醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)

西飛醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)

一、總則

（-）編制目的

從完善組織治理和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理兩個(gè)層面來(lái)考慮，編制《內(nèi)部控制手冊(cè)》，

為中航工業(yè)西飛工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司的分支機(jī)構(gòu)西安一四一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱

“醫(yī)院”）優(yōu)化流程管控、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)，也為醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制工作

提供可遵循的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有效滿足醫(yī)院要求。概括而言，手冊(cè)編制旨在實(shí)現(xiàn)以下目

標(biāo)：

1.建立健全內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合內(nèi)部控制工作要求，完善醫(yī)院制度流程管

理體系，建立具有醫(yī)院自身特色的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率和效果，為合

規(guī)經(jīng)營(yíng)、資產(chǎn)安全和信息真實(shí)提供合理保證。

2.固化形成內(nèi)部控制工作機(jī)制。通過(guò)明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)原則、職責(zé)分

工，制定一套規(guī)范化的工作流程，提出標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程控制要求，配合開(kāi)展內(nèi)部

控制信息系統(tǒng)建設(shè)，并持續(xù)培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，以加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，為醫(yī)

院管理規(guī)范化和決策科學(xué)化提供參照和支持。

3.規(guī)范加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。通過(guò)規(guī)范內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保

評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和可比性；積極利用評(píng)價(jià)結(jié)果確定醫(yī)院管理改進(jìn)、審計(jì)、監(jiān)察等

監(jiān)督工作的重點(diǎn)，以提高制度執(zhí)行力，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、過(guò)程控制和事后懲戒相結(jié)

合，全面提升醫(yī)院管理水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

（二）編制原則

1.方法性與實(shí)用性相結(jié)合

本手冊(cè)編制既參考了國(guó)際與國(guó)內(nèi)內(nèi)部控制理論和國(guó)內(nèi)外大型企業(yè)的內(nèi)部控制實(shí)

踐，又立足于醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和管理特點(diǎn)，力求與現(xiàn)有的管控模式及管理實(shí)際

相銜接，充分考慮內(nèi)控工作的可行性與可操作性。手冊(cè)內(nèi)容涵蓋內(nèi)部控制體系建設(shè)

基本要素和工作環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控工作提出一套完整的方法論和指導(dǎo)原則；同

時(shí)制定了具體的操作指引和標(biāo)準(zhǔn)化的工作模板，為醫(yī)院內(nèi)控日常工作提供依據(jù)。

2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合

本手冊(cè)編制貫徹以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制理念，將內(nèi)部控制的工作要求落實(shí)到

業(yè)務(wù)活動(dòng)及流程標(biāo)準(zhǔn)化管理中，明確管理界面、權(quán)限規(guī)范及關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出細(xì)化

到崗位的控制要求，引導(dǎo)各級(jí)責(zé)任主體在業(yè)務(wù)執(zhí)行上符合醫(yī)院管控要求。

3.滿足外部監(jiān)管與提升內(nèi)部管理相結(jié)合

本手冊(cè)編制以滿足國(guó)資委以及財(cái)政部對(duì)內(nèi)部控制規(guī)范的監(jiān)管要求為出發(fā)點(diǎn)，從

內(nèi)部控制角度提出開(kāi)展經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)應(yīng)遵循的控制要求，以期建立具有“強(qiáng)支撐、

短流程、高授權(quán)、大監(jiān)督”特點(diǎn)的管理機(jī)制，有效提升經(jīng)營(yíng)效率和效果的協(xié)調(diào)性。

（三）編制依據(jù)

為確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的合規(guī)化及標(biāo)準(zhǔn)化，本手冊(cè)編制在遵循醫(yī)院內(nèi)部

控制相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考了目前國(guó)際國(guó)內(nèi)通行的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)，其編制依

據(jù)如下：

1.醫(yī)院及醫(yī)院相關(guān)制度；

2.中航飛機(jī)股份有限公司相關(guān)制度、《中國(guó)航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指

引》

3.目前國(guó)際國(guó)內(nèi)通行的內(nèi)部控制法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：《企業(yè)內(nèi)部控制基

本規(guī)范》（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì)[2008]7號(hào)）、《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》

（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì)[2010]4號(hào)）、COSO-ERM《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理一整合框

架》（2004版）。

（四）內(nèi)部控制體系框架

1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)

略、人力資源、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、社會(huì)責(zé)任等。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)

相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。

3.控制活動(dòng)?？刂苹顒?dòng)是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控

制在可承受度之內(nèi)。

4.信息與溝通。信息與溝通是及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信

息，確保信息在組織內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。

5.內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部

控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。

（五）內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)與權(quán)責(zé)

醫(yī)院建立健全了包括由決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督部門(mén)組成的內(nèi)部控制管

理架構(gòu)，明確了各層級(jí)的管理職責(zé)。

1.管理委員會(huì)

（1）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制管理工作，主要負(fù)責(zé)：

（2）審議醫(yī)院內(nèi)控管理制度；

（3）審議醫(yī)院內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、整體框架；

（4）審議醫(yī)院業(yè)務(wù)流程架構(gòu)；

（5）審議管理層內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告；

（6）審議內(nèi)控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職責(zé)方案；

（7）辦理醫(yī)院授權(quán)的有關(guān)內(nèi)控管理的其他事項(xiàng)。

2.經(jīng)管科

經(jīng)管科是內(nèi)部控制管理工作的辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)

的組織及日常監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部控制體系運(yùn)行狀況實(shí)施過(guò)程監(jiān)督和專項(xiàng)審計(jì)，

經(jīng)管科每年至少組織實(shí)施一次內(nèi)部控制專項(xiàng)審計(jì)。

主要職責(zé)如下：

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織制定內(nèi)控管理制度；

（2）負(fù)責(zé)編制內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、體系框架，并組織實(shí)施；

（3）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確定重大風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)；

（4）負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理相關(guān)工作；

（5）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)控制設(shè)計(jì)及實(shí)施；

（6）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理體系日常維護(hù)；

（7）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)外部?jī)?nèi)控檢查和審計(jì)；

（8）負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院年度內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告，并上報(bào)至管理委員會(huì)；

（9）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.其他管理部門(mén)及各科室

（1）負(fù)責(zé)組織本部門(mén)員工學(xué)習(xí)并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)控管理規(guī)范；

（2）負(fù)責(zé)本部門(mén)業(yè)務(wù)流程描述與優(yōu)化；

（3）組織本部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的設(shè)計(jì)及實(shí)施；

（4）組織本部門(mén)內(nèi)控管理規(guī)范的日常監(jiān)督檢查；

（5）人力資源室負(fù)責(zé)將內(nèi)控管理納入績(jī)效考核指標(biāo)體系。

（六）手冊(cè)執(zhí)行與更新

本手冊(cè)作為醫(yī)院開(kāi)展具體工作的準(zhǔn)則和指南，具有約束性。一經(jīng)發(fā)布，醫(yī)院及

各級(jí)員工應(yīng)遵照手冊(cè)要求執(zhí)行相關(guān)工作要求，規(guī)范開(kāi)展內(nèi)控工作，定期組織內(nèi)控評(píng)

價(jià)，積極利用評(píng)價(jià)成果，有效組織整改落實(shí)，持續(xù)提升醫(yī)院管理水平。

隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀也會(huì)不斷發(fā)生變化，醫(yī)院內(nèi)

部的管控模式、組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)管控活動(dòng)和工作流程應(yīng)隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)，隨著

內(nèi)部控制經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和信息化水平的提升，醫(yī)院應(yīng)適時(shí)改進(jìn)和完善本手冊(cè)的具

體內(nèi)容。

經(jīng)管科作為本手冊(cè)管理與維護(hù)的歸口部門(mén)，原則上根據(jù)年度內(nèi)部控制實(shí)際情

況，每年開(kāi)展一次評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行更新。更新資料主要來(lái)源于：管理委員

會(huì)、管理層及各部門(mén)對(duì)內(nèi)控的要求及建議、醫(yī)院各部門(mén)的管理實(shí)踐、年度內(nèi)控評(píng)價(jià)

結(jié)果。持續(xù)修訂、完善和更新后的《內(nèi)部控制手冊(cè)》作為醫(yī)院沉淀優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)，

創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)化管理和實(shí)現(xiàn)管理樣板性目標(biāo)的重要工具之一，經(jīng)審批后正式生效。

（七）手冊(cè)頒布與生效

本手冊(cè)于二。一五年五月頒布，自頒布之日起生

二、內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，主要包括組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、

人力資源政策、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、反舞弊、信息系統(tǒng)管理和社會(huì)責(zé)任等內(nèi)容。

（-）組織架構(gòu)

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院章程相關(guān)要求，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，明確

醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)權(quán)限、人員編制、工作程序和相關(guān)要求的制度安

排。具體包括：

（1）應(yīng)建立合理的內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)；

（2）應(yīng)根據(jù)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)職能和監(jiān)管要求，明確界定各管理部門(mén)和崗位的權(quán)

力和責(zé)任分配體系。

2.管控措施

（1）明晰職責(zé)權(quán)限

1）醫(yī)院設(shè)院長(zhǎng)1名，依據(jù)醫(yī)院章程，院長(zhǎng)授權(quán)行使以下職權(quán)：①主持醫(yī)院的發(fā)

展、經(jīng)營(yíng)管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；②組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資

產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；③組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年

度財(cái)務(wù)決算；④組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；⑤組織擬定醫(yī)院基本管理

制度；⑥組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；⑦向管委會(huì)提請(qǐng)聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及管理

人員；⑧決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員；⑨對(duì)醫(yī)院經(jīng)

營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的重大事項(xiàng)及時(shí)向管委會(huì)報(bào)告；⑩管委會(huì)授予的其他職權(quán)。

2)領(lǐng)導(dǎo)班子成員，對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并在職責(zé)范圍內(nèi)或根據(jù)院長(zhǎng)授權(quán)處理相關(guān)工作

和簽發(fā)有關(guān)業(yè)務(wù)文件。

(2)合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖如下圖2-1所示。

西飛醫(yī)院

醫(yī)院辦公室經(jīng)管科總務(wù)科

人

力

保資會(huì)總

衛(wèi)源計(jì)務(wù)

室室室室

圖2T醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖

醫(yī)院將結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化，定期對(duì)現(xiàn)行組織機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行狀況進(jìn)行綜合分

析，予以優(yōu)化調(diào)整，確保組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性。

（3）有效分配職責(zé)權(quán)限

醫(yī)院已制定并發(fā)布各部門(mén)職責(zé)條例管理文件及各部門(mén)各類人員崗位說(shuō)明書(shū)等內(nèi)

部管理制度，但目前醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，故應(yīng)將發(fā)布的職責(zé)條例、制度、崗位

說(shuō)明書(shū)等內(nèi)容進(jìn)行更新與修改，對(duì)各部門(mén)職責(zé)權(quán)限進(jìn)行合理分解和有效配置，避免

部門(mén)職責(zé)模糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對(duì)等、不相容職責(zé)相分離。

（二）發(fā)展戰(zhàn)略

1.控制目標(biāo)

發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況和未來(lái)趨勢(shì)進(jìn)行綜合分析和科學(xué)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，

制定并實(shí)施的中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃。建立科學(xué)、完善的戰(zhàn)略制定、戰(zhàn)略實(shí)施

以及戰(zhàn)略調(diào)整的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院找準(zhǔn)市場(chǎng)定位、明確發(fā)展方向、實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)

略提供堅(jiān)實(shí)保障。

2.管控措施

（1）職責(zé)權(quán)限

1）管理委員會(huì)

A.審議決定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；

B.審議決定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；

C.審議決定醫(yī)院年度工作計(jì)劃和年度固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃；

D.審議決定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，報(bào)公司人力資源處備案；

E.提議聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及高級(jí)管理人員；

F.審議決定聘任或解聘醫(yī)院管委會(huì)秘書(shū)；

G.審議決定醫(yī)院《薪酬分配方案》；

H.審議批準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)部基本管理制度；

I.醫(yī)院及《管理辦法》規(guī)定的其他職權(quán)。

2）院長(zhǎng)

醫(yī)院院長(zhǎng)行使下列職權(quán)：

A.主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營(yíng)管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；

B.組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研

發(fā)計(jì)劃;

C.組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；

D.組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；

E.組織擬定醫(yī)院基本管理制度；

F.組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；

G.向管委會(huì)提請(qǐng)聘任或解聘醫(yī)院副院長(zhǎng)及管理人員；

H.決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員；

I.管委會(huì)授予的其他職權(quán)。

3）其他職能部門(mén)

A.為戰(zhàn)略環(huán)境分析提供相關(guān)信息；

B.為戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)分析框架提供相關(guān)建議；

C.按照分工分解戰(zhàn)略目標(biāo)，協(xié)調(diào)或具體執(zhí)行計(jì)劃；

（2）控制措施

1）戰(zhàn)略制定

醫(yī)院依照相關(guān)制度的要求和程序，對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃與業(yè)務(wù)計(jì)劃進(jìn)

行制定和調(diào)整，并組織戰(zhàn)略的具體實(shí)施和后續(xù)評(píng)估工作。

醫(yī)院主要依據(jù)市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)，綜合分析內(nèi)外部因素對(duì)發(fā)展戰(zhàn)略的影響，組

織各方面的專家對(duì)戰(zhàn)略規(guī)劃草案進(jìn)行評(píng)審與修改，經(jīng)醫(yī)院管理委員會(huì)研究決定后，

提交至醫(yī)院。

3）戰(zhàn)略實(shí)施

醫(yī)院通過(guò)組織有關(guān)部門(mén)制定年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、編制全面預(yù)算等方式，將醫(yī)院戰(zhàn)略

分解到醫(yī)院各部門(mén)，并納入年度績(jī)效考核。通過(guò)培養(yǎng)與戰(zhàn)略匹配的醫(yī)院文化，保證

戰(zhàn)略得以有效的貫徹實(shí)施。

（三）人力資源

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)重視人力資源管理，建立科學(xué)的人力資源政策，規(guī)范人力資源管理機(jī)

制，加強(qiáng)人力資源激勵(lì)與約束機(jī)制，以充分調(diào)動(dòng)整體團(tuán)隊(duì)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造

性，全面提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.管控措施

醫(yī)院聘用的職工與西飛集團(tuán)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同。

醫(yī)院使用的勞務(wù)派遣工，與派遣機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同，并

執(zhí)行《西飛集團(tuán)醫(yī)院使用勞務(wù)派遣工暫行管理辦法》。

醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理的崗位合同與管委會(huì)主任簽訂，其他員工的崗位

合同與醫(yī)院院長(zhǎng)簽訂。

新招大學(xué)生和專業(yè)人才由醫(yī)院提出招聘計(jì)劃，管委會(huì)批準(zhǔn)后，報(bào)公司人力資源

部審核，由公司人力資源部統(tǒng)一組織招聘。

其他職能部門(mén)配合醫(yī)院人力資源室做好人員的培訓(xùn)和管理工作；協(xié)助人力資源

室擬定年度人力資源計(jì)劃。

（四）內(nèi)部審計(jì)

1.控制目標(biāo)

通過(guò)對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理工作的再監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部管理控制，對(duì)業(yè)務(wù)管理活動(dòng)

做出客觀、公正的審計(jì)結(jié)論和意見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題糾正錯(cuò)誤，堵塞管理漏洞，減少

損失，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，提高會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、可靠性。

2.管控措施

（1）職責(zé)權(quán)限

1）管理委員會(huì)

2）審批內(nèi)部審計(jì)制度、年度內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，審核年度內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告；

3）決定聘用或解聘承辦審計(jì)業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所，并決定其報(bào)酬；

4）審批醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)結(jié)果、重大投資項(xiàng)目和財(cái)務(wù)開(kāi)支的專項(xiàng)審計(jì)結(jié)

果。

（2）經(jīng)管科

1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，編制醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃并組織實(shí)施及

考核；

2）負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作；

3）負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)和內(nèi)部控制制度評(píng)價(jià)工作，根據(jù)

需要開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)工作；

4）負(fù)責(zé)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作；

5）負(fù)責(zé)檢查審計(jì)意見(jiàn)執(zhí)行落實(shí)情況，督促被審計(jì)部門(mén)整改；

6）負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作；

7）配合上級(jí)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)院的審計(jì)和檢查；

8）負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作信息統(tǒng)計(jì)工作。

3）其他職能部門(mén)

醫(yī)院各職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合內(nèi)部審計(jì)工作。

（1）管控措施

1）建立規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)工作管理制度。

醫(yī)院按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定，制定和完善內(nèi)部審計(jì)工作制度，編制內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)

劃，定期向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)提交內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告。

院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的收集、歸類、整理、保管、報(bào)送和反饋，并

提出年度內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重點(diǎn)和要求。

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、管理審計(jì)、工程立項(xiàng)審計(jì)、

工程預(yù)算審計(jì)、在建工程跟蹤審計(jì)、工程竣工決算審計(jì)、財(cái)務(wù)決算審計(jì)、財(cái)務(wù)收支

審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查等。

2）建立健全業(yè)務(wù)管理過(guò)程的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。

通過(guò)開(kāi)展重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目過(guò)程跟蹤審計(jì)工作，制定相關(guān)工作制度和實(shí)施辦法，將

審計(jì)關(guān)口前移，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審計(jì)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)糾正，避免因事后審

計(jì)，對(duì)造成的損失和存在的問(wèn)題無(wú)法彌補(bǔ)或糾正。通過(guò)開(kāi)展跟蹤審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)

項(xiàng)目從立項(xiàng)、施工、監(jiān)理、合同、招投標(biāo)、投資、質(zhì)量、工期、安全等各方面的動(dòng)

態(tài)管理。

3）加強(qiáng)審計(jì)整改意見(jiàn)的落實(shí)監(jiān)督，切實(shí)保障審計(jì)整改的工作實(shí)效。

醫(yī)院對(duì)所有審計(jì)項(xiàng)目建立跟蹤臺(tái)賬，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求各部門(mén)明確責(zé)任人

員，限期整改。院辦定期將下發(fā)的審計(jì)意見(jiàn)匯總、整理、歸類和分析，會(huì)同相關(guān)職

能部門(mén)，采取審計(jì)聯(lián)席會(huì)議的方式，共同研究審計(jì)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析產(chǎn)生的

原因，針對(duì)性地制定措施。

（五）醫(yī)院文化

1.控制目標(biāo)

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和法制觀念，醫(yī)院管理層應(yīng)該以身作則追求較高的誠(chéng)信與道

德標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)范員工的行為，全力營(yíng)造良好的組織文化。具體內(nèi)容包括：

（1）文化建設(shè)。醫(yī)院要培育積極向上的價(jià)值觀和社會(huì)責(zé)任感，倡導(dǎo)誠(chéng)實(shí)守信、

愛(ài)崗敬業(yè)、開(kāi)拓創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作情神，樹(shù)立現(xiàn)代管理理念。

（2）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。包括醫(yī)院在介入新業(yè)務(wù)前，應(yīng)經(jīng)過(guò)仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析后再

采取行動(dòng)；是應(yīng)積極介入風(fēng)險(xiǎn)特別高的業(yè)務(wù)。

（3）法制建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)高級(jí)管理人員和員工的法制觀念，

嚴(yán)格依法決策、依法辦事、依法監(jiān)督。

（4）管理層應(yīng)該在言談和行動(dòng)的方式中表現(xiàn)出對(duì)道德標(biāo)準(zhǔn)一絲不茍的遵循，并

向員工傳達(dá)誠(chéng)信與道德標(biāo)準(zhǔn)，以保證道德標(biāo)準(zhǔn)必須不折不扣地執(zhí)行，具體包括：

1）道德標(biāo)準(zhǔn)是全面的，針對(duì)利益沖突、非法或其他不當(dāng)付款、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)

則、內(nèi)幕交易。

2）醫(yī)院對(duì)道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效地宣傳推廣。

3）員工知曉什么行為是可接受的，什么是不可以接受的，以及當(dāng)遇到不當(dāng)行為

時(shí)應(yīng)該采取的行動(dòng)。

2.管控措施

以西飛理念和《西飛綱領(lǐng)》為指引，秉承醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院全面實(shí)施文化

管理，以文化啟迪思想、把握方向，逐步完善、縱深管理的有效機(jī)制，使廣大干部

對(duì)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、管理思路、管理辦法在認(rèn)同、領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，不斷滲透到各部

門(mén)、各班組，使醫(yī)院全體員工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并付諸于行動(dòng)，落實(shí)到具體工

作中，用文化創(chuàng)造價(jià)值。整合價(jià)值觀念，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織。提高管理績(jī)效，履行社

會(huì)責(zé)任。

（六）社會(huì)責(zé)任

1.控制目標(biāo)

醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中注重履行社會(huì)責(zé)任，在日常管控中嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任

制，著力提升安全生產(chǎn)意識(shí)，保障員工安全生產(chǎn)；建立質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化質(zhì)量過(guò)

程管理，提升質(zhì)量信譽(yù)；加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)與資源節(jié)約，營(yíng)造良好的生態(tài)文明和社會(huì)文

明；促進(jìn)就業(yè)，保障員工權(quán)益，提高員工責(zé)任心和工作積極性；遵循法律法規(guī)，誠(chéng)

信開(kāi)展經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，履行應(yīng)盡義務(wù)。通過(guò)將社會(huì)責(zé)任融入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理之中，不

斷提高醫(yī)院治理水平和可持續(xù)發(fā)展能力，提升醫(yī)院社會(huì)責(zé)任競(jìng)爭(zhēng)力，創(chuàng)建良好的醫(yī)

院形象。

2.管控措施

醫(yī)院根據(jù)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立了嚴(yán)格的安全

事故應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)日常安全監(jiān)督，采用多種形式增強(qiáng)員工安全意識(shí)，重視生產(chǎn)崗

位安全培訓(xùn)，對(duì)于特殊崗位實(shí)行資格認(rèn)證制度，同時(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，

切實(shí)做到安全生產(chǎn)。

三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，按照特定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，評(píng)估影響醫(yī)院

目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定因素，并采取應(yīng)對(duì)策略的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的重要

環(huán)節(jié)，主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)。

（-）風(fēng)險(xiǎn)框架結(jié)構(gòu)

1.風(fēng)險(xiǎn)框架介紹

遵循《中國(guó)航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引》的風(fēng)險(xiǎn)分類方法，公司風(fēng)險(xiǎn)

框架分三級(jí)，分別是一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)、二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)與三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。

（1）一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分為戰(zhàn)略類、運(yùn)營(yíng)類、財(cái)務(wù)類、人力資源類、質(zhì)量類、市場(chǎng)類、

外部環(huán)境類、對(duì)外投資類、保密安全類、法律類和廉潔類共11個(gè)類別。

1）戰(zhàn)略類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院所處的戰(zhàn)略環(huán)境變化或戰(zhàn)略管理過(guò)程中的不確定因

素，對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括宏觀環(huán)境變化、相關(guān)政策調(diào)整、行業(yè)周期性影響

等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，以及在戰(zhàn)略研究、制定、執(zhí)行、調(diào)整過(guò)程中策略、程序和執(zhí)行問(wèn)題

等。

2）經(jīng)營(yíng)類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，由于外部環(huán)境的復(fù)雜性和變動(dòng)性以

及主體對(duì)環(huán)境的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力的有限性，而導(dǎo)致的運(yùn)營(yíng)失敗或使經(jīng)營(yíng)活動(dòng)達(dá)

不到預(yù)期的目標(biāo)的可能性及其損失。包括研發(fā)設(shè)計(jì)、基建技改、采購(gòu)、生產(chǎn)銷售

等。

3）財(cái)務(wù)類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、融資不當(dāng)使醫(yī)院可能喪失償債能

力而導(dǎo)致預(yù)期收益下降和陷入財(cái)務(wù)困境甚至破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。包括預(yù)算管理、融資、資

金管理、稅收管理、資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)告、保險(xiǎn)等環(huán)節(jié)的管理程序、管

理策略或執(zhí)行中的問(wèn)題等。

4）人力資源類風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于人力資源引進(jìn)、退出或者激勵(lì)機(jī)制不合理，造

成人力資源缺乏或過(guò)剩、結(jié)構(gòu)不合理、開(kāi)發(fā)機(jī)制不健全、關(guān)鍵崗位人才流失、經(jīng)營(yíng)

效率低下或關(guān)鍵技術(shù)泄密。

5）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：主要指服務(wù)質(zhì)量低劣，侵害消費(fèi)者利益，可能導(dǎo)致醫(yī)院巨額賠

償、產(chǎn)生嚴(yán)重社會(huì)影響、形象受損甚至關(guān)閉。

6）市場(chǎng)類風(fēng)險(xiǎn)：主要指市場(chǎng)環(huán)境因素變化，對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括服務(wù)

需求變化，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況、服務(wù)/服務(wù)價(jià)格波動(dòng)等。

7）外部環(huán)境類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院宏觀外部環(huán)境變化造成的對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

的不確定性，主要包括：國(guó)家政策風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、自然環(huán)境

風(fēng)險(xiǎn)等。

8）對(duì)外投資類風(fēng)險(xiǎn)：主要指對(duì)外投資項(xiàng)目未經(jīng)科學(xué)、嚴(yán)密的評(píng)估和論證或未經(jīng)

適當(dāng)審批或超越授權(quán)審批或?qū)ν馔顿Y項(xiàng)目缺乏有效的管理，導(dǎo)致決策失誤或投資收

益受損。主要包括投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)及投資退出風(fēng)險(xiǎn)。

9）保密安全類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院保密安全措施不到位，造成醫(yī)院知識(shí)產(chǎn)權(quán)秘密

泄露或安全事故，給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或聲譽(yù)造成損失。

10）法律類風(fēng)險(xiǎn)：法律風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中因自身經(jīng)營(yíng)行為的不規(guī)范或

者外部法律環(huán)境發(fā)生重大變化而造成的不利法律后果的可能性，以及因違反法律或

監(jiān)管要求而受到制裁、遭受經(jīng)濟(jì)損失以及因未能遵守所有適用法律、法規(guī)、行為準(zhǔn)

則或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而給醫(yī)院信譽(yù)帶來(lái)的損失的可能性。

11）廉潔類風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于醫(yī)院人員個(gè)人行為規(guī)范或職業(yè)操守問(wèn)題，故意違

反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度或職業(yè)規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)是一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化，主要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在不同業(yè)務(wù)類別或流程上的分

布劃分，具體劃分如下表所示：

1）在戰(zhàn)略類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了戰(zhàn)略制定風(fēng)險(xiǎn)和戰(zhàn)略實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)兩項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

2）在經(jīng)營(yíng)類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了研發(fā)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、基建技改風(fēng)險(xiǎn)、采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)

險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、信息化風(fēng)險(xiǎn)、綜合事務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)

院文化風(fēng)險(xiǎn)、新聞?shì)浾擄L(fēng)險(xiǎn)等十二項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

3）在財(cái)務(wù)類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了資金管理風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、成本控制風(fēng)

險(xiǎn)、匯利率風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)、擔(dān)保風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)信息風(fēng)險(xiǎn)、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

等十項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

4）在人力資源類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了人力資源規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、人才引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)、崗位設(shè)置風(fēng)

險(xiǎn)、人才激勵(lì)與考核風(fēng)險(xiǎn)、教育培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)、人力資源退出風(fēng)險(xiǎn)、人力資源日常管理

風(fēng)險(xiǎn)等七項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

5）在質(zhì)量類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了質(zhì)量體系風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)

二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

6）在市場(chǎng)類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了需求波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、供給波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)

風(fēng)險(xiǎn);

7）在外部環(huán)境類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置國(guó)家政策風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、自

然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等四項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

8）在對(duì)外投資類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)、投資退出風(fēng)險(xiǎn)等三

項(xiàng)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

9）在保密安全類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了保密風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)能環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級(jí)

風(fēng)險(xiǎn)；

10）在法律類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合同管理風(fēng)險(xiǎn)、訴訟風(fēng)險(xiǎn)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)風(fēng)險(xiǎn)

等四類二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)；

11）在廉潔類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了廉潔風(fēng)險(xiǎn)等二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合公司實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)，分別在二

級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分類框架下定義了研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)等共18項(xiàng)三

級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)體系和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，目前的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)包括風(fēng)險(xiǎn)類別和風(fēng)險(xiǎn)事件。

風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)如下圖3-1所示。風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)根據(jù)所處發(fā)展階段、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、管控

模式以及風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

西飛醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類框架

［運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)|

研發(fā)設(shè)il?風(fēng)險(xiǎn)具體微略血而

研發(fā)規(guī)劃風(fēng)臉戰(zhàn)略制定風(fēng)險(xiǎn)

產(chǎn)品研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Y戰(zhàn)略實(shí)胞風(fēng)險(xiǎn)?

匚藝設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

技改基建向瞪

工程立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)］

卜合規(guī)風(fēng)陵?

工程招投標(biāo)風(fēng)障］

-合同管?理鳳隴

工程實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)J

叵訟風(fēng)險(xiǎn)

工程驗(yàn)收風(fēng)?？?

知識(shí)產(chǎn)權(quán)風(fēng)尊

［采購(gòu)風(fēng)呼上

供應(yīng)商選嬸風(fēng)隱.廉潔風(fēng)險(xiǎn)

供成商評(píng)估風(fēng)J繪

廉沾風(fēng)險(xiǎn)

采購(gòu)計(jì)劃風(fēng)障,

采購(gòu)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)

采購(gòu)順量風(fēng)險(xiǎn),

親購(gòu)進(jìn)威風(fēng)四，

［生產(chǎn)風(fēng)哼卜安全［大降

生產(chǎn)計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)_

生產(chǎn)執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)，

；銷伴鳳埠一財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

客戶管理風(fēng)險(xiǎn).資金管理風(fēng)尊

-...--住jn風(fēng)險(xiǎn)

銷售執(zhí)行風(fēng)E

預(yù)算巴險(xiǎn)

服與風(fēng).

成本控制鳳甌

I運(yùn)就反毆

「匯利涕風(fēng)隧i

［審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)廠

T資產(chǎn)管理鳳甌I

［信息化風(fēng)艙卜上報(bào)保風(fēng)險(xiǎn)］一

分"事務(wù)收心川，%/—，、降

Q'WT匕「＜5范萬(wàn)川匕

新聞臾i侖風(fēng)險(xiǎn)

理為四險(xiǎn)

對(duì)外投資風(fēng)險(xiǎn)

人力資源風(fēng)險(xiǎn)

投選、上項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)?

人力資源規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)

及資話?控M險(xiǎn)；人才力進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)

看環(huán)T設(shè)置國(guó)喳

質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)

叨顯體系風(fēng)的7天力盜痂退;I：風(fēng)甌1

產(chǎn)品質(zhì)扇鳳除一q人力資源口常管理風(fēng)喳

巾場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)

外部環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)

;需求波動(dòng)風(fēng)臉

供給速動(dòng)現(xiàn)瞼

q竟?fàn)庯L(fēng)險(xiǎn)］

宏觀羥濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

圖3T風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)

（二）目標(biāo)設(shè)定

風(fēng)險(xiǎn)是不確定因素對(duì)醫(yī)院目標(biāo)的影響。目標(biāo)設(shè)定是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)對(duì)的前提。開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，需綜合考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)、報(bào)

告、合規(guī)等多種目標(biāo)。

戰(zhàn)略目標(biāo)反映了醫(yī)院的使命與愿景。

經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的效果和效率相關(guān)，包括業(yè)績(jī)和利潤(rùn)性目標(biāo)，這類目標(biāo)與

醫(yī)院結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的選擇相關(guān)，需要反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所處的特定的經(jīng)營(yíng)、行業(yè)和經(jīng)

濟(jì)環(huán)境。

報(bào)告目標(biāo)與報(bào)告可靠性相關(guān)，包括內(nèi)部與外部報(bào)告。

合規(guī)目標(biāo)涉及醫(yī)院必須遵守的法律法規(guī)，主要取決于外部因素，某些情況下所

有醫(yī)院的此類目標(biāo)都基本相似，但在另一些情況下，醫(yī)院也面臨一些特殊的行業(yè)性

的合規(guī)目標(biāo)。

醫(yī)院通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，制定相關(guān)制度與流程，確保戰(zhàn)略、

經(jīng)營(yíng)等目標(biāo)與醫(yī)院使命相協(xié)調(diào)，并根據(jù)設(shè)定的控制目標(biāo)，全面系統(tǒng)持續(xù)地收集相關(guān)

信息，結(jié)合實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（三）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)

1.信息收集

根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)關(guān)注并收集與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的

各類信息，通過(guò)對(duì)初始信息進(jìn)行必要的篩選、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)提煉現(xiàn)有及潛

在的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估提供依據(jù)和基礎(chǔ)。

（1）收集方法

風(fēng)險(xiǎn)信息收集是風(fēng)險(xiǎn)管理的常規(guī)性工作，也應(yīng)體現(xiàn)在戰(zhàn)略研究、投資分析、項(xiàng)

目評(píng)價(jià)、市場(chǎng)決策等重要經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中。

醫(yī)院可通過(guò)實(shí)地調(diào)研、問(wèn)卷調(diào)查、專題研討、專家訪談、日常經(jīng)營(yíng)管理數(shù)據(jù)分

析等方式，或利用外部信息渠道、借助外部力量定期開(kāi)展信息收集。

（2）收集要點(diǎn)

結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)框架分類結(jié)構(gòu)，進(jìn)行戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、市場(chǎng)、法律等各類信息收集

的要點(diǎn)如下所述：

1）戰(zhàn)略類信息

醫(yī)院收集戰(zhàn)略方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:

經(jīng)濟(jì)政策以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、本行業(yè)狀況、國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策；

行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)、主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手及戰(zhàn)略合作伙伴的情況；

醫(yī)院、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃及重大投資的執(zhí)行情況、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及問(wèn)題分

析；

2）財(cái)務(wù)類信息

醫(yī)院收集財(cái)務(wù)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

國(guó)內(nèi)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則；

合規(guī)要求；

醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、資本成本、償債能力、現(xiàn)金流及投資收益情況；

成本核算、資金結(jié)算和現(xiàn)金管理業(yè)務(wù)中曾發(fā)生或易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)

節(jié)；

環(huán)保費(fèi)用、政策優(yōu)惠費(fèi)用；

同行或其他因財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)院危機(jī)的案例。

3）運(yùn)營(yíng)類信息

醫(yī)院收集運(yùn)營(yíng)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

醫(yī)院組織效能、管理現(xiàn)狀、組織文化，高、中層管理人員和重要業(yè)務(wù)流程中專

業(yè)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)；

質(zhì)量、安全、環(huán)保、信息安全等管理中曾發(fā)生或易發(fā)生失誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)

節(jié)；

因醫(yī)院內(nèi)、外部人員的道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)院遭受損失或業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)失靈；

對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)操作運(yùn)行情況的監(jiān)管、運(yùn)行評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)能力；

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和能力。

4）市場(chǎng)類信息

醫(yī)院收集市場(chǎng)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

產(chǎn)業(yè)鏈上下游供需關(guān)系變化及對(duì)醫(yī)院的影響；

5）法律類信息

醫(yī)院收集合規(guī)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：

與醫(yī)院相關(guān)的政治、政策和法律環(huán)境，包括對(duì)其現(xiàn)狀的分析和變化及影響的分

析；

影響醫(yī)院的新法律法規(guī)和政策;

醫(yī)院簽訂的重要合同和協(xié)議的訂立、執(zhí)行情況；

醫(yī)院發(fā)生的重大法律糾紛、重大訴訟案件；同行業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院發(fā)生的重大糾紛

和訴訟案件；

醫(yī)院內(nèi)部人員道德操守的遵從性。

2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)信息收集情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)識(shí)別各業(yè)務(wù)板塊、各項(xiàng)重要經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及重

要業(yè)務(wù)流程中對(duì)業(yè)務(wù)和管理目標(biāo)有影響的風(fēng)險(xiǎn)事件，形成風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

提供基礎(chǔ)資料。

（1）識(shí)別思路

結(jié)合醫(yī)院既定戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、報(bào)告目標(biāo)和合規(guī)目標(biāo)，醫(yī)院各部門(mén)運(yùn)用不

同的識(shí)別方法，查找自身業(yè)務(wù)活動(dòng)或工作流程中涉及的風(fēng)險(xiǎn)事件，并對(duì)產(chǎn)生原因、

可能給醫(yī)院帶來(lái)的影響進(jìn)行分析，最終形成醫(yī)院整體層面的風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)。

在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注以下事項(xiàng)：

1）準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)商業(yè)、政治、社會(huì)、法律等外部因素和管理、

財(cái)務(wù)、安全環(huán)保等內(nèi)部因素予以綜合考慮，準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)。

2）關(guān)注歷史數(shù)據(jù)和未來(lái)預(yù)測(cè)：一方面，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)，對(duì)本醫(yī)院和行業(yè)

常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)去發(fā)生的歷史事件進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，為防范和減少風(fēng)險(xiǎn)事件

反復(fù)提供依據(jù)；另一方面，醫(yī)院也應(yīng)關(guān)注對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，提前預(yù)防，跟蹤其發(fā)

展趨勢(shì)。

3）區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院應(yīng)明確區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)純粹

風(fēng)險(xiǎn)加以應(yīng)對(duì)和控制，對(duì)機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)充分把握和利用。

（2）識(shí)別方法

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別常用的方法和工具包括：?jiǎn)柧碚{(diào)查法、研討會(huì)法、流程圖法、情景分

析法、風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法、PEST分析法等。

1）問(wèn)卷調(diào)查法：?jiǎn)柧碚{(diào)查法是用來(lái)記錄和整理數(shù)據(jù)的常用工具。醫(yī)院通過(guò)確定

辨識(shí)范圍、下發(fā)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)問(wèn)卷，廣泛收集、識(shí)別醫(yī)院各層面及業(yè)務(wù)開(kāi)展中所存在的

風(fēng)險(xiǎn)；也可將醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)列于一個(gè)表上，供識(shí)別人員進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。

2）研討會(huì)：研討會(huì)是風(fēng)險(xiǎn)管理中比較常見(jiàn)的有效工具。把跨部門(mén)、不同級(jí)別的

管理人員召集到一起，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件識(shí)別進(jìn)行討論；頭腦風(fēng)暴是研討會(huì)的一種形式。

3）訪談：訪談是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、專家、相關(guān)管理人員等進(jìn)行面對(duì)面或者電話交流，了

解其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題的看法、建議等。

4）流程圖法：流程圖法通過(guò)對(duì)流程的分析，幫助發(fā)現(xiàn)和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)所處的具體環(huán)

節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間存在的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)因和影響。

5）情景分析法：情景分析法通過(guò)有關(guān)描述、數(shù)字、圖表和曲線等，對(duì)未來(lái)的某

個(gè)狀態(tài)或某種情況進(jìn)行詳細(xì)地描繪和分析，從而識(shí)別引起風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素及其影響

程度。

6）風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法：風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法將風(fēng)險(xiǎn)按照其內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層分解，形

成結(jié)構(gòu)示意圖，把各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的地位與構(gòu)成直觀地表示出來(lái)易于檢查和管理風(fēng)險(xiǎn)事

件。

7）PEST分析法：PEST分析法是調(diào)查組織外部影響因素的方法，其每一個(gè)字

母代表一個(gè)因素，可以分為政治因素（Political）、經(jīng)濟(jì)因素（Economic）、社會(huì)因

素（Social）、技術(shù)因素（Technological）四大因素，從這四個(gè)因素出發(fā)分析醫(yī)院所

面臨的外部風(fēng)險(xiǎn)狀況。

（3）識(shí)別結(jié)果

醫(yī)院對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行系統(tǒng)性整理.、篩選、歸納和整合，建立風(fēng)險(xiǎn)事件

庫(kù)，總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反映目前面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，有效提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和應(yīng)對(duì)能

力。

各部門(mén)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的統(tǒng)一政策和方法論指導(dǎo)下建立風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)，保持醫(yī)院系統(tǒng)

內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免重復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫(kù)的共享。

（四）風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別情況，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜程度和重要性選擇適當(dāng)?shù)姆治黾夹g(shù)和

方法，按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和排序，從而確定醫(yī)院當(dāng)

前的重大風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院高層的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)信息。

1.定性分析

定性分析是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的各項(xiàng)定性描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括動(dòng)因

分析、影響分析、責(zé)任崗位分析、風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對(duì)照分析、KPI分析等。

（1）動(dòng)因分析：分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的深層次動(dòng)因，確定風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的關(guān)鍵性驅(qū)動(dòng)因

素，從而從根源上控制風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理效率和水平。

（2）責(zé)任崗位分析：明確風(fēng)險(xiǎn)的控制和監(jiān)督等的責(zé)任歸屬，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的整

體效率，為完善崗位考核體系提供信息依據(jù)。

（3）風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對(duì)照分析：將風(fēng)險(xiǎn)與管控風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，

明確醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)、主導(dǎo)責(zé)任部門(mén)、相關(guān)制度流程，從而將風(fēng)險(xiǎn)管理融入日常工

作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的結(jié)合。

（4）KPI分析：分析某一風(fēng)險(xiǎn)事件影響到的各項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)，為未來(lái)確定

各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控指標(biāo)、達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和監(jiān)控的目的提供信息依據(jù)。

2.定量分析

定量分析是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)定量描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括風(fēng)險(xiǎn)影響

程度分析、發(fā)生可能性分析、風(fēng)險(xiǎn)水平分析等。

（1）風(fēng)險(xiǎn)事件影響程度：指該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)所產(chǎn)生影響的大小。醫(yī)院

根據(jù)自身實(shí)際情況，設(shè)置不同的影響維度；根據(jù)對(duì)不同維度的影響程度，又可分為

5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分至5分，表示影響程度依次加強(qiáng)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性：指在醫(yī)院目前的管理水平下，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率的大

小或者發(fā)生的頻繁程度。風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性分為5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分至

5分，表示可能性逐漸增加。

（3）風(fēng)險(xiǎn)水平：指風(fēng)險(xiǎn)事件的影響程度與發(fā)生可能性的乘積，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)水平的

大小可以對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體分析，判斷各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的重要性特征。

（五）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院自身的風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行排序，確定重大風(fēng)險(xiǎn)、重要風(fēng)險(xiǎn)以及一般風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于評(píng)價(jià)出的重大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將

其作為當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)。

1.風(fēng)險(xiǎn)偏好與風(fēng)險(xiǎn)承受度

風(fēng)險(xiǎn)偏好是指醫(yī)院在承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的種類、影響程度限額等方面的基本態(tài)度，是管

理層、員工等利益相關(guān)者期望和要求的集中體現(xiàn)，反映了風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡。風(fēng)險(xiǎn)

偏好要解決的是“醫(yī)院愿意承擔(dān)什么風(fēng)險(xiǎn)”的問(wèn)題，是醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)的過(guò)

程中愿意接受風(fēng)險(xiǎn)的描述。

風(fēng)險(xiǎn)承受度是指醫(yī)院愿意承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)限度，也是風(fēng)險(xiǎn)偏好的邊界，它清楚表達(dá)

風(fēng)險(xiǎn)偏好的內(nèi)涵。風(fēng)險(xiǎn)承受度一般通過(guò)具體指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)或衡量。

醫(yī)院應(yīng)綜合考慮自身業(yè)務(wù)目標(biāo)、管理能力和資源條件，正確認(rèn)識(shí)和把握風(fēng)險(xiǎn)與

收益的平衡，確定風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，并據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警線及相應(yīng)采取的

對(duì)策。

(六)重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

醫(yī)院應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，針對(duì)評(píng)價(jià)出的重大

風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理策略，制定應(yīng)對(duì)措施和解決方案，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與報(bào)告，確保

風(fēng)險(xiǎn)管理策略和應(yīng)對(duì)的有效實(shí)施。

1.風(fēng)險(xiǎn)管理策略

醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，結(jié)合自身風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，研究確定風(fēng)險(xiǎn)管

理策略。風(fēng)險(xiǎn)管理策略主要包括以下幾種：

(1)風(fēng)險(xiǎn)承受：醫(yī)院對(duì)自身發(fā)展所必須承擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡收益和成本之

后，準(zhǔn)備依靠?jī)?nèi)部自身資源不采取降低風(fēng)險(xiǎn)的控制措施來(lái)實(shí)現(xiàn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)措

施。

(2)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：醫(yī)院對(duì)超過(guò)自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力的風(fēng)險(xiǎn)，采用放棄或者停止與該

風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)以減輕和避免損失的方法。

(3)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：醫(yī)院對(duì)于可以外部力量來(lái)轉(zhuǎn)移或分擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，采用業(yè)務(wù)外

包、購(gòu)買保險(xiǎn)等方式，使風(fēng)險(xiǎn)能夠控制在醫(yī)院可以承受范圍之內(nèi)。

(4)風(fēng)險(xiǎn)降低：醫(yī)院通過(guò)綜合采取戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)旨在減少和控制風(fēng)

險(xiǎn)發(fā)生可能性和影響程度的各種方法。

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合不同發(fā)展階段和業(yè)務(wù)拓展情況，持續(xù)收集與風(fēng)險(xiǎn)變化相關(guān)的信息，

進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理策略。

2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理策略，針對(duì)每一項(xiàng)重大風(fēng)險(xiǎn)，從戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng)、制度和流

程、人員和組織架構(gòu)、技術(shù)與數(shù)據(jù)、績(jī)效監(jiān)督以及風(fēng)險(xiǎn)理財(cái)?shù)确矫嫒胧?，梳理現(xiàn)有

解決方案，制定風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對(duì)方案。

醫(yī)院院辦根據(jù)評(píng)估出的重大風(fēng)險(xiǎn)，確定對(duì)應(yīng)的重大風(fēng)險(xiǎn)主導(dǎo)部門(mén)以及相關(guān)責(zé)任

部門(mén)，并組織開(kāi)展制定重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。院辦應(yīng)定期對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃和方案

的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并協(xié)調(diào)跨部門(mén)的重大風(fēng)險(xiǎn)管理事宜。

同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

警標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可能發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、規(guī)范

處置程序，確保突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。

(七)風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)

醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)以重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件和重大決策、重要管理和業(yè)務(wù)流程為重

點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略、關(guān)鍵控制活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，根

據(jù)變化情況和存在的缺陷及時(shí)予以改進(jìn)，并將風(fēng)險(xiǎn)管理工作開(kāi)展情況和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控分

析結(jié)果定期報(bào)送院辦。

1.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

醫(yī)院各部門(mén)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)信息：

本部門(mén)新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或原有風(fēng)險(xiǎn)的重大變化；

既定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案的執(zhí)行情況及執(zhí)行效果。

醫(yī)院將逐步建立和完善指標(biāo)化的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的持續(xù)跟

蹤、記錄和分析，提高管理效率和效果。

2.風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是風(fēng)險(xiǎn)信息溝通的有效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告機(jī)制，通過(guò)風(fēng)

險(xiǎn)管理報(bào)告促進(jìn)上下級(jí)單位之間的雙向溝通、平級(jí)部門(mén)之間的信息共享和專業(yè)研

討。

院辦將定期組織各部門(mén)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果編制《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估報(bào)告》，報(bào)送院長(zhǎng)，確保風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略及應(yīng)對(duì)方案的及時(shí)制定和落實(shí)。

各部門(mén)應(yīng)定期或不定期編制《風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施表》，就風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)部控制工作

開(kāi)展情況向院辦報(bào)告。

院辦應(yīng)匯總各部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和解決方案的落實(shí)情況，并結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi)部

控制評(píng)價(jià)結(jié)果，定期編制《年度風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)報(bào)告》，向管理委員會(huì)報(bào)送本

醫(yī)院年度風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制管理情況。

四、控制活動(dòng)

控制活動(dòng)指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略所采取的確保醫(yī)院內(nèi)部

控制目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的方法和手段，其存在于整個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)所有級(jí)別和職能部門(mén)，以流

程及其配套制度為載體，是實(shí)施內(nèi)部控制的具體方式。

（-）控制目標(biāo)

控制目標(biāo)是管理活動(dòng)的基本要求，也是評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理

要求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)確定控制目標(biāo)，據(jù)以選擇適合的內(nèi)部控制要素，建立和評(píng)價(jià)內(nèi)部控

制體系。通過(guò)夯實(shí)內(nèi)部控制管理基礎(chǔ)，完善制度流程建設(shè)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控

制，形成“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的業(yè)務(wù)流程管理

機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“層次清晰、職責(zé)明確、流程合理、管理科學(xué)”的工作目標(biāo)。

（二）控制措施

通過(guò)采用手工控制與自動(dòng)控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，結(jié)合

具體的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。具體措施一般包括：不相容職務(wù)分

離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、計(jì)劃控制、預(yù)算控制、合

同管理控制、資金支付控制、信息技術(shù)控制、運(yùn)營(yíng)分析控制和績(jī)效考評(píng)控制等。具

體如下：

1.控制手段分類

控制活動(dòng)可分為人工控制和自動(dòng)控制。

（1）人工控制是以人工方式執(zhí)行的控制；

（2）自動(dòng)控制是由計(jì)算機(jī)等系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行的控制。

2.控制作用分類

控制活動(dòng)可分為預(yù)防性控制和發(fā)現(xiàn)性控制。

（1）預(yù)防性控制是指為防止錯(cuò)誤和非法行為的發(fā)生，或盡量減少其發(fā)生機(jī)會(huì)所

進(jìn)行的一種控制，是一種事前控制。

（2）發(fā)現(xiàn)性控制是指為及時(shí)查明已發(fā)生的錯(cuò)誤和非法行為，或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和

非法行為機(jī)會(huì)的能力所進(jìn)行的各項(xiàng)控制。一般通過(guò)檢查、補(bǔ)償、指導(dǎo)、糾錯(cuò)等形式

發(fā)生，是事中或者事后控制。

一般認(rèn)為預(yù)防性控制的控制力要強(qiáng)于發(fā)現(xiàn)性控制，即事前控制的控制力要強(qiáng)于

事中及事后控制。

3.控制措施分類

（1）不相容職務(wù)分離控制指全面系統(tǒng)地分析、梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容

職務(wù)，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約的工作機(jī)制。

（2）授權(quán)審批控制是指根據(jù)常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)的規(guī)定，明確各崗位辦理業(yè)務(wù)

和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相應(yīng)責(zé)任。

（3）會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制是指按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則編制內(nèi)部會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)會(huì)計(jì)

基礎(chǔ)工作，明確會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)報(bào)告的處理程序，并有效控制與此相關(guān)

的信息系統(tǒng)，保證會(huì)計(jì)資料真實(shí)、完整。

（4）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制指建立財(cái)產(chǎn)日常管理制度和定期清查制度，作好財(cái)產(chǎn)記錄、

實(shí)物保管、定期盤(pán)點(diǎn)、賬實(shí)核對(duì)等工作，確保財(cái)產(chǎn)安全。

（5）計(jì)劃控制是指各級(jí)管理部門(mén)根據(jù)專業(yè)管理目標(biāo)，結(jié)合市場(chǎng)和內(nèi)部資源作出

合理預(yù)測(cè)，通過(guò)年度、季度、月度等計(jì)劃形式加以約束，履行控制職能。

（6）預(yù)算控制是指明確各責(zé)任單位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范預(yù)算的編

制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化預(yù)算約束。

（7）合同管理控制是通過(guò)推行合同示范文本，規(guī)范合同審批、簽署、履行、監(jiān)

督等程序，合理約束生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（8）資金支付控制指通過(guò)資金集中管理、資金支付審核、審批等方式，履行財(cái)

務(wù)監(jiān)督職能，保證資金支付安全。

（9）信息技術(shù)控制指通過(guò)信息系統(tǒng)各種功能的有效應(yīng)用，對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)

控制。

（10）運(yùn)營(yíng)分析控制指建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析制度，綜合運(yùn)用生產(chǎn)、購(gòu)銷、投資、

籌資、財(cái)務(wù)等方面的信息，通過(guò)因素分析、對(duì)比分析、趨勢(shì)分析方法，定期開(kāi)展經(jīng)

濟(jì)活動(dòng)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查明原因并加以改進(jìn)。

（11）績(jī)效考評(píng)控制指建立和實(shí)施績(jī)效考評(píng)制度，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)體系，對(duì)

內(nèi)部各責(zé)任單位和全體員工的業(yè)績(jī)進(jìn)行定期考核和客觀評(píng)價(jià)，將考評(píng)結(jié)果作為確定

員工薪酬以及職務(wù)晉升、評(píng)優(yōu)、降級(jí)、調(diào)崗、辭退等的依據(jù)。

（三）控制文件

1.公章使用管理流程

（1）流程目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)印章管理流程加以規(guī)定，明確了各類印章管理的具體要

求。

（2）流程管理部門(mén)

院辦公室

（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

《公章使用管理制度》

（4）流程描述

(5)流程圖一

(6)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣

風(fēng)險(xiǎn)

控

分類控

風(fēng)險(xiǎn)制

控制制實(shí)施

點(diǎn)編風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)點(diǎn)控制措施制度索引

級(jí)級(jí)方法頻證據(jù)

號(hào)編

風(fēng)風(fēng)率

號(hào)

險(xiǎn)險(xiǎn)

審核用印申

綜

用印事由不充請(qǐng)的規(guī)范

運(yùn)合

分、用印需求性、合理性人工無(wú)

營(yíng)事用印公章使用

R1不合規(guī)、用印C1和合規(guī)性，/預(yù)規(guī)

風(fēng)務(wù)申請(qǐng)管理制度

申請(qǐng)資料不完對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)防律

險(xiǎn)風(fēng)

備題的及時(shí)駁

險(xiǎn)

回

2.文件管理流程

(1)流程目標(biāo)

明確醫(yī)院內(nèi)部各類文件的控制體系，以及文件的編寫(xiě)、審批、發(fā)放、更

改的程序。

(2)流程管理部門(mén)

院辦公室

(3)規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

《文件管理制度》

(4)流程描述

-編THU

責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔

號(hào)

1文件使用部門(mén)起草文件內(nèi)容

2文件使用部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審批

3院辦公室組織相關(guān)人員對(duì)文件進(jìn)行會(huì)審

4院長(zhǎng)審批文件

5院辦公室審批通過(guò)后正式下發(fā)

6院辦公室文件下發(fā)后存檔

（5）流程圖二

(6)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣

風(fēng)險(xiǎn)

分類控控

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)編控制點(diǎn)編制制實(shí)施制度索

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制措施

號(hào)級(jí)級(jí)<方頻證據(jù)引

風(fēng)風(fēng)法率

險(xiǎn)險(xiǎn)

文件起草后，報(bào)

起草的文件綜

部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、院長(zhǎng)人

沒(méi)經(jīng)過(guò)充分運(yùn)合

審核批準(zhǔn)，審批工無(wú)

的論證，導(dǎo)營(yíng)事文件管

R1C1時(shí)關(guān)注文件是否/規(guī)

致文件擬定風(fēng)務(wù)理制度

符合醫(yī)院的現(xiàn)預(yù)律

的不合理、險(xiǎn)風(fēng)

狀，是否具有操防

執(zhí)行不力。險(xiǎn)

作性。

3.員工招聘流程

（1）流程目標(biāo)

建立人力資源計(jì)劃需求上報(bào)及錄用管理工作的方法和步驟。

（2）流程管理部門(mén)

人力資源室

（3）規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

《西安一四一醫(yī)院高等（高職）院校畢業(yè)生招聘計(jì)劃》

《西安一四一醫(yī)院臨時(shí)工需求計(jì)劃》

（4）流程描述

編

責(zé)任部門(mén)/崗位流程步驟描述輸出文檔

號(hào)

1用人部門(mén)根據(jù)自身實(shí)際需要提出人員需求

醫(yī)院人力資源室根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對(duì)人員需求進(jìn)

2

行審核

集團(tuán)人力資源部根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對(duì)人員需求進(jìn)

3

行審核

4集團(tuán)人力資源部實(shí)施人員招聘

5集團(tuán)人力資源室與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同

6

(5)流程圖三

風(fēng)險(xiǎn)

分類控控

風(fēng)險(xiǎn)控制

制制制度索

點(diǎn)編風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)點(diǎn)編控制措施實(shí)施證據(jù)

級(jí)級(jí)方頻引

號(hào)號(hào)

風(fēng)風(fēng)法率

險(xiǎn)險(xiǎn)

招聘人員及用人

人人

需要部門(mén)要按照人

力才

招聘的員工不能要求嚴(yán)格審查應(yīng)工

資引

R1勝任崗位職責(zé)要C1聘者的素質(zhì)，確/

源進(jìn)年

求保招聘的員工能預(yù)

風(fēng)風(fēng)

夠勝任崗位職責(zé)防

險(xiǎn)險(xiǎn)

要求。

(6)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣

4.現(xiàn)金管理流程

(1)流程目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，對(duì)院所現(xiàn)金管理流程加以規(guī)定，明確了現(xiàn)金管理的

具體要求。

(2)流程管理部門(mén)

財(cái)務(wù)室

(3)規(guī)章制度及管理標(biāo)準(zhǔn)

《醫(yī)院資金收支管理辦法》

《醫(yī)院會(huì)計(jì)核算辦法》

《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》

《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷制度》

(4)流程描述

編責(zé)任部門(mén)/崗

流程步驟描述輸出文檔

號(hào)位

提供審批手續(xù)齊全的交款/現(xiàn)金使用

1主管人員單據(jù)，若為交款轉(zhuǎn)2,若現(xiàn)金使用轉(zhuǎn)

3

若為交款則存入醫(yī)院賬戶；若為現(xiàn)金

2財(cái)務(wù)室

使用則由財(cái)務(wù)部審核單據(jù)

主管領(lǐng)導(dǎo)審核單據(jù)，并確定使用金額

3主管領(lǐng)導(dǎo)

大小

4院長(zhǎng)院長(zhǎng)審批

5財(cái)務(wù)室進(jìn)行現(xiàn)金支付

(5)流程圖四

(6)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣

風(fēng)險(xiǎn)

分類