高血壓患者健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書

高血壓患者健康管理

（修訂稿）

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

二。一O年四月

目錄

社區(qū)高血壓患者健康管理初診流程圖..............................................2

社區(qū)高血壓患者健康管理隨訪流程圖...............................................3

第一部分社區(qū)高血壓患者健康管理方法..............................................4

第一章社區(qū)高血壓患者健康管理初診流程圖說明....................................5

第一節(jié)評估......................................................................5

第二節(jié)分類......................................................................8

第三節(jié)處理......................................................................9

第二章社區(qū)高血壓患者健康管理隨訪流程圖說明....................................13

第一節(jié)評估.....................................................................13

第二節(jié)分類.....................................................................15

第三節(jié)處理.....................................................................76

第二部分社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù).................................................18

第三章高血壓的非藥物治療.....................................................18

第四章高血壓的藥物治療.......................................................28

第五章合并其他疾病的處理原則..................................................33

第六章雙向轉(zhuǎn)診原則...........................................................36

第七章血壓的測量.............................................................40

附件一社區(qū)高血壓患者健康管理評估方案...........................................42

附件二社區(qū)高血壓患者健康管理記錄表.............................................46

表1個(gè)人一般情況表............................................................46

表2高血壓患者年檢表.........................................................50

表2」健康檢查表................................................................50

藐2.2生活方式及疾病用藥情況表.................................................52

裝2.3健康評價(jià)表...............................................................54

表2.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo).........................................55

表3高血壓患者隨訪表..........................................................59

附件三常用單位換算.............................................................62

參考文獻(xiàn)........................................................................63

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

社區(qū)高血壓患者健康管理初診流

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

社區(qū)高血壓患者健康管理隨訪流

評估程圖分類處理

?測量血壓詢問一般情況和近期癥狀血壓控制滿意，無其他

?檢查有無危險(xiǎn)情況詢問并存的臨床狀況異常維持目前治療

腦血管疾病、心臟疾病、腎收縮壓<140mmHg且舒張1個(gè)月時(shí)隨訪

看：患者有意識改變嗎？臟疾病、血管疾病、眼部疾

壓<90mmHg

病、肝臟疾病

問：劇烈頭痛或頭暈嗎？

?進(jìn)行

惡心嘔吐嗎？詢問生活方式

視力模糊、眼痛嗎？有針對性

吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲血壓控制不滿意，無其

心悸胸悶嗎？生活方式

食、睡眠、心理狀態(tài)他異常

喘憋不能平臥嗎？指導(dǎo)

收縮壓2140mmHg和（或）?告訴

心前區(qū)疼痛嗎？一般體格檢查

患者出現(xiàn)

體重、心率等舒張壓290mmHg

?檢查有無其他疾病哪些異常

要及時(shí)就

有，按其他疾病診療規(guī)范詢問并記錄最近一次各項(xiàng)檢

處理診

查結(jié)果?提醒

患者按時(shí)

—?存在藥物不良反應(yīng)服藥

?填寫

如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪年檢表/

?有上述危險(xiǎn)體征之一隨訪表

?收縮壓》180mmHg和（或）舒張壓與llOmmHg_?新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重?告訴

患者下次

?雙側(cè)血壓相差20mmHg以上方案進(jìn)行治療

隨訪的時(shí)

?血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女

兩周內(nèi)隨訪間

?有不能處理的其他疾病

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

第一部分社區(qū)高血壓患者健康管理方法

高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。1991年

普查顯示，我國高血壓患病率已達(dá)11.26%,即90年代初，我國已有高血壓患

者9500萬，較19797980年增高了25%,而且這種升高的勢頭仍在持續(xù)。需要

注意的是治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病

的發(fā)病率和死亡率。

在本手冊中，我們根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了社區(qū)醫(yī)生在對居民

進(jìn)行高血壓篩查和高血壓患者管理時(shí)的工作流程，并將此過程中分為評估、分

類和處理三個(gè)步驟。其中評估是指判斷患者疾病危險(xiǎn)程度、詢問病史和一般體

格檢查的過程；分類是根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情控制程度以便給予不同的

處理；處理即對患者進(jìn)行治療，包括開出處方、根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針

對性健康教育、告訴患者下一次來診的時(shí)間等內(nèi)容。

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)流程圖及以下說明為社區(qū)內(nèi)的居民/患者提供服務(wù)。

4

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

第一章社區(qū)高血壓患者健康管理初診流程圖說明

社區(qū)高血壓患者健康管理初診流程圖適用的對象是第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民。目的是對居民篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者以及

將已確診的原發(fā)性高血壓患者納入患者健康管理。

說明:在高血壓社區(qū)患者健康管理初診流程圖中以不同的顏色表示患者的處理方式。

綠色為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容;黃色表示對患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理,但

需社區(qū)醫(yī)生對其給予額外關(guān)注;紅色表示患者病情較危急,須引起高度注意,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。

第一節(jié)評估

無論是否患有高血壓病，對第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民

應(yīng)進(jìn)行較全面檢查，若存在危險(xiǎn)體征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。

評估的主要步驟包括測量血壓，評估是否存在需要轉(zhuǎn)診的危急癥狀。如不

需轉(zhuǎn)診，則對居民進(jìn)行分類。

一、測量血壓（測量血壓的方法見第二部分第五章血壓的測量）

9接受測量的人群為所有一年內(nèi)未測量過血壓的35歲以上居民。若

有條件，可為所有前來就診居民測量血壓。

分初診測量血壓應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓。

根據(jù)血壓值判斷

1.若收縮壓2210mmHg和（或）舒張壓2120mmHg,根據(jù)高血壓緊急

情況處理原則（處理原則見第二部分第四章：雙向轉(zhuǎn)診原則）處理

后，在保證安全情況下，立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。

2.若收縮壓2180mmHg和（或）舒張壓2110mmHg,同時(shí)監(jiān)測其他重

要生命體征（脈搏、心率、體溫），根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處

理，觀察2個(gè)小時(shí)，若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診至有急診條件的

醫(yī)院。

3.若雙側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍神經(jīng)疾病，轉(zhuǎn)診至

?？漆t(yī)院。

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

4.若收縮壓＜180mmHg并且舒張壓＜110mmHg,繼續(xù)以下步驟。

二、檢查有無危險(xiǎn)情況

1.有意識改變嗎？

9當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即

轉(zhuǎn)診。

2.當(dāng)時(shí)是否有如下危險(xiǎn)情況？

9劇烈頭痛或頭暈嗎?—懷疑出現(xiàn)腦血管意外

分惡心嘔吐嗎？—懷疑出現(xiàn)腦血管意外

個(gè)視力模糊、眼痛嗎？一懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腦血管意外

f心悸胸悶嗎？一懷疑出現(xiàn)心血管意外

9喘憋不能平臥嗎？—懷疑出現(xiàn)心功能不全

9心前區(qū)疼痛嗎？—懷疑出現(xiàn)心血管意外

今患者是否處于妊娠期或哺乳期？

出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后

立即轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生應(yīng)在一周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系,

了解其轉(zhuǎn)診過程。

經(jīng)危險(xiǎn)情況評估后，若居民不需要立即轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下評估步驟:

三、無危及生命情況

詢問是否曾在其他醫(yī)院確診過原發(fā)性高血壓，將居民分為兩類

1.既往無原發(fā)性高血壓

少根據(jù)血壓值對居民進(jìn)行分類

2.既往確診過原發(fā)性高血壓

分根據(jù)血壓值和以下評估結(jié)果對居民進(jìn)行分類

對既往確診過原發(fā)性高血壓的居民進(jìn)行如下評估

①詢問居民基本信息：健康檔案編號，姓名，就診日期等。

②詢問居民近期是否有如下癥狀和體征

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9頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻螞出血

不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫

③詢問和判斷患者是否合并下列的臨床狀況

腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病其他疾病

缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血糖尿病

或滲出

腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈視乳頭水腫高脂血癥

疾病

蛛網(wǎng)膜下腔冠狀動(dòng)脈血急、慢性腎白內(nèi)障

出血運(yùn)重建炎

短暫性腦缺充血性心力

血發(fā)作（TIA）衰竭

④生活方式

9吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、心理狀杰。

⑤進(jìn)行一般體格檢查：身高、體重、心率、脈搏、腰圍。計(jì)算體質(zhì)指

數(shù)（BMI）o

分體質(zhì)指數(shù)：對超重或肥胖患者要與患者共同制定減重目標(biāo)，下次隨

訪時(shí)評估進(jìn)展。

說明:BMI測量方法:直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測體重及身高。

BMI=體重（kg）/身高

22

正常體重：18.5<BMI<23.9kg/m；超重或肥胖:BM1>24kg/ma

f腰圍：男性>85cm（2尺6寸）、女性>80cm（2尺4寸）提示向心

性肥胖。對向心性肥胖患者要與患者共同制定減重目標(biāo)，下次隨訪

時(shí)評估進(jìn)展。

說明:腰圍的測量方法

腰圍6WZ-測定時(shí)需兩足分開（距離25?30cHI）并直立。測量部位在骨性胸廓最

下緣與骼崎最上緣的中點(diǎn)水平面。

⑥進(jìn)行如下輔助檢查或記錄最近一次（3個(gè)月之內(nèi)）在其他醫(yī)院的檢

查結(jié)果

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

9視力、眼底、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、

低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、肌酎、尿素氮、鉀、鈉、

心電圖。

說明:若患者近期未進(jìn)行上述檢查,建議患者在接受患者健康管理前進(jìn)行一次較全

面的

實(shí)驗(yàn)室檢查。對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件的項(xiàng)目,可建議患者每年到上級醫(yī)

院進(jìn)行一次全面檢查

9如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進(jìn)行心臟超聲或頸動(dòng)脈超聲檢查。

第二節(jié)分類

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，我們將前來就診時(shí)無緊急情況的原發(fā)性高

血壓患者的管理重點(diǎn)集中在血壓控制上。初診時(shí)，按照居民的既往患病情況，

將患者分為既往無高血壓和既往確診高血壓兩大類，再根據(jù)患者不同情況分為

若干類別：

一、既往無高血壓（既往未被確診為原發(fā)性高血壓患者）

個(gè)此次血壓值正常（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）。

-＞此次血壓值高于正常（180mmHg2收縮壓2140mmHg和（或）110

mmHg》舒張壓290mmHg）。

二、既往確診原發(fā)性高血壓（既往曾被其他醫(yī)院確診為高血壓患者）

此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）,無

其他異常。

患者病情平穩(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)

癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。

-＞血壓控制不滿意（180mmHg2收縮壓2140mmHg和（或）110

mmHg2舒張壓290mmHg）,無其他異常。

沒有出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)且充分休息情況下，出現(xiàn)血壓控制不滿意。

但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥

出現(xiàn)。

f有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前

所用降壓藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。

1有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

無論患者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的

并發(fā)癥。

笫三節(jié)處理

對于不同的居民，我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果給予不同的處理。對未患高血壓的

居民，要提醒其定期測量血壓；對于可能患有高血壓的居民，要告訴患者進(jìn)行

復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)一步診斷；對于已確診的高血壓患者,

要納入本手冊進(jìn)行患者健康管理，并建議所有45歲以上居民加入社區(qū)中老年健

康管理，以實(shí)現(xiàn)對健康的全方位照顧。同時(shí)針對每位居民的具體情況進(jìn)行生活

方式指導(dǎo)（生活方式指導(dǎo)的方法見第二部分第一章高血壓的非藥物治療）。

一、根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理

（-）既往無高血壓

1.此次血壓值正常

-＞若收縮壓在120~139mmHg和（或）舒張壓在80~89mmHg在之間，

告訴患者血壓在這個(gè)程度時(shí)，將來患高血壓病的危險(xiǎn)性較高，要加

強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn)，3個(gè)月時(shí)隨訪。詢問居民的生活方式，

進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)。

9若患者收縮壓低于120mmHg且舒張壓低于80mmHg,告訴居民應(yīng)

每年至少監(jiān)測一次血壓。詢問居民的生活方式，進(jìn)行有針對性的生

活方式指導(dǎo)。

9針對此次就診問題，如符合其他疾病管理規(guī)范，納入管理；若沒有,

按常規(guī)診療方式處理。

2.此次血壓值高于正常

告訴患者此次血壓高于正常，有患高血壓的可能性，但一次測量出

的血壓升高，不一定就是高血壓，告訴居民去除可能引起血壓升高如失

9

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

眠、勞累、急性疾病、焦慮等原因后3天內(nèi)再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查。

如果再次測量血壓結(jié)果仍然高于正常，告訴患者由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

條件有限，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

9針對此次就診問題，如符合其他疾病管理規(guī)范，納入管理；若沒有，

按常規(guī)診療方式處理。

分在兩周內(nèi)與患者聯(lián)系，了解其是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。

V若患者已被確診為原發(fā)性高血壓病，將患者納入社區(qū)高血壓患

者健康管理；

V若患者未被確診為原發(fā)性高血壓病，告訴患者每3個(gè)月至少要

監(jiān)測一次血壓。詢問患者的生活方式，進(jìn)行有針對性的生活方

式指導(dǎo)。

說明:流程圖中虛線部分表示在居民初診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓值超過正常后進(jìn)行的

管理過程,不能在此次完成。

（二）既往確診原發(fā)性高血壓

根據(jù)檢查和評估結(jié)果，判斷患者血壓控制情況，以及是否有難以耐

受的藥物不良反應(yīng)，是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。

1.此次血壓控制滿意，無其他異常

分繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，在滿1月時(shí)隨訪。

2.此次血壓控制不滿意，無其他異常

詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥

分患者是規(guī)律服藥

/若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不同券的另一種藥物，

2周時(shí)隨訪。

,若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用

藥物劑量或加用不用手的第二種藥物，2周時(shí)隨訪。（藥物

治療的方法見第二部分第二章高血壓的藥物治療）。

分患者未規(guī)律服藥

/若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對患者

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

進(jìn)行對癥治療并換用不回卷的另一種藥物，2周時(shí)隨訪。

/若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則

醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患

者按醫(yī)囑服藥；2周時(shí)隨訪。

3.出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)

9患者在治療過程中出現(xiàn)難以難受的藥物不良反應(yīng)，換用不同券的另

一種藥物，2周時(shí)隨訪。

4.出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常

9患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，應(yīng)轉(zhuǎn)診

到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

說明:對病情控制穩(wěn)定的患者,可以采用患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診、給患者

打電話、到患者家中訪問等方式,隨訪內(nèi)容包括對建議轉(zhuǎn)診的患者詢問是否去上級醫(yī)

院就診,就診的結(jié)果如何;督促患者按時(shí)服藥;詢問患者生活方式改變的情況等。但

對病情控制不穩(wěn)定的患者,隨訪應(yīng)為面對面式的隨訪。

二、對所有的就診者

1.若同時(shí)患有其他疾病，要根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理。

2.對于45歲以上患者，建議其加入社區(qū)中老年健康管理。

3.根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育，提出改進(jìn)意見，并與

患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在一年后進(jìn)行年檢時(shí)評估進(jìn)展。

4.告訴確診患者

1參加患者健康管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。

9生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險(xiǎn)因素。即使

單獨(dú)通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少降壓藥物的

數(shù)量和劑量。

9下次隨訪的時(shí)間。

5.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診

個(gè)頭暈頭痛

今惡心嘔吐

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今心悸胸悶

f夜間憋醒

9心前區(qū)疼痛

分視物模糊、眼痛

9四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛

6.建立健康檔案，填寫記錄表

9若患者尚未建立居民個(gè)人健康檔案，告訴居民建立個(gè)人健康檔案的

意義。填寫個(gè)人一般情況表（詳見附件二表1）。

9對已建立居民個(gè)人健康檔案的患者（包括此次就診前已建立個(gè)人健

康檔案的患者）進(jìn)行一次較全面體檢和評估。填寫健康管理年檢表

（詳見附件二表2,包括表2.1、表2.2、表2.3、表2.4,其中表

2.1特殊人群檢查中非高血壓檢查項(xiàng)目不填寫）。

分高血壓患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫高血壓患者隨訪表

（詳見附件二表3）此表每次隨訪時(shí)填寫。初診時(shí)也要填寫隨訪表。

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

第二章社區(qū)高血壓患者健康管理隨訪流程圖說明

社區(qū)高血壓患者健康管理隨訪流程圖適用的對象是已接受患者健康管理的

原發(fā)性高血壓患者。目的是對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時(shí)

發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對高血壓患者的管理過程。

說明:與初診流程圖相同,高血壓社區(qū)患者健康管理隨訪流程圖中以不同的顏色表示

對患者的處理方式。綠色為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容;黃色表示對患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理,但需社區(qū)醫(yī)生對其給予額外關(guān)注;紅色表示患者病情較危急,須引起高

度注意,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。

第一節(jié)評估

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)對患者進(jìn)行隨訪，提醒患者遵從醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)體征應(yīng)迅

速轉(zhuǎn)診。

一、測量血壓

分為患者測量血壓。隨訪過程中，如果沒有危險(xiǎn)體征，可只測量右臂

血壓。

根據(jù)血壓值判斷

1.若收縮壓2210mmHg和（或）舒張壓2120mmHg,根據(jù)高血壓緊急

情況處理原則處理后，在保證安全條件下，立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的

醫(yī)院。

2.若收縮壓2180mmHg和（或）舒張壓2110mmHg,同時(shí)監(jiān)測其他重

要生命體征（脈搏、心率、體溫），根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處

理，觀察2個(gè)小時(shí)，若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診至有急診條件的

醫(yī)院。

3.收縮壓＜180mmHg并且舒張壓（llOmmHg,繼續(xù)以下步驟。

二、檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況

13

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

1.患者有意識改變嗎？

f當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即

轉(zhuǎn)診。

2.當(dāng)時(shí)是否有如下危險(xiǎn)情況？

分劇烈頭痛或頭暈嗎？—懷疑出現(xiàn)腦血管意外

f惡心嘔吐嗎？一懷疑出現(xiàn)腦血管意外

9視力模糊、眼痛嗎？一懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腦血管意外

今心悸胸悶嗎？—懷疑出現(xiàn)心血管意外

今喘憋不能平臥嗎？—懷疑出現(xiàn)心功能不全

f心前區(qū)疼痛嗎？一懷疑出現(xiàn)心血管意外

9患者是否處于妊娠期或哺乳期？

出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況之一或存在難以處理的其他疾病，須在緊急處理后

立即轉(zhuǎn)診。對轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生應(yīng)在1周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解其

轉(zhuǎn)診過程。（緊急處理方法見第二部分第四章：雙向轉(zhuǎn)診原則）。

經(jīng)危險(xiǎn)情況評估后，若居民不需要立即轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下評估步驟：

三、對居民進(jìn)行評估

1.如果使用了一張新的隨訪表，記錄患者基本信息：健康檔案號，姓名，

就診日期等。

2.詢問近期是否有如下癥狀和體征

9頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻妞出血

不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫

3.詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥是否加重

f腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾

病

4.生活方式

好吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。

5.在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行一次較全面體格檢查，記錄在年檢表上。

個(gè)體重、腰圍。

少視力、眼底、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、

低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、肌酎、尿素氮、鉀、鈉、

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

心電圖。

分如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行心臟超聲或頸動(dòng)脈超聲檢查。

6.如果患者在上次隨訪到目前進(jìn)行了其他實(shí)驗(yàn)室檢查（無論是否在本社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行），將結(jié)果記錄在隨訪表上。并注明檢查日期。

如果填寫不下，可另附紙?zhí)顚憽?/p>

7.進(jìn)行一般體格檢查。測量患者的體重、心率。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

第二節(jié)分類

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，我們將高血壓患者患者健康管理的重點(diǎn)集

中在高血壓患者的血壓控制上，依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況將患

者分為如下類別：

一、此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）,無其他異

常。

患者病情平穩(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥

控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。

二、血壓控制不滿意（180mmHg2收縮壓2140mmHg和（或）110

mmHg2舒張壓290mmHg）,無其他異常。

沒有出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)，充分休息情況下，出現(xiàn)血壓控制不滿意。

但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥

出現(xiàn)。

三、有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)

無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用

降壓藥物有關(guān)的副作用。

四、有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

無論患者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)

癥。

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

第三節(jié)處理

對于不同的就診者，我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。同時(shí)針對每位

就診者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，具體如下：

一、根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理

1.血壓控制滿意，無其他異常

9繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，在滿1月時(shí)隨訪。

2.血壓控制不滿意，沒有其他異常

詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥，是否存在藥物不良反應(yīng)和出

現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。

詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥

今患者是規(guī)律服藥

/若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不用裝的另一種藥物,

2周時(shí)隨訪。

/若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用

藥物劑量或加用不弓卷的第二種藥物，2周時(shí)隨訪。

/若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制

目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

分患者未規(guī)律服藥

/若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對患者

進(jìn)行對癥治療并換用不回英的另一種藥物，2周時(shí)隨訪。

/若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則

醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患

者按醫(yī)囑服藥，2周時(shí)隨訪。

3.出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)

1患者在治療過程中出現(xiàn)難以難受的副作用，換用不回卷的另一種藥

物，2周時(shí)隨訪。

9若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建

議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

4.出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

少患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，建議并

協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)

生的治療意見進(jìn)行治療，繼續(xù)進(jìn)行患者健康管理。

、對所有的就診者

1.若同時(shí)患有其他疾病，應(yīng)同時(shí)根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理。

2.根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育，提出改進(jìn)意見，參照

年度目標(biāo)，在每次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。

3.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診

分頭暈頭痛

9惡心嘔吐

個(gè)心悸胸悶

9夜間憋醒

9心前區(qū)疼痛

個(gè)視物模糊、眼痛

9四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛

4.填寫隨訪記錄表

1對于已確診高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面體檢和評估，填寫高

血壓患者年檢表（詳見附件二表2,包括表2.1、表2.2、表2.3、表

2.4,其中表2.1特殊人群檢查中非高血壓檢查項(xiàng)目不填寫）。

9高血壓患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫高血壓患者隨訪表

（詳見附件表3）,此表每次隨訪時(shí)填寫。

5.告訴患者下次隨訪時(shí)間，提醒患者按時(shí)接受隨訪。

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

第二部分社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù)

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們從高血壓的非藥物

治療、藥物治療、緊急轉(zhuǎn)診等多個(gè)方面提供了如下建議，供社區(qū)醫(yī)生參考。

第三章高血壓的非藥物治療

對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議，包括強(qiáng)調(diào)合理搭配

膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的

心理狀杰。

一、膳食

詳細(xì)詢問居民的飲食習(xí)慣，對其膳食情況進(jìn)行評估，要告訴居民，膳食是

否合理；總熱卡是否合適；營養(yǎng)素?cái)z入是否合適；鹽攝入是否合適等。進(jìn)而提

出改進(jìn)意見。

對預(yù)防高血壓而言，還需進(jìn)一步針對幾個(gè)環(huán)節(jié)開展工作：

(-)減少食鹽的攝入

我國居民鈉鹽的攝入普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物用量是預(yù)防和

治療高血壓的重要措施之一。WHO建議食鹽攝入量的標(biāo)準(zhǔn)為每天不超過于6g

(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋食鹽約為6克)。這里所指食鹽的用量包括

烹調(diào)中的鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。含鹽量較高的食物及其含

鹽量見下表。

常見高鹽食物含鈉量及折合為食鹽的含量

食物名稱(100g)折合成的食鹽含量(g)

精鹽100.0

醬油14.8

黃醬9.2

鄲縣辣醬14.5

甜面醬5.4

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

榨菜10.9

腌養(yǎng)菜頭18.6

醬蘿卜17.6

腌雪里就8.5

香腸、臘腸、小肚等肉制品2.1?3.8

（摘自《食物成分表》，人民衛(wèi)生出版社，1991.）

應(yīng)讓每位居民知道過多用鹽的危害，減少食鹽至每日6g以下不會有不良

影響（如不會出現(xiàn)無力等現(xiàn)象），而對預(yù)防和控制高血壓是有益的，人的口味咸

淡是可以改變。幫助居民計(jì)算家庭中的合理用鹽量（如以每周或每月為單位計(jì)

算），如有條件，發(fā)給并指導(dǎo)使用定量鹽勺。

減鹽的具體措施：

1.減少烹調(diào)用鹽：烹調(diào)用鹽應(yīng)定量化，最好使用定量化的鹽勺加鹽，使烹

調(diào)者心中有數(shù)。為了減輕減鹽帶來的口味不適，可以適當(dāng)改變烹調(diào)方法,

如炒菜時(shí)后放鹽（此時(shí)蔬菜表面的鹽較多，使口感較咸），或?qū)⒉穗扰?/p>

調(diào)成以甜、酸、辣為主的口味。減少其他高鹽調(diào)味品的使用。不喝剩余

菜湯。少食各種咸菜及鹽腌食品。

2.限制醬油的用量：每10g醬油中約含食鹽1.5g。減鹽的同時(shí)也應(yīng)該控制

醬油的用量。烹調(diào)時(shí)，不放醬油或者少放醬油，可以通過其他方法改變

菜肴的顏色。

3.使用代用鹽：食用低鈉高鉀鹽可以減少鈉的攝入，又可以補(bǔ)鉀，對高

血壓的預(yù)防和治療有利。

4.增加副食品種類：多吃新鮮蔬菜、水果、魚類、瘦肉等，少吃加工食品，

如腌肉、香腸、咸魚、醬菜等。

（二）控制總熱量的攝入

具體措施有：少食富含脂肪食物；多運(yùn)動(dòng)；適當(dāng)減少睡眠，適當(dāng)增加腦活

動(dòng)。

下表是中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的在不同年齡、性別和勞動(dòng)強(qiáng)度下，每天能量的

供給量。由于受遺傳、代謝水平等因素的影響，每個(gè)人對熱量的實(shí)際需求可能

與推薦值存在差異。超重或肥胖的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)原來的飲食情況，減少

含脂肪較多的高熱量食品（如食用油、肥肉、油炸食品）的攝入，并適當(dāng)減少

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

主食量（每100克糧食可提供約350千卡的熱量），控制飲酒量。對于BMI大

于24的患者來講，力爭做到熱卡負(fù)平衡，即：實(shí)際熱卡攝入為理論需求量的百

分之八十左右為佳。

按照中國營養(yǎng)學(xué)會提出的膳食能量推薦攝入量，從事輕微體力勞動(dòng)的成年

男子如辦公室職員等，可參照輕體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)（2400千卡）來安排自己的進(jìn)食量；

從事中等強(qiáng)度體力勞動(dòng)者如鉗工、卡車司機(jī)和一般農(nóng)田勞動(dòng)者可參照重體力活

動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)（3200千卡）膳食進(jìn)行安排；不參加勞動(dòng)的老年人可參照低能量（1800千卡）

膳食來安排。女性需要的能量往往比從事同等勞動(dòng)的男性低。

中國居民膳食能量推薦攝入量（RND

男性（MJ/D）女性（MJ/D）

18歲~

輕體力活動(dòng)10.04MJ/D（2400千卡）8.80MJ/D（2100千卡）

中體力活動(dòng)11.30MJ/D（2700千卡）9.62MJ/D（2300千卡）

重體力活動(dòng)13.38MJ/D（3200千卡）11.30MJ/D（2700千卡）

孕婦（4~6個(gè)月）+0.84MJ/D（200千卡）

孕婦（7~9個(gè)月）+0.84MJ/D（200千卡）

乳母+2.09MJ/D（500千卡）

50歲~

輕體力活動(dòng)9.62MJ/D（2300千卡）7.94MJ/D（1900千卡）

中體力活動(dòng)10.87MJ/D（2600千卡）8.36MJ/D（2000千卡）

重體力活動(dòng)13.00MJ/D（3100千卡）9.20MJ/D（2200千卡）

60歲~

輕體力活動(dòng)7.94MJ/D（1900千卡）7.53MJ/D（2800千卡）

中體力活動(dòng)9.20MJ/D（2200千卡）8.36MJ/D（2000千卡）

70歲~

輕體力活動(dòng)7.94MJ/D（1900千卡）7.10MJ/D（1700千卡）

中體力活動(dòng)8.80MJ/D（2100千卡）7.94MJ/D（1900千卡）

80歲~7.94MJ/D（1900千卡）7.10MJ/D（1700千卡）

（中國營養(yǎng)學(xué)會，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，2000）

（三）控制脂肪攝入量

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范高血壓患者健康管理

每日攝入脂肪的產(chǎn)熱量小于總熱量的30%,其中飽和脂肪的產(chǎn)熱量小

于10%o要增加新鮮蔬菜的攝入，每日400~500g,水果100g,肉類50~100g,

魚蝦類50g,蛋類每周3~4個(gè)，奶類每日250g,食用油每日20~25g,少吃

糖類和甜食。具體措施有：減少做菜用油；少食或不食肥肉；不食各種肉皮

（雞皮、鴨皮）；改食低脂和脫脂牛奶。

對于BMI在24以上，高血脂者以及膳食調(diào)查結(jié)果顯示脂肪攝入量高

者，應(yīng)特別關(guān)照給予指導(dǎo)。

（四）膳食合理搭配

1997年，中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了《中國居民膳食指南》，主要內(nèi)容包括8

條，即：1.食物多樣、谷類為主；2.多吃蔬菜、水果和薯類；3.常吃奶類、

豆類或其他制品；4.經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；5.食量與

體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重；6.吃清淡少鹽的食物；7.如飲酒應(yīng)適量；

8.吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物。其宗旨是平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進(jìn)健康。

這一原則也適合于高血壓患者。隨后，中國營養(yǎng)學(xué)會又發(fā)布了《中國居民

平衡膳食寶塔》，根據(jù)膳食指南和平衡膳食寶塔，為預(yù)防和治療高血壓，居

民除了限鹽、限酒外，在日常飲食上應(yīng)注意：

9谷類為主

根據(jù)年齡、性別和體力活動(dòng)的不同，食用量約在300~500g/d左右。

應(yīng)注意粗細(xì)搭配。以谷類為主，可以保證機(jī)體的能量主要來源于碳水化

合物（碳水化合物的供熱量應(yīng)占總供熱量的55%以上）。此外，谷類食

物還是膳食纖維、B族維生素的主要來源。

分多吃新鮮蔬菜和水果

要保證每天食用新鮮蔬菜400~500g（應(yīng)多選擇一些營養(yǎng)豐富的深

色蔬菜和綠葉蔬菜），水果100~200g,以增加膳食中有益于心血管健康

的維生素C、胡蘿卜素、膳食纖維、鉀等營養(yǎng)素的攝入量。

f豆類及豆制品

可以提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可補(bǔ)鈣。平均每天可食用50~100克。

分奶類

每天食用一袋（250克）牛奶或1瓶酸奶，可以增加鈣的攝入量。

-＞肉、禽類

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每天食用50~100克，以保證優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入量。應(yīng)選擇含

脂肪量較少的獸肉和禽類，避免過多攝入飽和脂肪和膽固醇。不宜多吃

動(dòng)物內(nèi)臟。

f蛋類

可提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，因其膽固醇的含量較高（1個(gè)雞蛋約含300毫

克膽固醇），每天不宜超過1個(gè)。

9魚類

含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪，有益于心血管病的防治，可適當(dāng)多

吃，如每周1~2次，每次食用