一例慢性阻塞性肺疾病個案護理

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合

并II型呼吸衰竭患者的個案護理

匯報科室：呼吸與危重癥醫(yī)學科目

錄contents背

景個案資料相關護理問題、措施健康宣教護理體會與啟發(fā)12345背景1目

錄contents什么是COPD什么是AECOPD背景慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進行性發(fā)展,多與肺部對有害顆粒及氣體的異常炎癥反應相關。患者通氣功能障礙，造成長期缺氧和二氧化碳潴留導致低氧血癥和高碳酸血癥及酸中毒易引起Ⅱ型呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明：COPD發(fā)病率與年齡成正比，目前居全球死亡原因的第4位并逐年上升。臨床在治療慢阻肺多是以緩解癥狀，穩(wěn)定病情為目的，長期治療使患者產生抵觸治療心理，降低治療依從性，因此其護理問題成為臨床研究的重點。下面分別從呼吸系統(tǒng)解剖、疾病概念，病理生理改變及發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)等方面進行講解。呼吸系統(tǒng)解剖什么是COPD什么是AECOPD

慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應。

COPD急性加重期(AECOPD)是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎的常規(guī)用藥，通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。概念COPD病理

氣道炎癥氣道阻塞氣道結構改變增加炎癥細胞數量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化

呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據動脈血氣分析，呼衰分為I型、II型呼衰：I型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）概念呼衰病理生理改變及發(fā)生機理主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機制：1.肺通氣不足2.通氣/血流（V/Q)比例失調3.肺內動-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加個案資料2目

錄contents分別以患者基本信息、入院評估、量表評分、輔助檢查、入院以來的用藥情況多方面介紹病例。病史：12年前，受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽，咳少量白粘痰，較易咳出，時有活動后胸悶、氣短、氣喘不適，自服藥物后好轉。之后每遇受涼感冒、秋冬季節(jié)變換，咳嗽、氣喘反復發(fā)作，多次在當地醫(yī)院、我院及唐都醫(yī)院按“慢阻肺、肺心病”住院治療，病情基本穩(wěn)定。3天前再次受涼后咳嗽加重，咳少量白色粘痰，胸悶、氣短、氣喘不適，活動后明顯。趙俊紅，男，53歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴氣短、氣喘12年，加重3天”于2022-02-2115:49以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。既往史：既往“慢阻肺”10余年。否認“心臟病、高血壓、腦梗死、糖尿病、肝炎、結核”等急慢性病史及傳染病史。無藥物、食物過敏史，無輸血史。有吸煙史，每日1包，已吸煙30年，戒煙2年余，否認飲酒史。病史匯報：既往史：基本資料:二、個案資料l

T

36.5℃l

P95次/分l

R11次l

BP103/62mmhg神志清楚，精神差，輪椅入病房，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇發(fā)紺，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。胸廓對稱呈桶狀，雙側呼吸動度一致減弱，雙側觸覺語顫減弱，叩診雙肺呈過清音，聽診雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界叩診不大，心律整齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，伴雙下肢輕度水腫，皮膚完好。生活自理能力評分:70分；跌倒/墜床評分:2分，壓瘡評分:23分。二、個案資料

體格檢查：肺功能（唐都醫(yī)院）提示：心動超聲:EF62%，右室略大，多普勒超聲心動圖大致正常，肺動脈收縮壓34mmHg（唐都醫(yī)院）二、輔助檢查

患者大、小氣道氣流重度受阻，存在重度阻塞性通氣功能障礙，中度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能重度降低，殘氣容積增加，殘總比增加，支氣管舒張試驗陽性，（FVC增加16%，絕對值增加300ml）胸部CT：雙肺支氣管炎癥、肺氣腫、肺大泡較前未見明顯變化（唐都醫(yī)院）既往輔助檢查：2020年8月07日2020年8月20日2020年8月19日實驗室檢查

：心動超聲:心臟彩色多普勒超聲：LVEP:60％，F(xiàn)S:31％。右心增大；二尖瓣反流（少量)；三尖瓣反流(少量)；左室舒張功能減低。二、輔助檢查

中性粒細胞數目6.92×10＾9/L，淋巴細胞數目0.78×10＾9/L，單核細胞數目0.71×10＾9/L，中性粒細胞百分比81.7％，血紅蛋白176g/L。血沉正常；BNP:5172pg/ml。出凝血時間正常。痰一般細菌涂片：革蘭陰性桿菌+。痰涂片查真菌陰性。CRP15.7mg/L。PCT:0.15ng/mL。肝功：總蛋白54.8g/L，白蛋白36.3g/L。胸部CT：1.肺氣腫，肺大泡。2.右肺中葉及雙肺下葉局部支氣管稍擴張伴少許炎癥。3.右肺中葉少許條索灶。PH:7.23；PCO282.1mmHg；PO245mmHg;SPO270%入院輔助檢查：血氣分析（未吸氧）2022年2月22日2022年2月22日2022年2月22日入科診斷1、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重

II型呼吸衰竭2、肺氣腫合并肺大泡3、慢性肺源性心臟病4、低蛋白血癥醫(yī)護過程、轉歸鼻面罩無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（BIPAP，F(xiàn)IO240%，F(xiàn)14次/分，Ti1.2s）并給予抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、糾正電解質紊亂、營養(yǎng)支持等治療。2.22

復查血氣分析：PH:7.34；PCO260mmHg；PO2134mmHg；SPO298%。2.23

復查血氣分析：PH:7.36；PCO260.3mmHg；PO286mmHg；SPO295%。2.21至2.23醫(yī)護過程、轉歸患者咳嗽、咳痰明顯減少，訴胸悶、氣短、氣喘明顯緩解。持續(xù)鼻面罩無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療（BIPAP，F(xiàn)IO240%，F(xiàn)14次/分，Ti1.2s），抗感染、祛痰止咳、解痙平喘，營養(yǎng)支持等治療。復查血氣分析報告:pH7.36，PaCO258.9mmHg，PaO278mmHg，SPO296%。遵醫(yī)囑給予間斷無創(chuàng)面罩機械通氣。2.25

復查血氣分析：PH:7.36；PCO267.9mmHg；PO278mmHg；SPO294%（吸氧情況下）。2.24至2.25醫(yī)護過程、轉歸2.26

復查血氣分析：PH:7.36；PCO260mmHg；PO285mmHg；SPO295%（吸氧情況下），轉入我科病區(qū)繼續(xù)治療?；颊弑菍Ч芪?L/min，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，易咳出，活動后感輕微胸悶、氣短、氣喘。復查血氣分析：PH:7.37；PCO266mmHg；PO290mmHg；SPO293%。3.2

患者病情好轉，生命體征平穩(wěn)，復查血氣分析相關數值可，給予辦理出院。2.26至3.2相關護理問題、措施3目

錄contents以護理程序為中心，由前面所提及的護理評估作為基礎，本部分分別以護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價闡述。三、相關護理問題、措施

與氣道阻塞、通氣不足泡呼吸面積減少有關與有效溝通有效溝通有效溝通在進行無創(chuàng)輔助通氣過程中患者拒絕佩戴呼吸機治療怎么辦？在使用無創(chuàng)呼吸機治療期間，護理人員應重點關注那些？對于在無創(chuàng)通氣治療過程中出現(xiàn)的胃脹氣、罩壓傷等常見問題處理方法？在進行無創(chuàng)輔助通氣過程中患者拒絕佩戴呼吸機治療怎么辦？三、相關護理問題、措施1、有效溝通，做好心理護理；COPD合并Ⅱ型呼衰患者病程遷延，患者均有不同程度的焦慮，面罩將口鼻密封，患者可因此感覺胸悶、憋氣加重而拒絕治療，在與患者交流時，對患者解答要保持耐心。為提高治療依從性，我們在應用前必須向患者詳細介紹面罩機械通氣治療的優(yōu)越性，安全性和必要性，同時講解在治療過程中可能出現(xiàn)的感受及配合要領，最大限度爭取患者理解和配合。

2、初始階段,詢問患者的感受；陪伴在身邊,以消除患者的恐懼心理。指導患者有規(guī)律地放松呼吸,用鼻吸氣、用口呼氣，示范無創(chuàng)通氣時患者的呼吸動作。指導患者進行深而慢的有節(jié)律呼吸，教會患者隨機送氣而吸氣，慢慢調整自己的呼吸與呼吸機同步，避免人機對抗。在使用無創(chuàng)呼吸機治療期間，護理人員應重點關注那些？三、相關護理問題、措施1、體位與氣道管理：取平臥位或半臥位為宜，使頭、頸、肩保持在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高使呼吸道壓窄，影響氣流通過，降低療效，如肥胖、頸短患者可置側臥位，側臥位時背部及膝部應墊軟枕，使患者舒適。

2、指導患者迅速解除固定帶的方法，防止窒息

。3、在使用無創(chuàng)呼吸機治療期間，護理人員對患者心率、脈搏、血氧飽和度等方面指標嚴密監(jiān)測，隨時根據患者生命體征變化調整治療方案。COPD合并重癥呼吸衰竭患者在接受治療期間容易出現(xiàn)意識模糊等危險病癥，護理人員應強化對患者各項生命體征監(jiān)測意識，避免患者出現(xiàn)臟器官衰竭等病變。嚴格要求護理人員搶救設施的擺放使用，經常性排查隱患，確保在緊急情況下各項設施的正常使用。對于在無創(chuàng)通氣治療過程中出現(xiàn)的胃脹氣、罩壓傷等常見問題的處理方法？三、相關護理問題、措施1、COPD合并重癥呼吸衰竭患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹等并發(fā)癥，用鼻閉口呼吸；減少說話，減少吞咽動作；抬高床頭；避免IPAP超過25cmH2O；留置胃管減壓；叮囑患者少食用產生氣體多的食物，如牛奶、豆?jié){等；遵醫(yī)囑口服藥物。2、主要在鼻梁部；用安普貼可以減輕壓力，同樣可以減輕漏氣；調整鼻/面罩松緊度；創(chuàng)可貼貼于鼻梁或兩頰部；改用更柔軟的鼻/面罩；間斷使用。健康宣教4目

錄contents健康宣教長期規(guī)律使用藥物的重要性02宣教內容慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識01呼吸康復相關知識05吸入藥物和吸入裝置的正確使用03

通過醫(yī)務人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關人員對自身疾病的認識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強疾病預防，減少急性加重，提高生活質量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內容包括：緩解呼吸困難的技巧04健康宣教吸入藥物和吸入裝置的正確使用

吸入方法不正確的影響因素包括:老年、應用多種吸入裝置、既往缺乏吸入裝置的知識教育。吸入裝置使用中發(fā)生的錯誤主要與吸氣流速、吸氣持續(xù)時間、協(xié)調性、劑量、吸氣之前的呼氣以及吸藥之后的屏氣有關。向患者提供指導,演示正確的吸入方法,確保吸入方法正確。健康宣教穩(wěn)定期患者康復，療程至少6~8周，至少每周2次。該患者可以多進行太極拳、八段錦、瑜伽、縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓練等來有效的進行呼吸康復。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日?；顒又袝杏X氣短、呼吸費力，無法完成日常生活，通過居家康復指導如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，可以減少患者日常生活對他人的依賴，提高生活質量。慢阻肺患者常存在營養(yǎng)不良及心理障礙。通過營養(yǎng)干預可改善患者營養(yǎng)狀況、總體重、運動能力和一般健康狀況；心理干預可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預后。呼吸康復可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運動耐力、改善生活質量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內的再住院風險。對于有呼吸困難癥狀的患者，呼吸康復應作為常規(guī)推薦。呼吸功能訓練縮唇呼吸訓練患者閉嘴經鼻吸氣，呼氣時將口唇收攏為口哨狀，使氣體緩慢地通過縮窄的口形，徐徐吹出，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為適度。縮唇呼吸常與腹式呼吸配合使用，吸氣、呼氣時間比例為1：2。延長呼氣時間降低呼吸頻率，提高肺活量和呼吸功能，促進患者疾病康復健康宣教