產(chǎn)后大出血診療常規(guī)

1/1產(chǎn)后大出血診療常規(guī)產(chǎn)后出血診療常規(guī)【概述】產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。

其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于分娩時收集和測量失血量有一定難度，估計失血量偏少，實際發(fā)病率更高。

【病因】.子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。

這些原因可共存、互為因果或相互影響。

1.子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。

影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。

最常見因素有：

（1）全身因素：

產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。

（2）產(chǎn)科因素：

產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。

（3）子宮因素：

①子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）；②子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）；③子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。

（4）藥物因素：

臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。

2.胎盤因素（1）胎盤滯留：

胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

常見原因有：

①膀胱充盈：

使已剝離胎盤滯留宮腔；②胎盤嵌頓：

子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔；③胎盤剝離不全：

第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。

（2）胎盤粘連或胎盤植入：

胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿人子宮壁肌層為胎盤植入。

均可分為部分性或完全性。

部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。

完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。

常見原因有多時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

（3）胎盤部分殘留：

指部分胎盤小葉和副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。

有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強。

4.凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。

原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。

胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌漫散性血管內(nèi)凝血而導(dǎo)致子宮大量出血。

【臨床表現(xiàn)】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。

2.休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。

【診斷】1.測量失血量有3種方法（1）稱量法：

失血量（ml）=「胎兒娩出后接血敷料重（g）接血前敷料干重（g）」/1.05（血液比重g/ml）（2）容積法：

用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測失血量。

（3）面積法：

可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。

2.產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。

有時產(chǎn)后出血原因互為因果。

（1）子宮收縮乏力：

正常情況下胎盤娩出后，宮低平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。

子宮收縮乏力時，宮低升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。

按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。

（2）胎盤因素：

胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。

胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。

胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。

（3）軟產(chǎn)道裂傷：

疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應(yīng)立即仔細檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。

宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點和9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹窿。

陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度：

Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

（4）凝血功能障礙：

產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，根據(jù)病史及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測作出診斷。

【處理】處理原則：

針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。

1.子宮收縮乏力：

加強宮縮能迅速止血。

導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法：

（1）按摩子宮：

胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮低，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復(fù)正常為止。

若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：

一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復(fù)正常為止。

（2）應(yīng)用宮縮劑：

①縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。

必要時縮宮素10U直接行宮體注射。

②麥角新堿0.2-0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓者慎用。

③前列腺素類藥物：

米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹窿；地諾前列酮0.5-1mg直接行宮體注射。

（3）宮腔紗布填塞法：

助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵園鉗將無菌特制寬6-8cm、長1.5-2cm、4-6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮低由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血。

若留有空隙可造成隱性出血。

24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預(yù)防感染。

（4）結(jié)扎盆腔血管：

經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命，先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈上行支，若無效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈。

（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：

行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。

栓塞劑可于2-3周后吸收，血管復(fù)通。

適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行。

（6）切除子宮：

經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)行子宮次切全除或子宮全切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。

2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查，如胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。

若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。

若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。

胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。

3.軟產(chǎn)道損傷應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。

縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合；若裂傷累及子宮下段，縫合時應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)修補。

修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。

軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。

4.凝血功能障礙首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。

盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。

若病房DIC應(yīng)接DIC處理。

5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血溶量性休克。

休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。

在治療搶救中應(yīng)注意：

①正確估計出血量，判斷休克程度；②針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克；③建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；④給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺素皮質(zhì)激素改善心、腎功能；⑤應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。

【預(yù)防】重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)后觀察，能有效降低出血發(fā)病率。

1.重視產(chǎn)前保?。?）加強孕前及孕期保?。?/p>

有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療后再孕，必要時應(yīng)在孕早期終止妊娠。

（2）宣傳計劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)數(shù)。

（3）對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強產(chǎn)前檢查，督導(dǎo)提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。

2.正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：

重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。

（2）第二產(chǎn)程：

正確掌握會陰后-側(cè)切開時機，認真保護會陰；陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。

（3）第三產(chǎn)程：

是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，