)行的房間隔穿刺技術(shù)，RadiofrequencyTransseptalSystem，BaylisMedical，Montreal，Canada。該技術(shù)對(duì)房間隔較厚、瘢痕、鈣化或修補(bǔ)術(shù)后者有優(yōu)勢(shì)，提高成功率和避免過(guò)度用力引起左心房游離壁穿孔。能量為5W/2-5S，重復(fù)1-4次。目前正處于臨床前研究階段。

激光導(dǎo)管房間隔穿刺術(shù)，使用該導(dǎo)管，2-5秒后輕微用力（<10倍傳統(tǒng)的Brockenbrough針式穿