上消化道出血診治規(guī)范培訓課件

定義上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽胰的出血及胃空腸吻合術后的吻合口附近疾患的出血8/23/20241上消化道出血診治規(guī)范2005診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealUGIB，ANVUGIB）食管胃靜脈曲張出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）8/23/20242上消化道出血診治規(guī)范食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的診治建議（草案）中華內科雜志編輯部8/23/20243上消化道出血診治規(guī)范概念由于門脈高壓致使食管和/胃靜脈曲張，在壓力升高/靜脈壁發(fā)生損傷時，曲張靜脈發(fā)生破裂出血表現：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭病因：所有引起門脈高壓疾病（肝硬化）8/23/20244上消化道出血診治規(guī)范診斷臨床表現病史癥狀鑒別：門脈高壓性胃黏膜病變、PU其他部位出血服鉍劑、鐵劑、動物血8/23/20245上消化道出血診治規(guī)范診斷（內鏡檢查）食管靜脈曲張的分級及出血危險性分級（度）曲張靜脈形態(tài)（胃鏡）紅色征輕（Ⅰ）直線形/略迂曲（注氣消失）無中（Ⅱ）直線形/略迂曲（介于Ⅰ、Ⅲ之間）蛇形迂曲隆起有無重（Ⅲ）蛇形迂曲隆起串珠狀、結節(jié)狀/瘤狀（堵塞管腔）有有/無8/23/20246上消化道出血診治規(guī)范Smallvaricesofthedistalesophagus.8/23/20247上消化道出血診治規(guī)范Middlesizevarices.

Slightlytortousvenoustrunksrunninglongitudinallythroughtheesophagus.8/23/20248上消化道出血診治規(guī)范Largesizevarices.

Bigtortuousvenoustrunkswithcorkscrewappearance.8/23/20249上消化道出血診治規(guī)范8/23/202410上消化道出血診治規(guī)范治療建立靜脈通道備血血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質監(jiān)測生命體征必要時：胃管、導尿管、氣管插管8/23/202411上消化道出血診治規(guī)范治療治療措施補充血容量控制活動性出血預防并發(fā)癥8/23/202412上消化道出血診治規(guī)范一、止血治療藥物治療內鏡治療氣囊填塞放射介入手術治療8/23/202413上消化道出血診治規(guī)范藥物治療血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物適用：無法施行內鏡治療/止血失敗者/與內鏡治療聯用8/23/202414上消化道出血診治規(guī)范生長抑素及其類似物

抑制擴血管激素釋放收縮內臟血管減少門脈、奇、曲張靜脈血流和壓力抑制腸道積血引起的胃腸充血效應

療效=

/

>血管加壓素和內鏡硬化治療（EIS）

副作用<血管加壓素8/23/202415上消化道出血診治規(guī)范生長抑素及其類似物與內鏡下曲張靜脈套扎（EVL）/EIS聯合優(yōu)于單一藥物/內鏡治療推薦給藥方法：奧曲肽（如善寧）：50μg靜推，25～50μg/h維持靜滴，3－5天8/23/202416上消化道出血診治規(guī)范生長抑素（如思他寧）首劑250μg靜推繼以250μg/h持續(xù)靜滴3－5天如仍出血，可增至500μg/h半衰期短，但起效快8/23/202417上消化道出血診治規(guī)范血管加壓素及其類似物收縮內臟血管，減少門脈、側支循環(huán)血流量、曲張靜脈壓力止血率：60－80％、不降低再出血和病死率副作用：增加外周阻力、減少心排出量、冠脈血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性8/23/202418上消化道出血診治規(guī)范血管加壓素及其類似物推薦：0.4U/kg靜推，0.4－1U/kg/min維持，聯合硝酸甘油10－50μg/min國內仍可用垂體后葉素替代血管加壓素8/23/202419上消化道出血診治規(guī)范三甘氨酰賴氨酸(可利新)血管加壓素類似物止血效果優(yōu)于血管加壓素與生長抑素、血管加壓素聯用硝酸甘油、氣囊壓迫和內鏡治療相當與EIS聯合可提高療效8/23/202420上消化道出血診治規(guī)范內鏡治療EVS、EIS控制活動性出血、預防再出血的主要措施8/23/202421上消化道出血診治規(guī)范氣囊填塞氣囊壓迫曲張靜脈止血療效確切，控制急性出血成功率高再出血率高臨時性急救措施8/23/202422上消化道出血診治規(guī)范放射介入（TIPSS）可有效控制出血明顯增加肝性腦病的危險適用：藥物/內鏡治療無效等待肝移植8/23/202423上消化道出血診治規(guī)范手術治療急診手術僅用于：藥物/內鏡治療無效無法施行TIPSSChild-PughC級不宜急診手術必要時：肝移植8/23/202424上消化道出血診治規(guī)范二、綜合治療（補充血容量）積極進行液體復蘇輸血指征：收縮壓<80/降低>30mmHgHb<50g/L，血細胞壓積<25％Hr>120次/min不宜將Hb升至>90g/L8/23/202425上消化道出血診治規(guī)范二、綜合治療（補充血容量）大量輸血：補充凝血因子、鈣血小板<50X109/L：輸注血小板PT延長：補充凝血酶原復合物8/23/202426上消化道出血診治規(guī)范二、綜合治療（預防并發(fā)癥）保護氣道預防感染預防肝性腦病保護腎功能防治水電酸堿紊亂8/23/202427上消化道出血診治規(guī)范預防初次出血的預防再出血的預防8/23/202428上消化道出血診治規(guī)范初次出血的預防（病死率高達50％）高危人群的篩查和識別出血危險性和預后：肝病嚴重程度（Child-Pugh分級）、曲張靜脈大?。▋如R）8/23/202429上消化道出血診治規(guī)范推薦以下人群行內鏡檢查Child-PughA級，伴門脈高壓，尤其血小板<14X109/L的肝硬化PV>13mm的肝硬化Child-PughB/C級的肝硬化膽紅素>20μmol/L的淤膽性疾病8/23/202430上消化道出血診治規(guī)范內鏡檢查方法初次內鏡無靜脈曲張：3年后復查發(fā)現細小曲張靜脈：每1－2年復查酗酒、嚴重肝損、有紅色征：每年復查8/23/202431上消化道出血診治規(guī)范常規(guī)預防干預Child-PughB/C級，且曲張靜脈Ⅱ度曲張靜脈Ⅲ度預防措施：藥物為主、內鏡/手術8/23/202432上消化道出血診治規(guī)范藥物治療（心得安）首選可有效預防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率早期應用可延緩食管細小曲張靜脈的增長速度10－20mg,2-3次/日，80mg/日8/23/202433上消化道出血診治規(guī)范心得安服藥過程中不得突然停藥Hr下降25％：有效指標停用指征：Hr<55次/min8/23/202434上消化道出血診治規(guī)范再出血的預防首次出血后不預防：2/3可能在2月內再出血所有曲張靜脈出血，均需采取預防措施8/23/202435上消化道出血診治規(guī)范內鏡治療（EVL/EIS）顯著降低EGVB的再出血率和病死率有效方法肝功良好：EIS肝功不佳：EVL治療后短期內應用PPI8/23/202436上消化道出血診治規(guī)范藥物治療心得安：降低再出血率、提高存活率合用單硝基異山梨酯：提高療效8/23/202437上消化道出血診治規(guī)范介入和手術Child-PughA/B級：可手術Child-PughC級：肝移植暫無條件肝移植：TIPSS8/23/202438上消化道出血診治規(guī)范擬診EGVB補充血容量降低門脈壓有效氣囊/內鏡有效介入/手術無效預防性內鏡治療擇期手術EGVB診治流程圖8/23/202439上消化道出血診治規(guī)范急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）中華內科雜志編委會8/23/202440上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（定義）屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血年發(fā)病率50－150/10萬病死率6－10％8/23/202441上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（診斷）急性UGIB：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭ANVUGIB：內鏡檢查無EGV，發(fā)現病灶需鑒別：其他部位出血吞入食管、藥物、食物等；可有血便易漏診：周圍循環(huán)衰竭、無顯性出血8/23/202442上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（病因診斷）常見病因消化性潰瘍（pepticulcer，PU）腫瘤應激性潰瘍急慢性黏膜炎癥8/23/202443上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（病因診斷）少見病因Mallory-Weiss綜合征血管畸形、Dieulafoy病食管裂孔疝、胃黏膜脫垂/套疊、急性胃擴張/扭轉、理化/放射損傷胰腺/壺腹腫瘤、膽管結石/腫瘤全身疾病8/23/202444上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（病因診斷）重視病史與體征內鏡：關鍵檢查（24－48h內）禁忌癥：Hr>120/min,收縮壓<90/降低>30mmHg,Hb<50g/L（Hb>70g/L）

危重患者：監(jiān)測SO2/Bp/心電

仔細檢查：賁門、胃底、胃體垂直部、胃角小彎、球后壁、球后8/23/202445上消化道出血診治規(guī)范Severeesophagitismaysometimesbethecauseofacuteupperg.ibleeding,asinthiscase,withdiffuseulceratedmucosaandableedingpointattheGEjunction(ForrestIbtype).8/23/202446上消化道出血診治規(guī)范MalloryWeisstearinhealingprocessonthelessercurvaturejustbellowthecardia.8/23/202447上消化道出血診治規(guī)范Mallory-Weisstearwithoozebleeding.Theinstrument'sshaftandasmallhiatalherniaarealsodepicted.8/23/202448上消化道出血診治規(guī)范Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.8/23/202449上消化道出血診治規(guī)范PartiallyhealedMalloryWeisstearatthecardia.8/23/202450上消化道出血診治規(guī)范Ulceratedneoplasiasmaybleeddiffuselyorulcerateintolargervessels.8/23/202451上消化道出血診治規(guī)范Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding.8/23/202452上消化道出血診治規(guī)范

Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.8/23/202453上消化道出血診治規(guī)范8/23/202454上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（病因診斷）內鏡陰性的診斷活動性出血：選擇性腹腔動脈造影出血停止：胃腸鋇劑造影慢性隱性/少量出血：小腸鏡剖腹探查8/23/202455上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（嚴重度與預后判斷）必要的化驗OB試驗：嘔吐物、糞便Hb、Rbc、Hct凝血功能、肝腎功、腫瘤標記物8/23/202456上消化道出血診治規(guī)范失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血）：出血量>1000ml/血容量的20％顯性出血隱性出血8/23/202457上消化道出血診治規(guī)范病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60無500-1000下降>10070－100暈厥、口渴少尿重度>60有>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊8/23/202458上消化道出血診治規(guī)范活動性出血的判斷(癥狀、化驗)嘔血/黑便次數增多補液、輸血后，循環(huán)衰竭未改善Hb、Rbc、Hct繼續(xù)下降（不出血：輸1URBC，Hb上升10g/L），網織紅持續(xù)增高BUN持續(xù)/再升高胃管抽吸物有較多鮮血8/23/202459上消化道出血診治規(guī)范活動性出血的判斷（內鏡）出血性消化性潰瘍的Forrest分級分級潰瘍病變再出血率（％）分級潰瘍病變再出血率（％）Ⅰa噴射性出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈58/23/202460上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（治療）80％PU出血：自行停止再出血/持續(xù)出血：病死率較高個體化分級救治8/23/202461上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（治療）監(jiān)測（嘔血/黑便、生命體征）液體復蘇：GS/NS/平衡液、血漿/全血輸血指征：1.收縮壓<90/降低>30mmHg；2.Hb<50-70g/L，Hct<25%；3.Hr>120次/分血管活性藥物（多巴胺）8/23/202462上消化道出血診治規(guī)范ANVUGIB（治療）止血措施內鏡下止血：首選（藥物噴灑、注射、熱凝、止血