2023年治療性單采術(shù)指南26種疾病治療方案和13種血液凈化技術(shù)

2023年治療性單采術(shù)指南26種疾病治療方案和13種血液凈化技術(shù)治療性單采術(shù)是一種從患者血液中清除血漿或者血細(xì)胞的治療方法。然而，這種方法實(shí)際上包含了多種不同的血液凈化技術(shù)，如治療性血漿交換

(TPE)、免疫吸附（IA）、雙重濾過血漿置換（DFPP）、體外光分離置換療法（ECP）、脂蛋白單采術(shù)（LA）等。每種技術(shù)都有其獨(dú)特的應(yīng)用場景和作用機(jī)制，在治療不同疾病時(shí)，醫(yī)生該如何選擇？2023年4月2日，美國血漿透析協(xié)會（ASFA）發(fā)布了最新一版的治療性單采術(shù)的臨床應(yīng)用指南（第九版）。該指南詳細(xì)介紹了多種治療性單采術(shù)，并明確了它們適用的疾病類型。本文將詳細(xì)介紹屬于治療性單采術(shù)的13種血液凈化技術(shù)、針對各種疾病的推薦治療方案以及腎病治療的關(guān)鍵細(xì)節(jié)，以饗讀者。

一13種血液凈化技術(shù)1.細(xì)胞分離術(shù)：通過特定醫(yī)療裝置（如吸附柱或過濾器），患者的血液被分離成單核細(xì)胞、粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞等特定細(xì)胞，再將剩余的細(xì)胞和其他血液成分返回患者體內(nèi)。2.β2微球蛋白吸附術(shù)：選擇性分離β2微球蛋白，剩余細(xì)胞和其他血液成分返回患者體內(nèi)。3.DFPP：這種治療方法通過對血漿進(jìn)行兩次過濾，有選擇地清除大分子致病物質(zhì)。它是將兩種基本血液凈化技術(shù)——血漿分離技術(shù)（分離血漿和有形成分紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞）和血漿成分分離技術(shù)（分離大分子蛋白）有機(jī)地結(jié)合在一起形成的。4.紅細(xì)胞去除術(shù)：可以將患者血液中的紅細(xì)胞去除，并用晶體液或膠體液代替。5.體外肝支持系統(tǒng)/人工肝支持系統(tǒng)：其基本治療方案包括血漿吸附或?yàn)V過系統(tǒng)+體外血液凈化，旨在去除肝衰相關(guān)的毒性物質(zhì)。而生物人工肝系統(tǒng)則使用了人源肝細(xì)胞或豬肝細(xì)胞，不僅能去除毒性物質(zhì)，還可以提供其他肝臟功能，如代謝與合成。6.ECP：從患者血液中分離白細(xì)胞，在體外經(jīng)光敏化合物（如補(bǔ)骨脂素）和長波紫外線處理后，將白細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)。7.血液灌流：是一種通過引入患者的血液到裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，利用吸附作用清除血液中透析無法處理的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物及代謝廢物的血液凈化技術(shù)，常用于急救。8.IA：這是一種選擇性或特異性地清除血液中致病因子的血液凈化技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對血漿中致病因子清除的選擇性更高，而血漿中其他成分的丟失范圍和數(shù)量較少，同時(shí)避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。9.

白細(xì)胞去除術(shù)：這是一種可以迅速分離白細(xì)胞的技術(shù)，通?？梢詼p輕白細(xì)胞瘀滯。10.LA：選擇性去除脂蛋白顆粒，不需要替代液體，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。11.紅細(xì)胞置換術(shù)：患者血液經(jīng)過血細(xì)胞分離機(jī)處理，將患者血液中的紅細(xì)胞與其他成分分離，去除病理性紅細(xì)胞并使用健康供者紅細(xì)胞和膠體溶液進(jìn)行置換。12.TPE：患者血液首先經(jīng)過血漿分離器將血漿與細(xì)胞成分進(jìn)行分離，分離后血漿棄用并使用血漿、白蛋白等膠體置換液進(jìn)行置換。13.血小板單采術(shù)：去除患者血小板，并將血液回輸，避免了血漿輸入所帶來的各種不良影響。二26種疾病治療推薦治療性單采術(shù)可以治療的代表性疾病如下表（表1）所示。除了表1中的疾病外，治療性單采術(shù)還用于治療中毒、寄生蟲感染（如瘧疾）等其他疾病，本文不多做贅述。表1代表性疾病及其治療方式備注：分類中的1線為該疾病的首選治療方式；2線為該疾病的次要治療方式，可與其他治療方式合用，也可以單用；3線為最佳治療方案還尚未明確，決策應(yīng)個(gè)體化。三腎病與治療性單采術(shù)目前，治療性單采術(shù)可以治療的腎病包括抗腎小球基底膜（GBM）病，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）和IgA腎病。本段將著重介紹治療性單采術(shù)在這3種腎病的治療方案。01、抗GBM病抗GBM病的典型特征為血清抗GBM抗體在腎小球基底膜和肺泡基底膜沉積，可導(dǎo)致快速進(jìn)展性新月體性腎小球腎炎，超過50%的患者伴有肺出血。雖然這種疾病臨床并不常見，但未經(jīng)治療的抗GBM病可能會危及生命，引發(fā)不可逆的腎損傷和呼吸衰竭。即便患者接受了抗GBM病的治療，仍有50%的患者會進(jìn)展為終末期腎臟?。‥SKD）。目前，抗GBM病的治療方案為環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素+TPE。TPE可以快速清除抗GBM抗體，并持續(xù)降低抗GBM抗體水平。在一項(xiàng)納入了964項(xiàng)抗GBM病患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，抗GBM病患者的住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素為＞70歲、膿毒癥、呼吸衰竭等；而住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)下降的相關(guān)因素為接受TPE治療?？偟膩碚f，TPE治療可以使40~45%的患者避免進(jìn)展為ESKD。然而，上述研究多為觀察性研究，缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床對照研究（RCT）的證實(shí)。值得注意的是，若患者在接受環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗+糖皮質(zhì)激素+TPE治療后，腎功能沒有在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，且抗GBM抗體為陰性，則表明患者很可能會進(jìn)展為ESKD，需要腎移植治療。02、FSGSFSGS的發(fā)病機(jī)制與一些未知的血漿因子有關(guān)，這些因子可能導(dǎo)致腎小球受損或通透性增加。觀察性研究證實(shí)了這一理論，在首次接受腎移植的患者中，20%~50%的患者會出現(xiàn)FSGS復(fù)發(fā)；重復(fù)腎移植患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%~100%。目前，部分學(xué)者認(rèn)為可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）是導(dǎo)致FSGS的重要因素。即使接受治療，但30%~60%的患者會在3~7年內(nèi)進(jìn)展為ESKD。目前針對蛋白尿＞3g/d的原發(fā)性FSGS，糖皮質(zhì)激素治療被視為首選，而鈣磷酸酶抑制劑和利妥昔單抗則作為二線治療方案。若療效不佳，可以考慮LA治療。對于繼發(fā)性FSGS，則需要對因治療。目前，TPE或IA是治療復(fù)發(fā)性FSGS的一線治療方案，可使50%的成人和兒童患者達(dá)到部分和完全緩解。而對于其他類型的FSGS，LA、TPE、IA都有一定效果。簡而言之，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案（糖皮質(zhì)激素和/或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）不成功、不耐受或腎移植后，使用葡聚糖硫酸鹽纖維素的LA可以治療蛋白尿＞3g/d的成人和兒童FSGS患者。03、IgA腎病IgA腎病是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病。盡管它經(jīng)常沒有癥狀，且進(jìn)展緩慢，但最終會使50%的患者進(jìn)展為ESKD。少數(shù)（10%）IgA腎病患者存在新月體病變，與其他類型的IgA腎病患者相比，他們腎病進(jìn)展較為迅速，常見臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。IgA腎病患者的病因與IgA免疫復(fù)合物沉積相關(guān)，而TPE則可去除患者血漿中的IgA免疫復(fù)合物，如IgA-Igg和補(bǔ)體產(chǎn)物（C3a、C5和可溶性C5b-9）?，F(xiàn)有研究表明，對于新月體病變和快速進(jìn)展型IgA腎病患者，TPE可以安全有效的改善其腎功能。在一些病例報(bào)告和觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，對于新月體病變的IgA腎病患者而言，TPE+糖皮質(zhì)激素治療/免疫抑制劑治療可以概算患者的腎功能，并降低血清IgA水平。值得注意的是，有報(bào)告顯示，若IgA腎病患者的腎小球發(fā)生硬化或瘢痕病變，則TPE+糖皮質(zhì)激素治療/免疫抑制劑治療方案不會改善患者的腎功能。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在32例僅使用TPE治療的IgA腎病患者中，有31例患者的腎功能得到了改善。另有研究證實(shí)，若停止TPE治療，則IgA腎病患者的腎功能可能繼續(xù)惡化，并最終進(jìn)展為ESKD。同時(shí)，有病例表明，對于快速進(jìn)展型IgA腎病患兒，IA治療有一定效果，可以顯著緩解蛋白尿，并降低血清IgA水平。然而，上述研究多為隊(duì)列或觀察性研究以及病例報(bào)告，缺乏大型RCT的證實(shí)。參考文獻(xiàn)：1.

Connelly-SmithL,AlquistCR,AquiNA,etal.GuidelinesontheUseofTherapeuticApheresisinClinicalP