一例慢性阻塞性肺疾病個(gè)案護(hù)理

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合

并II型呼吸衰竭患者的個(gè)案護(hù)理

匯報(bào)科室：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科目

錄contents背

景個(gè)案資料相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施健康宣教護(hù)理體會(huì)與啟發(fā)12345背景1目

錄contents什么是COPD什么是AECOPD背景慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,多與肺部對(duì)有害顆粒及氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)?；颊咄夤δ苷系K，造成長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥及酸中毒易引起Ⅱ型呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明：COPD發(fā)病率與年齡成正比，目前居全球死亡原因的第4位并逐年上升。臨床在治療慢阻肺多是以緩解癥狀，穩(wěn)定病情為目的，長(zhǎng)期治療使患者產(chǎn)生抵觸治療心理，降低治療依從性，因此其護(hù)理問(wèn)題成為臨床研究的重點(diǎn)。下面分別從呼吸系統(tǒng)解剖、疾病概念，病理生理改變及發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行講解。呼吸系統(tǒng)解剖什么是COPD什么是AECOPD

慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。

COPD急性加重期(AECOPD)是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。概念COPD病理

氣道炎癥氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變?cè)黾友装Y細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺體過(guò)度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化

呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，呼衰分為I型、II型呼衰：I型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（僅有缺氧，無(wú)二氧化碳潴留）II型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）概念呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機(jī)制：1.肺通氣不足2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)3.肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加個(gè)案資料2目

錄contents分別以患者基本信息、入院評(píng)估、量表評(píng)分、輔助檢查、入院以來(lái)的用藥情況多方面介紹病例。病史：12年前，受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽，咳少量白粘痰，較易咳出，時(shí)有活動(dòng)后胸悶、氣短、氣喘不適，自服藥物后好轉(zhuǎn)。之后每遇受涼感冒、秋冬季節(jié)變換，咳嗽、氣喘反復(fù)發(fā)作，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、我院及唐都醫(yī)院按“慢阻肺、肺心病”住院治療，病情基本穩(wěn)定。3天前再次受涼后咳嗽加重，咳少量白色粘痰，胸悶、氣短、氣喘不適，活動(dòng)后明顯。趙俊紅，男，53歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴氣短、氣喘12年，加重3天”于2022-02-2115:49以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。既往史：既往“慢阻肺”10余年。否認(rèn)“心臟病、高血壓、腦梗死、糖尿病、肝炎、結(jié)核”等急慢性病史及傳染病史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。有吸煙史，每日1包，已吸煙30年，戒煙2年余，否認(rèn)飲酒史。病史匯報(bào)：既往史：基本資料:二、個(gè)案資料l

T

36.5℃l

P95次/分l

R11次l

BP103/62mmhg神志清楚，精神差，輪椅入病房，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致減弱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診雙肺呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心律整齊，心音低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，伴雙下肢輕度水腫，皮膚完好。生活自理能力評(píng)分:70分；跌倒/墜床評(píng)分:2分，壓瘡評(píng)分:23分。二、個(gè)案資料

體格檢查：肺功能（唐都醫(yī)院）提示：心動(dòng)超聲:EF62%，右室略大，多普勒超聲心動(dòng)圖大致正常，肺動(dòng)脈收縮壓34mmHg（唐都醫(yī)院）二、輔助檢查

患者大、小氣道氣流重度受阻，存在重度阻塞性通氣功能障礙，中度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能重度降低，殘氣容積增加，殘總比增加，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，（FVC增加16%，絕對(duì)值增加300ml）胸部CT：雙肺支氣管炎癥、肺氣腫、肺大泡較前未見(jiàn)明顯變化（唐都醫(yī)院）既往輔助檢查：2020年8月07日2020年8月20日2020年8月19日實(shí)驗(yàn)室檢查

：心動(dòng)超聲:心臟彩色多普勒超聲：LVEP:60％，F(xiàn)S:31％。右心增大；二尖瓣反流（少量)；三尖瓣反流(少量)；左室舒張功能減低。二、輔助檢查

中性粒細(xì)胞數(shù)目6.92×10＾9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目0.78×10＾9/L，單核細(xì)胞數(shù)目0.71×10＾9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.7％，血紅蛋白176g/L。血沉正常；BNP:5172pg/ml。出凝血時(shí)間正常。痰一般細(xì)菌涂片：革蘭陰性桿菌+。痰涂片查真菌陰性。CRP15.7mg/L。PCT:0.15ng/mL。肝功：總蛋白54.8g/L，白蛋白36.3g/L。胸部CT：1.肺氣腫，肺大泡。2.右肺中葉及雙肺下葉局部支氣管稍擴(kuò)張伴少許炎癥。3.右肺中葉少許條索灶。PH:7.23；PCO282.1mmHg；PO245mmHg;SPO270%入院輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰?022年2月22日2022年2月22日2022年2月22日入科診斷1、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重

II型呼吸衰竭2、肺氣腫合并肺大泡3、慢性肺源性心臟病4、低蛋白血癥醫(yī)護(hù)過(guò)程、轉(zhuǎn)歸鼻面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（BIPAP，F(xiàn)IO240%，F(xiàn)14次/分，Ti1.2s）并給予抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2.22

復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.34；PCO260mmHg；PO2134mmHg；SPO298%。2.23

復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.36；PCO260.3mmHg；PO286mmHg；SPO295%。2.21至2.23醫(yī)護(hù)過(guò)程、轉(zhuǎn)歸患者咳嗽、咳痰明顯減少，訴胸悶、氣短、氣喘明顯緩解。持續(xù)鼻面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療（BIPAP，F(xiàn)IO240%，F(xiàn)14次/分，Ti1.2s），抗感染、祛痰止咳、解痙平喘，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。復(fù)查血?dú)夥治鰣?bào)告:pH7.36，PaCO258.9mmHg，PaO278mmHg，SPO296%。遵醫(yī)囑給予間斷無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣。2.25

復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.36；PCO267.9mmHg；PO278mmHg；SPO294%（吸氧情況下）。2.24至2.25醫(yī)護(hù)過(guò)程、轉(zhuǎn)歸2.26

復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.36；PCO260mmHg；PO285mmHg；SPO295%（吸氧情況下），轉(zhuǎn)入我科病區(qū)繼續(xù)治療。患者鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，易咳出，活動(dòng)后感輕微胸悶、氣短、氣喘。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H:7.37；PCO266mmHg；PO290mmHg；SPO293%。3.2

患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)夥治鱿嚓P(guān)數(shù)值可，給予辦理出院。2.26至3.2相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施3目

錄contents以護(hù)理程序?yàn)橹行模汕懊嫠峒暗淖o(hù)理評(píng)估作為基礎(chǔ)，本部分分別以護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)闡述。三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施

與氣道阻塞、通氣不足泡呼吸面積減少有關(guān)與有效溝通有效溝通有效溝通在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣過(guò)程中患者拒絕佩戴呼吸機(jī)治療怎么辦？在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注那些？對(duì)于在無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中出現(xiàn)的胃脹氣、罩壓傷等常見(jiàn)問(wèn)題處理方法？在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣過(guò)程中患者拒絕佩戴呼吸機(jī)治療怎么辦？三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施1、有效溝通，做好心理護(hù)理；COPD合并Ⅱ型呼衰患者病程遷延，患者均有不同程度的焦慮，面罩將口鼻密封，患者可因此感覺(jué)胸悶、憋氣加重而拒絕治療，在與患者交流時(shí)，對(duì)患者解答要保持耐心。為提高治療依從性，我們?cè)趹?yīng)用前必須向患者詳細(xì)介紹面罩機(jī)械通氣治療的優(yōu)越性，安全性和必要性，同時(shí)講解在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的感受及配合要領(lǐng)，最大限度爭(zhēng)取患者理解和配合。

2、初始階段,詢問(wèn)患者的感受；陪伴在身邊,以消除患者的恐懼心理。指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,用鼻吸氣、用口呼氣，示范無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)患者的呼吸動(dòng)作。指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律呼吸，教會(huì)患者隨機(jī)送氣而吸氣，慢慢調(diào)整自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，避免人機(jī)對(duì)抗。在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注那些？三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施1、體位與氣道管理：取平臥位或半臥位為宜，使頭、頸、肩保持在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過(guò)高使呼吸道壓窄，影響氣流通過(guò)，降低療效，如肥胖、頸短患者可置側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)背部及膝部應(yīng)墊軟枕，使患者舒適。

2、指導(dǎo)患者迅速解除固定帶的方法，防止窒息

。3、在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，護(hù)理人員對(duì)患者心率、脈搏、血氧飽和度等方面指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)根據(jù)患者生命體征變化調(diào)整治療方案。COPD合并重癥呼吸衰竭患者在接受治療期間容易出現(xiàn)意識(shí)模糊等危險(xiǎn)病癥，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)，避免患者出現(xiàn)臟器官衰竭等病變。嚴(yán)格要求護(hù)理人員搶救設(shè)施的擺放使用，經(jīng)常性排查隱患，確保在緊急情況下各項(xiàng)設(shè)施的正常使用。對(duì)于在無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中出現(xiàn)的胃脹氣、罩壓傷等常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法？三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題、措施1、COPD合并重癥呼吸衰竭患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹等并發(fā)癥，用鼻閉口呼吸；減少說(shuō)話，減少吞咽動(dòng)作；抬高床頭；避免IPAP超過(guò)25cmH2O；留置胃管減壓；叮囑患者少食用產(chǎn)生氣體多的食物，如牛奶、豆?jié){等；遵醫(yī)囑口服藥物。2、主要在鼻梁部；用安普貼可以減輕壓力，同樣可以減輕漏氣；調(diào)整鼻/面罩松緊度；創(chuàng)可貼貼于鼻梁或兩頰部；改用更柔軟的鼻/面罩；間斷使用。健康宣教4目

錄contents健康宣教長(zhǎng)期規(guī)律使用藥物的重要性02宣教內(nèi)容慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)01呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)05吸入藥物和吸入裝置的正確使用03

通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：緩解呼吸困難的技巧04健康宣教吸入藥物和吸入裝置的正確使用

吸入方法不正確的影響因素包括:老年、應(yīng)用多種吸入裝置、既往缺乏吸入裝置的知識(shí)教育。吸入裝置使用中發(fā)生的錯(cuò)誤主要與吸氣流速、吸氣持續(xù)時(shí)間、協(xié)調(diào)性、劑量、吸氣之前的呼氣以及吸藥之后的屏氣有關(guān)。向患者提供指導(dǎo),演示正確的吸入方法,確保吸入方法正確。健康宣教穩(wěn)定期患者康復(fù)，療程至少6~8周，至少每周2次。該患者可以多進(jìn)行太極拳、八段錦、瑜伽、縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓(xùn)練等來(lái)有效的進(jìn)行呼吸康復(fù)。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)中會(huì)感覺(jué)氣短、呼吸費(fèi)力，無(wú)法完成日常生活，通過(guò)居家康復(fù)指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，可以減少患者日常生活對(duì)他人的依賴，提高生活質(zhì)量。慢阻肺患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動(dòng)能力和一般健康狀況；心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預(yù)后。呼吸康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內(nèi)的再住院風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有呼吸困難癥狀的患者，呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦。呼吸功能訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇收攏為口哨狀，使氣體緩慢地通過(guò)縮窄的口形，徐徐吹出，以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的白紙為適度。縮唇呼吸常與腹式呼吸配合使用，吸氣、呼氣時(shí)間比例為1：2。延長(zhǎng)呼氣時(shí)間降低呼吸頻率，提高肺活量和呼吸功能，促進(jìn)患者疾病康復(fù)健康宣教