醫(yī)療保障體系建設

醫(yī)療保障體系建設

新階段新任務新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前言醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標：全民醫(yī)?；踞t(yī)療保險的核心：保基本新醫(yī)改≠老醫(yī)改老醫(yī)改的“兩失”與“看病難，看病貴”溫總理寄語新醫(yī)改：有利于參保人員得實惠，有利于調(diào)動醫(yī)務人員積極性，有利于監(jiān)管、可操作。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政府投入占GDP的比例

世界平均水平美國中國占ＧＤＰ的比例%12124醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項收入占醫(yī)院總收入比例表

政府投入醫(yī)療收入藥品收入其他收入占醫(yī)院總收入的比例%5-10%50%30%10%醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從1980年---2006年26年間醫(yī)療費支出上漲69倍政府對醫(yī)療費投入由78.8%下降至50.7%個人醫(yī)療費用負擔由21.2%上升至49.3%醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)保保窮還是保富，保病還是保健康？健康可負擔性滿意度醫(yī)?；?/p>

不得病、少得病、得小病、晚得病、病有保障！內(nèi)容提要我國醫(yī)療保障制度歷史沿革新階段和新任務醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理新要求我國醫(yī)療保障制度建

設的三個階段公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療

特點

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醫(yī)療保障體制和降價（以藥補醫(yī)和以易養(yǎng)防）

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單位籌資經(jīng)費和管理

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合同醫(yī)院-----單位報銷制度

成效和問題

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缺醫(yī)少藥的條件下衛(wèi)生水平快速提高

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難抗風險：“白條”現(xiàn)象；人員難流動；

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市場條件下名存實亡我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向保基本籌資水平城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（月繳費）大額醫(yī)療補助：5-20元/人.月我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向?；境擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設個人賬戶國家補助+個人繳費

20+80(120)120+80(120)60+80(120)生育保險：單位繳費0.8~1.0%孕期檢查生育費用生育津貼休假我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向?；敬鲋Ц冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險（住院、門診、大額、公務員）目前的報銷比例70%左右住院：分級、分段、累加、按比例醫(yī)院類別住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例%個人自付比例在職退休在職退休三級醫(yī)院20000元以下78%83%22%17%20001-3600083%88%17%12%二級醫(yī)院20000元以下83%88%17%12%20001-3600088%93%12%7%一級醫(yī)院20000元以下86%91%14%9%20001-3600091%96%9%4%我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向?；敬箢~醫(yī)療補助：10萬公務員醫(yī)療補助：3.6萬、10萬、超過10萬門診特殊慢性病：比例3：7城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（住院+門診）報銷比例60%左右住院：2-3萬門診大額醫(yī)療補助我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向

廣覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策依據(jù)：（國發(fā)[1998]44號），（新政發(fā)[1999]30號）。2009年達到271萬參保率87%2011年達到281萬參保率90%以上。我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向廣覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

政策依據(jù)：（國發(fā)[2007]20號），（新政發(fā)[2007]63號）。

2009年達到250萬人參保率79.3%2011年達到284萬人參保率90%以上我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向廣覆蓋生育保險政策依據(jù)：2004年新疆維吾爾自治區(qū)人民政府令第116號

2009年達到170萬人參保率81.3%我區(qū)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展方向可持續(xù)基金收支執(zhí)行情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)余40億其中：統(tǒng)籌基金結(jié)余19億個人賬戶結(jié)余21億城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育保險基金結(jié)余3.4億當期結(jié)余率控制在15-20%累計結(jié)余控制在年度月平均支出6-9個月醫(yī)療保障體系改革探索一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革

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“兩江試點”和擴大試點

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98年國務院44號文件改革的評價

1、群眾滿意:看得起病

2、政府滿意:承擔得起

3、有助于相關(guān)改革（醫(yī)藥衛(wèi)生）

醫(yī)療保障體系改革探索二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點?

03年開始，07年全面實施?

新農(nóng)合和老農(nóng)合的比較三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點?

07年開始，今年全面推開?

“兜底的醫(yī)療保險制度”醫(yī)療保障體系改革探索四、多層次醫(yī)療保障體系建設?

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度?

補充醫(yī)療保險?

特殊人群醫(yī)療保險?

商業(yè)健康保險醫(yī)療保障體系改革探索的成就?

探索建立我國基本醫(yī)療保險體系?

建立權(quán)利和義務相對應的社會保險制度?

適應社會主義市場經(jīng)濟要求?

適應社會主義初級階段（發(fā)展彈性）?

基本醫(yī)療保障水平逐步提高，維護社會穩(wěn)定?

初步建立醫(yī)療保險社會化管理體系?

支持國有企業(yè)改革?

解決三農(nóng)問題重要組成部分國際專家建議用10---15年的時間

1、盡快將醫(yī)療保險制度覆蓋到全民

2、逐步縮小各項醫(yī)療保險制度待遇差距

3、保險基金支付水平逐步提高到80%左右

4、隨著經(jīng)濟發(fā)展，逐步整合制度

5、建立補充醫(yī)療保險

6、逐步建立門診統(tǒng)籌

7、改革醫(yī)療費用給付辦法

8、整合、加強經(jīng)辦管理機構(gòu)全民醫(yī)療保障新階段醫(yī)改方案明確了醫(yī)療保障體系的方向、原則、框架和實施步驟?

制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民?

人人享有醫(yī)療保障?

形成多層次保障體系?

不斷整合完善新階段新任務醫(yī)療保障體系建設的新任務

?一個體系?

五方面工作

?兩個階段?

六個配套文件

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三個提高?

七個任務

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四項政策?

八項銜接醫(yī)療保障體系

加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保障體系公務員補助企業(yè)補充保險特殊人群商業(yè)保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系補充主體托底醫(yī)療保障制度的選擇

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市場經(jīng)濟三種制度：英、美、德

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借鑒的分析

1、稅收支持體制：對經(jīng)濟競爭力的影響；政府和群眾對計劃體制度揚棄2、商業(yè)保險體制：中國商業(yè)保險的不發(fā)達；資本市場不完善；群眾對政府的要求

3、社會保險體制

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根據(jù)我國國情的決策

醫(yī)療保障體系建設的原則?；荆▏橐螅皇裁词腔荆V覆蓋多層次可持續(xù)什么是醫(yī)療保險保險-----保風險-----保醫(yī)療風險

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工人階級和資產(chǎn)階級斗爭的結(jié)果（50-70年代）

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市場經(jīng)濟條件下的社會穩(wěn)定器（80-90年代）

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拉動內(nèi)需的社會心理保障（90年代）

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保障全體公民健康的體制建設（本世紀）

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醫(yī)療衛(wèi)生籌資和管理的一種形式

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代表全體參保人購買醫(yī)療服務醫(yī)療保障體系建設的兩個階段到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。到2020年，建立比較健全的醫(yī)療保障體系。2008年醫(yī)療保險覆面情況參加新農(nóng)合8.15億，覆蓋率91.5%參加成職工基本醫(yī)療保險3.18億，覆蓋率74%其中：職工醫(yī)療保險2億（職工75%；退休25%）居民醫(yī)療保險1.18億擴面形勢分析

國家統(tǒng)計局統(tǒng)計公報2008年總?cè)丝跀?shù)132802萬人兩種統(tǒng)計方法按常住地統(tǒng)計：城鎮(zhèn)60667萬人；農(nóng)村72135萬人按戶籍統(tǒng)計：非農(nóng)戶籍4.3億人；農(nóng)村戶籍8.8億人（07年）和衛(wèi)生部、財政部溝通的基數(shù)確定方法擴面的形勢分析目標人口：5億人的90%

4.4億非農(nóng)戶籍+6000萬穩(wěn)定勞動關(guān)系農(nóng)民工三年任務2009年：3.9以2010年：4.5億2011年：更高如何抓好擴面工作全面分析，抓住重點，多方配合，狠抓落實從問題出發(fā)，對省情、區(qū)情分析找重點系統(tǒng)內(nèi)配合（社保補貼；勞動監(jiān)察；農(nóng)民工…）多系統(tǒng)協(xié)作（教育；衛(wèi)生；國資委；工商…）落實政策，宣傳引導抓住政策；抓住領(lǐng)導如何達到“比較健全”建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系歷史性任務“三定”方案賦予的職責國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組對牽頭負責的要求各地的探索因地制宜；GDP；城鎮(zhèn)化水平…統(tǒng)籌安排；籌資水平；統(tǒng)籌層次；保障水平首先從信息系統(tǒng)管理進行整合三方面提高保障水平提高“封頂線”----大病保起來提高給付水平---注意統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展門診統(tǒng)籌---擴大受益面三年任務，統(tǒng)籌安排提高“封頂線”文件要求：三個六倍城鎮(zhèn)職工醫(yī)保----職工年平均工資6倍城鎮(zhèn)居民醫(yī)保----居民可支配收入6倍

新農(nóng)合----農(nóng)民人均純收入6倍提高封頂線的必要性和可行性大額醫(yī)療補助的處理提高給付水平

現(xiàn)在給付水平預期給付水平城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

70%

75%

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保50%

60%

新農(nóng)合

38%

50%

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三年任務，統(tǒng)籌安排

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注意福利剛性?

注意對醫(yī)療服務增長的控制開展門診統(tǒng)籌必要性主要思路

和原有制度銜接，不沖突低水平起步，單設“封頂線”依托社區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)改革醫(yī)療保險付費管理辦法

擴大覆蓋面的四項政策全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大學生全部納入居民醫(yī)療保險解決破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)退休人員等歷史遺留問題靈活就業(yè)、農(nóng)民工自由選擇參保政策解決歷史遺留問題思路1、一次性解決問題2、退休人員和參保企業(yè)脫鉤資金來源1、中央財政補助2、地方財政分年撥付3、醫(yī)?；鸾Y(jié)余躉撥靈活就業(yè)、農(nóng)民工自由選擇參保政策

靈活就業(yè)人員的選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保農(nóng)民工的選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或者戶籍所在地新農(nóng)合給管理帶來的問題解放思想；實事求是；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；進行探索三年內(nèi)五方面工作擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面提高基本醫(yī)療保障水平

“讓老百姓的實惠”規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度提高基本醫(yī)療保險服務水平規(guī)范醫(yī)保基金管理思路定義“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”嚴格醫(yī)療保險收支預決算制度建立風險調(diào)劑金；提高統(tǒng)籌層次分級預警機制明確基金收支不平衡時的管理程序六個配套文件《關(guān)于全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意見》《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保有關(guān)問題的通知》《關(guān)于提高基本醫(yī)療保險基金使用效率的指導意見》《關(guān)于醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的指導意見》《關(guān)于加強醫(yī)療保險經(jīng)辦服務建設的指導意見》《關(guān)于醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務的指導意見》七項工作提高統(tǒng)籌層次開展門診統(tǒng)籌探索、規(guī)范委托管理門診大病管理辦法醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整醫(yī)療保險診療項目管理辦法和目錄制定基層醫(yī)務人員績效工資制度改革八項研究基本藥物制度與醫(yī)保目錄的銜接藥事服務費與報銷方式的銜接醫(yī)藥價格形成機制與醫(yī)保結(jié)算辦法的銜接醫(yī)療服質(zhì)量控制與醫(yī)保監(jiān)管能力的銜接多層次醫(yī)療保障體系與基本醫(yī)療保險的銜接公立醫(yī)院改革與醫(yī)保定點管理的銜接分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)保管理的銜接公共信息平臺與醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的銜接對醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的新要求醫(yī)療保險的特點覆蓋全體公民的一項社會保險社會保險的分類：全民保險和雇主責任保險社會化服務中購買醫(yī)療服務的特殊要求

1、代表參保人購買醫(yī)療服務

2、和醫(yī)療機構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點和談判）

3、醫(yī)療保險的結(jié)算管理醫(yī)療保險體系和醫(yī)療服務體系對立統(tǒng)一的兩個方面醫(yī)療保險：為醫(yī)療服務籌資；向醫(yī)療服務體系購買醫(yī)療服務醫(yī)療服務：向參保人提供醫(yī)療服務；從醫(yī)療保險獲得資金支持共同為參保人員提供和實現(xiàn)醫(yī)療保障醫(yī)療保險的社會化服務醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參保人員醫(yī)院參保繳費就醫(yī)按協(xié)議付費審核醫(yī)療費用和質(zhì)量對醫(yī)療保險服務管理的要求強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用…建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。探索建立由…醫(yī)療保險機構(gòu)…參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價機制。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務提供方的談判機制和付費方式改革。醫(yī)療服務管理的五項任務監(jiān)控制約質(zhì)量評價付費改革參與價格談判機制還是“三、二、一”標準化管理協(xié)議管理---談判機制付費方式---“FF”～按人頭付費、DRG、總額預付談判機制誰和誰談：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務提供方談判的核心：支付費用數(shù)量和方式購買什么服務數(shù)量和質(zhì)量醫(yī)療服務管理的趨勢醫(yī)療費用管理醫(yī)療質(zhì)量管理舉例：現(xiàn)在假定自治區(qū)區(qū)本級單位某一在職參保人員一次住院發(fā)生醫(yī)藥費3萬元，其中藥品費1萬元中6000元為使用甲類藥品的費用、3000元為使用乙類藥品費用、1000元為非《藥品目錄》內(nèi)的藥品費用。則該職工自付醫(yī)療費用計算如下：（1）乙類藥品個人首先自付10%3000×10%=300元（2）使用非《藥品目錄》內(nèi)的藥品全部自費1000元(3)住院費用30000元減去（1）（2）兩項藥品費用后余28700元，按“分級、分類，累加支付原則”

2萬元以下段自付22%。［20000-900（自付的起付標準）］×22%=4202元

2萬余以上3.6萬以下段自付17%。8700×17%=1479元兩段累計自付4202+1479=5681元（4）根據(jù)以上計算該職工住院發(fā)生的3萬元醫(yī)療費中：個人自付合計：300+1000+5681+900=7881元統(tǒng)籌基金支付：22119元報銷比例：73.73%

生育保險（一）生育保險的參保對象和繳費比例

1、參保對象：各類機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員。

2、繳費比例：單位按工資總額的0.5--1%繳費，職工個人不繳費。（二）生育保險待遇

1、生育醫(yī)療待遇；

2、計劃生育手術(shù)待遇；

3、生育津貼待遇。（三）生育津貼享受期限和標準

1、享受期限。女正常生產(chǎn)，產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前休假15天，產(chǎn)后休假75天。晚婚晚育的增加30天；難產(chǎn)的，再增加15天；多胞胎的，每多一個嬰兒再增加15天。

2、待遇標準。女工正常生產(chǎn)，產(chǎn)假期間由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以職工本人生育前一個月的繳費工資為基數(shù)，按月發(fā)給生育津貼。（四）醫(yī)療待遇

1、參保女工正常生產(chǎn)或懷孕后流產(chǎn)，在定點醫(yī)療機構(gòu)檢查分娩的，其檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、醫(yī)療費、藥費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷（一般規(guī)定有絕對額，如烏魯木齊市規(guī)定，女工順產(chǎn)醫(yī)療費用為1500元，助產(chǎn)為2000元，剖腹產(chǎn)為3000元）。參保職工無收入的配偶正常生產(chǎn)或懷孕后流產(chǎn)的，醫(yī)療費減半發(fā)給。

2、參保職工實施計劃生育手術(shù)的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷（一般規(guī)定有絕對額，如烏魯木齊市規(guī)定，輸卵管接扎手術(shù)為1000元，輸精管接扎手術(shù)為200元）。參保職工無收入的配偶實施節(jié)育手術(shù)的，其手術(shù)費減半發(fā)給。

（五）其他待遇女工正常懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的證明，可給予15-30天的產(chǎn)假；滿4個月以上流產(chǎn)的，可給予42天的產(chǎn)假。產(chǎn)假期間由用工單位按原工資發(fā)放待遇。（六）已經(jīng)懷孕，并符合國家計劃生育政策的孕婦，從確定其懷孕至生產(chǎn)期間所必須的各項檢查費，從生育保險金中予以支付。（一般規(guī)定有絕