急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC培訓課件

目錄一、背景二、急性心力衰竭的定義三、急性心力衰竭的流行病學四、病理生理機制五、急性心衰的診斷與分類六、治療目標七、治療流程及藥物推薦八、急性心衰的處理九、總結2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004931急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024一、背景在過去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分數(shù)降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，盡管預后仍不盡人意，但近，年的臨床研究已證實心力衰竭是可預防和可治療的疾病。結合近年來臨床研究進展，2016年歐洲心力衰竭指南較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。新指南對心力衰竭的定義、分類、診斷、預防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務人員把最新的循證醫(yī)學證據(jù)應用到心力衰竭診治決策中。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004932急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024二、急性心力衰竭定義：心衰的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨床綜合征。

2012AHA2016中國

代償期慢性心衰突然惡化

急性左心衰新發(fā)的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能進行性惡化慢性心衰急性失代償（左-右-全）

原來無心衰患者急性突發(fā)的心衰（多為左心衰）2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004933急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024三、急性心衰的流行病學

我國對42家醫(yī)院回顧性分析

心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。

冠心病、高血壓；風心病入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004934急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024四、病理生理機制（一）急性左心衰竭1.急性心肌損傷和壞死2.血流動力學障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征（5型）1型的特征是迅速惡化的心功能導致急性腎功能損傷；

2型的特征為慢性心衰引起進展性慢性腎??；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導致急性心功能不全；

4型系由慢性腎病導致心功能下降和或心血管不良事件危險增加；

5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。

5.慢性心衰的急性失代償

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004935急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（二）急性右心衰竭1.急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側心瓣膜病。2.右室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學障礙。3.急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重使右室后負荷增加和擴張導致右心衰。4.右側心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004936急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024五、急性心衰的診斷及分類

1.對于急性心衰患者，應積極查找誘因。2.所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以幫助鑒別急性心衰和非心源性急性呼吸困難（I，A），其界值為：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300pg/mL，MR-proANP＞120pg/mL。3.《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》則建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP臨界值進行調(diào)整，且中國指南也推薦反映心肌損傷的肌鈣蛋白（I類，A級）和反映心肌纖維化的ST2(Ⅱa類，B級)對急性心衰患者作進一步的危險分層。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004937急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024指南重申了血流動力學的重要地位，根據(jù)患者臨床狀況，即是否存在充血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將急性心衰患者分為四類（見下圖），這一分類對臨床治療存在指導作用：2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004938急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024六、急性心衰的治療目標治療初期應改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學狀況，長期目標為提高患者生活質量及生存率。新指南分三個階段，各有不同的治療目的：①急診室階段：穩(wěn)定血流動力學，保證器官灌注，緩解癥狀，減少進一步的心腎損傷；②監(jiān)護室階段：針對病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療時間；③出院前后階段：出院前盡早加用指南推薦的改善預后的藥物，強調(diào)長期隨訪管理，提高生活質量，改善生存。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004939急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024七、急性心衰的治療流程和藥物推薦

（一）治療流程根據(jù)臨床狀況分類，指南提供了兩個流程：1.急性心臟衰竭患者的初始管理2.急性心衰患者早期階段根據(jù)臨床情況處理流程2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049310急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（二）藥物治療推薦1.與2012ESC心衰指南不同的是，新指南推薦對于收縮壓＞90mmHg（并且無癥狀性低血壓）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管擴張劑以改善癥狀，且在用藥期間應頻繁監(jiān)測癥狀和血壓（IIa，B）；對于高血壓性急性心衰，靜脈使用血管擴張劑應作為初始治療，以改善癥狀、緩解充血（IIa，B）。2.2014年中國心力衰竭治療指南中也建議收縮壓≥90mmHg（并且無禁忌證）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管擴張劑以改善癥狀（具體參見圖4）。而2012ESC心衰指南推薦收縮壓＞110mmHg時可使用血管擴張劑。3.此外，新指南還對利尿劑、正性肌力藥物、升壓藥、抗凝治療、其他藥物、腎臟替代治療、急性心衰合并心源性休克的處理以及機械循環(huán)支持等做出了相應的推薦。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049311急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（三）急性心衰的處理流程圖

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049312急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024八、急性心衰的處理

（一）處理要點（1）確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049313急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（二）急性心衰處理要點（2）病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應在血流動力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預后較好。要及時矯正基礎心血管疾病，控制和消除各種誘因。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049314急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（三）急性心衰的基礎疾病處理1.缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。(6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049315急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20242.高血壓所致的急性心衰

臨床特點:

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049316急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20243.心瓣膜病所致的急性心衰

1.對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。

2.伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術。

3.風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱妹ㄟ?。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應盡早考慮作介入術或外科手術，以解除瓣膜狹窄。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049317急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20244.非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰1.評估患者的風險，作出危險分層。高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術風險也會增加。2.評估手術類型的風險。3.積極的預防方法：（1）控制基礎疾??；（2）藥物應用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正。4.圍手術期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術中和術后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應用的報告，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置的應用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術前可安置IABP或雙腔起搏器；術中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049318急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20245.急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴重肺水腫和心原性休克者應在血流動力學監(jiān)測下應用血管活性藥物。2.藥物應用：（1）糖皮質激素適用于有嚴重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。（2）維生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質過氧化損傷。（3）由于細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049319急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（四）急性心衰合并癥的處理

1.腎功能衰竭（1）早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標志物（2）及時處理相關的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正。（3）中至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。（4）嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。（5）注意藥物的不良反應：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049320急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20242.肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049321急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20243.心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律；

(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度C級)

病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律;(推薦強度Ⅱa類、證據(jù)強度C級)

此時應用依布利特復律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復律。

(推薦強度Ⅲ類、證據(jù)強度A級)

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度B級)2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049322急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。

(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度B級)

急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形性或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg（10min）后靜脈滴注1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h。

(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度C級)

利多卡因在心衰中可以應用，但靜脈劑量不宜過大。

(推薦強度Ⅱb類、證據(jù)強度C級)

心衰中的室速不能應用普羅帕酮。

(推薦強度Ⅲ類、證據(jù)強度A級)2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049323急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/2024（五）急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

1.根據(jù)預后評估的處理晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導治療更有價值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降達到或超過30%，表明治療奏效；

如未下降或下降未達標甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應繼續(xù)增強治療的力度，方能改善患者的預后。

所有的急性心衰患者應動態(tài)測定這一指標。病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明顯增高，應繼續(xù)加強治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極應用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪和密切關注病情走向。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049324急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20242.根據(jù)基礎心血管疾病的處理（1）無基礎疾病的急性心衰此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關治療，今后應避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（2）伴基礎疾病的急性心衰應針對原發(fā)疾病進行積極有效的治療、康復和預防?？筛鶕?jù)本指南“急性心衰的基礎疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎心血管疾病。（3）原有慢性心衰類型①收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國的心衰指南選擇適當?shù)乃幬铮瓌t上應積極采用可改善預后的四類藥物（ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。②舒張性心衰：目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預后。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-00049325急性心力衰竭診療和治療指導建議ESC8/23/20243.對患者的隨訪和教育（1）一般性隨訪：每1～2個月一次，內(nèi)容包括：①了解患者的基本狀況；②藥物應用的情況（順從性和不良反應）；③體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。（2）重點隨訪：每3～6個月一次，除一