遇到低血鉀：主治醫(yī)師是怎么處理的

遇到低血鉀：主治醫(yī)師是怎么處理的？

這天，我在搶救室值班。大約11：00時(shí)分，我聽(tīng)到大廳傳來(lái)呼救聲：

r醫(yī)生，快救救我的孩子」。聲音由遠(yuǎn)及近，我立即跑出診室……

原來(lái)這是一位15歲左右的小姑娘，面色很差，被其家屬攙扶進(jìn)入診室。

值班的護(hù)士們?cè)缫褳榛颊邷?zhǔn)備好搶救床位。就這樣，短短的幾分鐘內(nèi)我立

即進(jìn)入了戰(zhàn)斗狀態(tài)。

患者從安徽來(lái)滬旅游，也許是飲食不當(dāng)?shù)木壒?，半天前突發(fā)惡心、嘔吐，

伴有雙下肢乏力感，家屬遂立即送入急診室。

查體：T37℃,BP120/80mmHg,神志清，精神差，口唇無(wú)發(fā)組，雙

肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。HR90bpm，心律齊，各心臟瓣膜區(qū)未

聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙

下肢無(wú)浮腫。雙下肢肌力3級(jí)，巴氏征陰性，克氏征陰性。

患者有惡心,嘔吐的病史，目前雙下肢肌力減低，這很容易讓人想到低鉀

血癥。

但引起低鉀血癥的病因繁多，病因到底什么是呢？

先完善血生化、心電圖等相關(guān)檢查，床旁的心電圖很快顯示竇性心律，

HR70bpm,U波明顯?？磥?lái)低鉀血癥是無(wú)疑的了，血生化很快證實(shí)之前

判斷，但看著眼前的檢驗(yàn)單，血鉀僅僅1.5mmol/l,讓我不禁有如履薄

冰之感。

目前當(dāng)務(wù)之急肯定需要補(bǔ)鉀治療，但未明確診斷之前，臨床醫(yī)生的心總是

懸著的，這種情緒夾雜著上班時(shí)的頭腦風(fēng)暴抑或茶余飯后的思索。

患者發(fā)病前有惡心、嘔吐，但短期的病史不至于讓患者的血鉀如此之低，

只有長(zhǎng)期大量的嘔吐才會(huì)造成重度低鉀血癥。通過(guò)補(bǔ)鉀及對(duì)癥處理，4h

后復(fù)查血鉀僅僅升高至1.8mmol/L

這不是一例簡(jiǎn)單的病例，低鉀血癥不糾正，病因找不到，患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)

心律失常甚至猝死。

于是，我立即為患者聯(lián)系內(nèi)分泌科床位進(jìn)一步診治。

在內(nèi)分泌科治療期間，通過(guò)充分補(bǔ)鉀，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，患者的

血鉀升高仍然緩慢，肝功能卻每況愈下，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）竟然高達(dá)

360U/L

血?dú)馓崾敬x性酸中毒并呼吸性堿中毒。尿常規(guī)提示PH7.0,雖然在正常

范圍，但患者在代謝性酸中毒的情況下，尿液PH值明顯提示酸化不足，

莫非患者存在腎小管酸中毒？

這一發(fā)現(xiàn)讓我興奮不已，但什么病因?qū)е铝四I小管酸中毒？

趙家勝主任這天查房，聽(tīng)完我們匯報(bào)病史，他從容地從患者的病史問(wèn)起，

竟然發(fā)現(xiàn)了我們之前忽略的很多細(xì)節(jié)。原來(lái)患者平時(shí)口干無(wú)比，每次吃塊

饅頭都要喝很多水，查體時(shí)候發(fā)現(xiàn)舌苔干裂，當(dāng)找到這些線索，我們好像

一下子發(fā)現(xiàn)了新大陸。

難道是干燥綜合征？以前僅僅在教科書上看過(guò)，我們便為患者完善自身免

疫等風(fēng)濕免疫指標(biāo)，3天后結(jié)果回示抗-SSA、抗-SSB及抗核抗體陽(yáng)性，

請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，患者肝功能異常、腎小管酸中毒，均可以用「一元

論」即干燥綜合征解釋，故考慮干燥綜合征合并腎小管酸中毒所致低鉀血

癥。

后來(lái)，我們對(duì)患者進(jìn)行了唾液腺活檢和唾液腺ECT檢查，證實(shí)之前的判

斷。

謎底終于揭曉，我不禁感到如釋重負(fù)，千斤的重?fù)?dān)似乎落地，說(shuō)不出的輕

松感。但接下來(lái)的問(wèn)題再次讓我們感到困惑，對(duì)于干燥綜合癥并腎小管酸

中毒導(dǎo)致的低鉀血癥，枸椽酸鉀是最佳的補(bǔ)鉀藥物。

在治療過(guò)程中，糾正急性低鉀血癥以靜脈補(bǔ)鉀為主，平穩(wěn)后往往改為口服

鉀片。

值得一提的是，中間有個(gè)難忘的小插曲。當(dāng)考慮腎小管酸中毒的時(shí)候，枸

椽酸鉀雖然價(jià)格便宜，但平時(shí)「干金難求」，趙家勝主任連夜上網(wǎng)查詢出

售枸椽酸鉀的藥店，終于在線找到浦東新區(qū)的一家藥店尚有8盒枸椽酸鉀

存貨，當(dāng)即打電話讓藥店把這些藥留住。我們?yōu)橼w主任急病人之所急的精

神而感動(dòng)！

該病例診治過(guò)程一波三折，臨床醫(yī)生必須按圖索驥，仔細(xì)探尋破案線索。

由此及彼，方能最終偵破謎底。

干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細(xì)胞

浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。通過(guò)氯化筱負(fù)荷試驗(yàn)可見(jiàn)到約50%患

者有亞臨床型腎小管酸中毒，因此容易導(dǎo)致低鉀血癥。

因此，低鉀血癥沒(méi)那么簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生需要煉就一雙慧眼，才能把一切看

得真真切切。

在教學(xué)查房時(shí)，趙家勝主任語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)：臨床醫(yī)生需要具備扎實(shí)的基本

功、開(kāi)闊的臨床思路，當(dāng)診斷遇到困難時(shí)，不能忽略再次詢問(wèn)病史、體格

檢查的重要性，大膽假設(shè)小心求證。

如果你能夠每天把自己的難題解決，不斷往返于課本、文獻(xiàn)和病人的床

邊，并