腹膜透析PD培訓(xùn)課件

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科王波1腹膜透析PD8/23/2024概要腹膜透析概念腹膜透析的發(fā)展歷史及發(fā)展現(xiàn)狀腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床評價(jià)腹膜透析必備條件及優(yōu)缺點(diǎn)2腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。3腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析的發(fā)展史20世紀(jì)20年代初在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就發(fā)現(xiàn)腹膜具有半透膜的功能50年代從1923年德國醫(yī)生Ganter首次將腹透應(yīng)用于人體治療，一直到50年代腹透仍是尿毒癥治療的最后選擇60年代Maxwell和Boen等相繼發(fā)展了瓶裝透析液和簡單的透析裝置(我國開展PD療法)70年代Tenckhoff和Schecter發(fā)明了Tenckhoff管，1975年P(guān)opovich等首次提出了CAPD概念(我國開展CAPD療法)80年代末－90年代StephenVas確定腹膜炎診斷和治療原則提出“連接后沖洗”的概念0型和Y型連接管等技術(shù)雙帶透析裝置的引入4腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析的發(fā)展現(xiàn)狀CAPD和自動(dòng)腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的開展地區(qū)差異很大隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，透析管道系統(tǒng)不斷更新和新型腹膜透析液的不斷出現(xiàn)，腹膜炎發(fā)生率明顯下降，患者的生活質(zhì)量、回歸社會(huì)率得到提高5腹膜透析PD8/23/2024腹膜腹膜為覆蓋腹腔的一層漿膜,面積與人體表面積相當(dāng)，成人約1-2

m2

臟層腹膜（80%）壁層腹膜（20%）有效腹膜面積：由充盈的腹膜毛細(xì)血管數(shù)和其面積決定。毛細(xì)血管收縮或腹膜硬化時(shí)有效腹膜面積減少，溶質(zhì)清除降低。6腹膜透析PD8/23/2024腹膜功能1.固定：對臟器有支持固定的作用。2.分泌：正常情況下腹膜可分泌少量漿液，以潤滑臟器表面，減少

它們運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有廣闊的表面積，所以有較強(qiáng)的吸收能力。7腹膜透析PD8/23/2024腹膜結(jié)構(gòu)

毛細(xì)血管液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜腹膜間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜液體層從毛細(xì)血管到腹腔透析液中的移動(dòng)必須經(jīng)過多道彌散屏障8腹膜透析PD8/23/2024腹膜結(jié)構(gòu)“三孔模型”學(xué)說，認(rèn)為腹膜毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)運(yùn)屏障作用具有分子大小選擇性，溶質(zhì)和水經(jīng)過毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)運(yùn)是通過一系列的“孔”進(jìn)行的。小孔：數(shù)量很多，孔徑在4-6nm用于轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)如尿素肌酐，葡萄糖，電解質(zhì)等，可能就是內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙；大孔：數(shù)量很少，不到總孔數(shù)的0.1%，孔徑＞20nm。用于轉(zhuǎn)運(yùn)大分子溶質(zhì)如白蛋白等;超微孔：孔徑＜0.8nm，僅能讓水分子通過，其分子結(jié)構(gòu)是內(nèi)皮細(xì)胞膜上的水通道蛋白，估計(jì)經(jīng)超微孔濾過液體量大約占總超濾量的50%，其余則通過小孔超濾。9腹膜透析PD8/23/2024腹膜結(jié)構(gòu)10腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析原理清除毒素的方式(一)彌散、對流作用（溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）(二)超濾作用（水的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）(三)腹腔淋巴管的作用

透析治療的結(jié)果清除代謝廢物補(bǔ)充體內(nèi)缺少的物質(zhì)排出多余水分

11腹膜透析PD8/23/2024基本原理（一）彌散如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞間液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)成分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。血液中的物質(zhì)：肌酐、尿素氮、鉀、蛋白質(zhì)12腹膜透析PD8/23/2024

毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度鉀〉氯〉鈉〉磷〉尿素氮

〉肌酐

〉尿酸

腹膜代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)血液腹透液基本原理（一）彌散13腹膜透析PD8/23/2024影響溶質(zhì)清除的因素：透析膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差溶質(zhì)分子量腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜有效面積及通透性腹膜毛細(xì)血管血流量透析液交換量，交換頻度及在腹中停留時(shí)間基本原理（一）彌散14腹膜透析PD8/23/2024增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法15腹膜透析PD8/23/2024主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。在滲透壓達(dá)到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會(huì)繼續(xù)增加，達(dá)到平衡后，人體會(huì)對腹腔內(nèi)的透析液逐漸吸收，其吸收率約為50ml／h。故如在滲透壓平衡時(shí)，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量?；驹恚ǘ┏瑸V16腹膜透析PD8/23/2024水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑--葡萄糖濃度1.5%2.5%4.25%腹透液中的葡萄糖可以通過彌散反向進(jìn)入血液，使腹透液的滲透壓逐漸下降，所以凈超濾在腹透開始時(shí)最大，葡萄糖逐漸被吸收，腹透液濃度下降，脫水作用逐漸減弱。水由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)腹膜基本原理（二）超濾17腹膜透析PD8/23/2024影響水清除的因素：腹膜兩側(cè)的滲透壓梯度腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性透析液在腹中的停留時(shí)間腹膜的有效面積淋巴回流水通道蛋白基本原理（二）超濾18腹膜透析PD8/23/2024增加腹透凈超濾的方法19腹膜透析PD8/23/2024基本原理（三）腹腔淋巴管腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)有大量液體，因而對腹膜透析液體動(dòng)力學(xué)研究時(shí)必須考慮腹腔淋巴吸收作用。蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管,最終回流到血液循環(huán)。淋巴引流量會(huì)超過50ml/h。腹腔中淋巴吸收對長透析周期(例如CAPD)的失超濾有重要作用。測得凈超濾量=引流量-灌注量計(jì)算凈超濾量=跨毛細(xì)血管累計(jì)超濾量-淋巴回流量20腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析方式腹膜透析就是將一定量的腹膜透析液注入患者腹腔內(nèi)，停留一定時(shí)間后，又部分或全部引流出腹腔的過程，這個(gè)過程為一個(gè)PD周期目前臨床常用的透析方法有：間歇性腹膜透析（IPD）持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇性腹膜透析（NIPD）日間間歇性腹膜透析（DAPD）潮式腹膜透析（TPD）持續(xù)性流動(dòng)式腹膜透析（CFPD）其中IPD、CCPD、NIPD、DAPD、TPD、CFPD由腹膜透析機(jī)操作時(shí)，可以統(tǒng)稱APD。21腹膜透析PD8/23/2024間歇性腹膜透析（IPD）ARFCRF做CAPD的初始2周內(nèi)或CAPD過程中出現(xiàn)毒素水平高,水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水時(shí)，短暫使用。每次腹腔保留0.5-1小時(shí),10-20次/天要求：病人殘存腎功能好。22腹膜透析PD8/23/2024持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)CRF長期需要透析者、使用最廣泛用法：2L/次3-4次/天優(yōu)點(diǎn)：

平穩(wěn)符合生理需求--24h持續(xù)低流量血壓穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降可做長久的腎替代治療

夜間留腹時(shí)間長，容易引起水清除障礙

23腹膜透析PD8/23/2024怎樣安排一天的腹透時(shí)間6:30起床，準(zhǔn)備早餐7:00第一次換液7:30吃早餐8:00上班11:30回家準(zhǔn)備午餐12:00吃午餐18:00準(zhǔn)備晚餐18:30吃晚餐19:00看電視22:00第四次換液22:30睡覺07:00透析液交換第1袋12:30透析液交換第2袋17:30透析液交換第3袋22:00透析液交換第1袋12:30第二次換液13:00午休14:00上班17:30第三次換液24腹膜透析PD8/23/2024持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）是CAPD的逆轉(zhuǎn)機(jī)器操作價(jià)格昂貴感染機(jī)會(huì)少，方法簡便夜間機(jī)器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2L腹透液適用于需人幫助者或日間工作者25腹膜透析PD8/23/2024持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）26腹膜透析PD8/23/2024夜間間歇性腹膜透析（NIPD）

日間間歇性腹膜透析（DAPD）

適用于：因糖的回吸收超濾少者腰疼不能耐受者疝或腹透管周圍漏水者27腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析的操作28腹膜透析PD8/23/2024不同病人，不同時(shí)機(jī)，選擇不同的透析處方，實(shí)行個(gè)體化透析在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。個(gè)體間的腹膜結(jié)構(gòu)有明顯差異

不同患者在開始透析時(shí)腹膜的結(jié)構(gòu)以及用來透析的有效腹膜表面積存在明顯差異，這就決定了他們腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力必然不同。透析處方個(gè)體化29腹膜透析PD8/23/2024腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的評估方法腹膜平衡試驗(yàn)（PET）PET是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估腹膜功能的試驗(yàn)PET的基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。30腹膜透析PD8/23/2024評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的意義個(gè)體間腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力的差異，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一樣的。因此，正確評估患者腹膜功能對于制定合適的治療方案顯得尤為重要。1、提示透析劑量2、提示透析方案3、監(jiān)測腹膜功能變化4、早期診斷超濾衰竭5、尋找超濾不良原因31腹膜透析PD8/23/20241.2.3.4.前一天常規(guī)行CAPD，腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測定其引流量。患者取仰臥位，將2L

2.5%的腹透液以每分鐘

200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。

腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)本采集32腹膜透析PD8/23/2024標(biāo)本采集5.

在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本：①

從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2-3次。②

消毒加藥口。③

用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。④

留存標(biāo)本并作標(biāo)記。

腹膜平衡試驗(yàn)（PET）33腹膜透析PD8/23/20246.7.8.9.腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。

腹膜平衡試驗(yàn)（PET）

標(biāo)本采集34腹膜透析PD8/23/2024?

計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。?

計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。計(jì)算和結(jié)果評估腹膜平衡試驗(yàn)（PET）35腹膜透析PD8/23/2024轉(zhuǎn)運(yùn)類型D/P肌酐D/D0葡萄糖引流量高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.030.12-0.261580-2084高平均0.66-0.810.27-0.382085-2367低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.490.50-0.612651-3326腹膜平衡試驗(yàn)

36腹膜透析PD8/23/2024腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能一覽表患者比例％膜的類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn)53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好我國患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15％，HA34％，LA38％，L13％37腹膜透析PD8/23/2024腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉(zhuǎn)運(yùn)差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)充分充分CAPD\CCPD均值好充分標(biāo)準(zhǔn)CAPD或CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時(shí)宜大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)非常好不充分大劑量CAPD或血液透析PET值與透析方式的選擇38腹膜透析PD8/23/2024腹膜平衡試驗(yàn)（PET）小結(jié)高轉(zhuǎn)運(yùn)病人的臨床問題：低蛋白血癥難以糾正水超濾量少，心功能，高血壓較難滿意控制，易死于心血管并發(fā)癥。人為地增加超濾而使用高濃度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出現(xiàn)脂代謝紊亂。低轉(zhuǎn)運(yùn)病人的臨床問題：透析不充分常因尿毒癥癥狀不能改善而需改血透治療39腹膜透析PD8/23/2024最佳透析時(shí)間的選擇一旦確診為尿毒癥就應(yīng)該做好透析準(zhǔn)備為確保良好的治療效果切勿等腎功能完全喪失，營養(yǎng)極度不良時(shí)才開始透析。最好透析時(shí)機(jī)肌酐清除率≦10ml/min（

正常值80-120ml/min）血尿素氮≧

28.6mmol/l(正常值1.75-8.05mmol/l)血肌酐≧707.2umol/l

(正常值44-115umol/l)保護(hù)殘余腎功能40腹膜透析PD8/23/2024腹透患者的營養(yǎng)由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人宜攝極高蛋白飲食，CAPD患者的推薦量為1.2～1.5g／kg.d，其中50％為優(yōu)質(zhì)蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白)。碳水化合物占30%-40%的能量攝入脂類占40%-45%的能量攝入鉀50-70mEq/dVitC100mg/d如病人體重增加迅速，浮腫或高血壓，需略微限制水鈉的攝入。41腹膜透析PD8/23/2024腹膜透析（PD）you不需體外循環(huán)，不需肝素，透析時(shí)無出血及凝血的危險(xiǎn)操作簡單，居家透析有效地延緩殘存腎功能的下降居家治療，減少肝炎等交叉感染的機(jī)會(huì)優(yōu)勢緩慢持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治療費(fèi)用相對低透析治療后生活和工作自由度較高42腹膜透析PD8/23/2024you

居家治療衛(wèi)生要求相對較高腹部帶有透析管感覺不便，體形變化如操作不當(dāng)，有發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)劣勢糖尿病患者有升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)病人、家屬及相關(guān)人員均須培訓(xùn)腹膜透析（PD）43腹膜透析PD8/23/2024腹透與血透的選擇44腹膜透析PD8/23/2024腹透與血透的選擇45腹膜透析PD8/23/2024什么樣的病人首選做腹透1糖尿病病人2高血壓病人3心臟病病人4老