第26章 內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉課件

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉1第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉目的與要求１、掌握甲狀腺功能亢進圍術(shù)期的手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治，掌握嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準備，掌握麻醉期間的管理。２、熟悉甲狀腺功能亢進病人的麻醉前估計、麻醉前用藥和麻醉選擇，熟悉糖尿病病人的麻醉前準備、麻醉選擇和管理方法，熟悉皮質(zhì)醇增多癥病人的麻醉前準備及麻醉管理。３、了解常見的內(nèi)分泌疾病病人的病理主理改變和麻醉特點，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測，了解胰島素的應用和血糖監(jiān)測方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。2第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉第一節(jié)：甲狀腺功能亢進病人的麻醉3第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉一、甲狀腺生理1.甲狀腺合成、儲存和分泌甲狀腺素的功能2.甲狀腺素主要作用加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生和促進生長發(fā)育3.甲亢臨床特點：甲狀腺腫大、性情急噪、易激動、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗食欲亢進消瘦、體重減輕心悸、脈快有力脈壓增大。4第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉5第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉6第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉二.麻醉前估計

（一）.關(guān)鍵預防術(shù)中、術(shù)后甲狀腺危象1）采用硫氧嘧啶復合

受體阻滯藥碘劑減輕甲狀腺水腫充血，減少甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素釋放。2）控制BMR，減慢心率。BMR=脈壓差+脈率-111；正常10%；20-30%輕度；30-60%中度，>60重度。

-受體阻滯劑3）甲狀腺腫大是否壓迫氣管、氣管移位（二）、麻醉前用藥1.避免使用阿托品，多使用東莨菪堿2.無氣管壓迫加強鎮(zhèn)靜，注意避免呼吸抑制7第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

三.麻醉選擇1.甲狀腺功能正?？刹捎冕樎?、頸叢、CEA、（局麻藥中不加腎上腺素）2.一般多采用氣管插管+靜吸復合3.氣管壓迫者注意氣管插管時宜用清醒表面麻醉下進行。8第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉四.術(shù)中麻醉管理原則1.全麻宜選用對甲亢影響小的藥物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松藥避免使用潘龍，ket慎用2.術(shù)中檢測Bp、p、T、心律；HR控制在80~90bpm，>120bpm宜及時處理3.能量補充，防治低血糖發(fā)生9第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉五.意外及并發(fā)癥的防治甲狀腺危象呼吸道梗阻手足抽搐出血10第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉甲狀腺危象1）原因：病情多因控制不佳，高度緊張，反復擠壓甲狀腺導致甲狀腺素過量釋放的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。死亡率20-30%2）表現(xiàn)：突然高熱T40~42

C，HR140~160bpm，BP升高，脈壓增寬，大汗、極度煩躁、呼吸深快11第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉甲狀腺危象3）治療：①腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mg(m)

心得胺、艾司洛爾（v)。②采用Lugol液。3-5ml口服

10%碘花鈉5-10ml+GS500ml③大劑量激素④冰袋等物理降溫、人工冬眠降低代謝、吸氧、改善心功能（洋地黃、米力農(nóng)）12第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉呼吸道梗阻1）氣管軟化原因：氣管壓迫、切除甲狀腺后氣管壁失去周圍組織牽拉萎陷；吸氣性呼吸困難，窒息預防為主2）.喉返神經(jīng)損傷（手術(shù)付損傷）：損傷一側(cè)聲嘶；雙側(cè)失音，呼吸困難氣管插管，氣管切開3）.喉水腫13第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉呼吸道梗阻4）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)側(cè)枝（感覺）：喉部黏膜感覺喪失進食或飲水易發(fā)生嗆咳外側(cè)枝（運動）：環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低14第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉手足抽搐原因：損傷甲狀旁腺，血鈣濃度降低1.0mmol/L以下。癥狀：手足麻木、強直，嚴重發(fā)生喉和膈肌痙攣，導致窒息死亡。治療：10%葡萄糖酸鈣10－20ml.15第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉第二節(jié)嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)的麻醉16第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉一.病理生理分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細胞瘤90%腎上腺髓質(zhì)；10%位于腎上腺以外。正常分泌ADR：NE85：15（1）CA增加>10倍正常血管高度收縮BP升高、循環(huán)血容量降低20－30%血液濃縮17第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足心律失常，充血性心衰，肺水腫（3）體內(nèi)高濃度的CA腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降18第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉二.臨床表現(xiàn)1.高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥2.代謝紊亂：基礎(chǔ)代謝率增加，肝糖元分解加速，胰島素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇增加，少數(shù)病人出現(xiàn)低血鉀。19第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉實驗室檢查血與尿兒茶酚胺濃度升高尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物如：VMA、MN、NMN等升高診斷困難者可采用藥物誘發(fā)或抑制試驗20第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉三.麻醉前準備

1、腎上腺素能阻滯藥的應用1）目的：控制高血壓；減慢心率擴張血管，糾正血容量，防止高血壓危象2）藥物：

-受體阻滯藥擴血管酚芐明20-60mg/d運用兩周，

-受體阻滯藥減慢心率原則：

-受體阻滯藥2－3天降低血管阻力，HR增快者加用

-受體阻滯藥2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生3、麻醉前用藥21第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉二.麻醉藥物及麻醉方法的選擇

1.麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則：1）對心泵效應無明顯抑制作用2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放、以及不引起組胺釋放的藥物。3）麻醉作用安全，肌松充分4）對代謝影響小5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié)6）有利于術(shù)中降壓7）有利于腫瘤切除后恢復血容量和維持血壓22第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉2.方法的選擇1）GA：誘導平穩(wěn)；BP穩(wěn)定；加強呼吸管理；麻醉深度適宜注意：誘導期高血壓危象的發(fā)生，腫瘤切除前麻醉深，腫瘤切除后減淺麻醉恢復血管張力，防止低血壓的發(fā)生2）CEA+GA：有利于減輕應激反應3）CEA23第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉四.麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測及處理

1、高血壓危象的處理1)易發(fā)期：誘導前、分離腫瘤，合并缺氧或CO2潴留2）標準：SBP>33.3kp（250mmHg)持續(xù)1min以上3）處理：擴血管藥物：硝普鈉每分鐘0.5~1.5ug.kg-1、硝酸甘油1ug.kg-1酚妥拉明0.5~1ug.kg-1、烏拉地爾、ATP。合并心率增加：艾司洛爾24第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉2.低血壓的防治:腫瘤摘除后，CA降低血管擴張、血液重新分布，血壓降低處理；輸血、輸液；小劑量多巴胺，新福林、去甲腎上腺素0.1-0.2mg靜脈推注；或去甲腎上腺素1mg+5%GS持續(xù)靜脈點滴。25第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉3.手術(shù)中輸血輸液的掌握1）逾量輸液：多于失液量的500~1000ml，勿“失多少補多少”2）根據(jù)CVP，PAWP，BP，尿量4.腫瘤摘除后的低血糖CA糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰島

細胞分泌胰島素血糖升高5.心律失常26第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉病例摘要患者，女，40歲，因“頭暈、心慌、惡心2周”入院，患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈心慌，在當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓270/150mmHg，HR110次，B超、CT提示左腎上腺腫塊，約7*8cm

實驗室：VAM為65（正常小于40）

17-OH，17-KS（17-羥、17-酮）均正常，此外血液8Am、4Pm皮質(zhì)醇正常（直接測血液皮質(zhì)醇）。其余化驗檢查正常27第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉術(shù)前給予竹林胺、心得安治療，BP控制在155/90mmHg，HR為90次。術(shù)前用藥：力月西、東莨菪堿麻醉采用硬膜外加全麻，動脈及中心靜脈測壓。酚妥拉明可首次給3-5mg，然后給予1μg/kg/min持續(xù)泵入，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，同時補充容量。腫瘤取出后，血壓低給予去甲腎上腺素1μg/kg/min，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，同時給予激素（如氫化可的松）28第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理29第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉病理生理：腎上腺皮質(zhì)內(nèi)層（網(wǎng)狀區(qū)）--性激素外層（球狀區(qū)）----醛固酮中間層（束狀層）---糖皮質(zhì)激素增多—Cushing綜合征減少---Addison病30第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉一術(shù)前準備1.病因及臨床特征：垂體瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤臨床特征：青壯年女性、向心性肥胖滿月臉、痤瘡。癥狀：高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀和輕度堿中毒，肌無力周期性麻痹。

31第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉32第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉2.麻醉前準備

1）術(shù)前治療：排鈉儲鉀利尿劑

2）糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥

3）補充腎上腺皮質(zhì)激素

4）適當減少術(shù)前用藥33第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉二、麻醉管理麻醉藥物選擇吸入麻醉藥：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、異氟烷基本無影響靜脈麻醉藥：依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能麻醉選擇GA、CEA麻醉管理操作輕柔、準確要求成功率注意循環(huán)功能的紊亂皮質(zhì)激素的運用術(shù)后管理34第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

第四節(jié)糖尿病病人麻醉處理

35第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉糖尿病的病理生理1.糖代謝紊亂1）血糖增高>腎糖閾（150~200mg/dl)滲透性利尿水電大量丟失脫水、電解質(zhì)紊亂2）胰島素不足機體對GS利用降低消耗脂肪蛋白質(zhì)增加體重降低、消瘦2.脂肪代謝紊亂：合成減少，分解增加酮體生成增加3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：合成減少，分解增加36第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉麻醉及術(shù)前準備病情估計（1）診斷糖尿病的類型（2）了解治療情況（3）了解并發(fā)疾?。?）充分估計病情，（5）重視低血糖的發(fā)生（6）注意孕婦合并糖尿病

（7）重視急診合并糖尿病病人的治療37第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉控制病情1）控制血糖和尿糖：空腹血糖<8.3mmol/l空腹血糖<150mg/dl，最佳在6.1~7.2mmol/l;限制在11.1mmol/l(200mg/dl);尿糖控制在（±），24h尿糖0.5g/dl以下。2）糾正酮癥酸中毒:尿酮體陰性3）控制感染4）改善一般情況

38第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉麻醉前用藥1）手術(shù)前2-3d停用磺脲類和雙胍類等作用時間較長的降糖類藥物。改用正規(guī)胰島素治療。2）手術(shù)當日晨測定血糖，給予當日1/2胰島素3）適當?shù)逆?zhèn)靜：對血糖影響小的藥物，嗎啡慎用眼部癥狀慎用膽堿類藥物39第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

麻醉選擇原則：1、避免應用交感興奮藥，防止交感神經(jīng)興奮2、選擇對血糖影響較小的藥物、對代謝影響小的藥物3、避免使用抑制交感神經(jīng)對低血糖反應的藥物，及時防止低血糖的發(fā)生4、避免使用抑制中樞神經(jīng)過重的藥物，防止導致神智消失時間較長，以便于低血糖的診斷及治療。40第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉麻醉管理1.高血糖的防治1）原因（1）手術(shù)應激抑制胰島素的分泌，細胞對胰島素的反應降低（2）急癥病人可增加高血糖素和皮質(zhì)醇的分泌，機體對胰島素的需要量急劇增加（3）輸血乳酸鹽和丙酮酸鹽刺激糖的異生作用，增加胰島素的需要量（4）手術(shù)中用藥41第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉2）治療①一般給予胰島素1u與2.5-6gGS，血糖控制在250mg/dl以下②一般血糖每增加50mg/dl,胰島素劑量可增加2-4u③嚴重的高血糖和出現(xiàn)酮癥酸中毒患者可加大胰島素的用量。先給予10-20u胰島素靜脈推注作負荷量,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg42第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉低血糖的防治1）原因：禁食，降血糖藥物應用不當，碳水化合物補充不足2）表現(xiàn)：大汗，HR增快，脈壓增寬，意識消失，與麻醉深度不相符，蘇醒延遲。3）治療：50%GS20~40ml注意：低血糖的危險性遠遠高于高血糖43第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉維持循環(huán)功能

1）加強術(shù)前準備2）控制椎管內(nèi)麻醉平面3）嚴密觀察麻醉深度4）及時補充血容量5）手術(shù)中、后更換體位或搬動時應輕巧6）必要時應用ECG等監(jiān)測循環(huán)功能狀態(tài)44第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉加強呼吸管理1）CEA注意麻醉平面2）維持呼吸道通暢3）避免缺氧及CO2潴留

4）術(shù)后待呼吸功能恢復后送返病房或恢復室45第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉急診手術(shù)的麻醉處理

（1）全面了解病情及評估控制病情與手術(shù)同時進行血糖>300mg/dl,尿酮+++，先給予10-20u胰島素靜脈推注,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg（2）注意監(jiān)測血糖，注意補鉀,糾酸，補充血容量（3）PH>7.1原則不補堿,PH<7.1，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol30minPH<7.0碳酸氫鈉100mmol,氯化鉀26mmol45min46第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉其他內(nèi)分泌病人的麻醉47第26章內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉原發(fā)性醛固酮增多癥麻醉管理面臨的主要問題：高血壓：為最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般為中等