《外科學(xué)總論》總結(jié)資料

第一周、麻醉

第一節(jié)：概述

麻醉（anesthesia）：指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。

麻醉學(xué)（anesthesiology）：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。可分為：臨床麻醉

學(xué)，急救復(fù)蘇，重癥治療，疼痛治療等。

麻醉學(xué)是研究和參與圍術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后）病人處理的一門科學(xué)。

麻醉的目的是使病人暫時失去意識或?qū)μ弁床幻舾校瑥亩故中g(shù)或做診斷治療可無痛進(jìn)行

1全身麻醉：麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，暫時使病人意識喪失，周身不感到疼痛，包括吸入麻醉和靜脈

麻醉

2局部麻醉：是指麻醉藥物作用于脊髓的某一節(jié)段或某些外周神經(jīng)，使機體的某部位暫時失去疼痛的感覺，包括表面麻

醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和椎管內(nèi)阻滯【包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、即腰麻，硬脊膜外腔阻

滯和舐管阻滯】

第二節(jié)：麻醉前準(zhǔn)備

分為四個部分：病人準(zhǔn)備、麻醉選擇、藥品和器械準(zhǔn)備、麻醉前用藥

第一部分：病人準(zhǔn)備

麻醉前病情評估目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。

（1）ASA病情評估分級：美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)

1級沒有全身性疾病，僅有局部病理改變存活率0。6~0.08

2級輕至中度臟器病變，功能代償良好0.27-0.40

3級嚴(yán)重臟器病變，功能尚能代償1.82~4.30

4級有危及生命的全身性疾病7.80-23.0

5級不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的頻死病人9.40-50.7

急診加E,如IE、2E

（2）病人身體和精神方面的準(zhǔn)備

麻醉前病人的準(zhǔn)備要特別注意麻醉過程中不致因胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸造成呼吸道梗阻和吸入性肺炎。正常

人胃排空時間為4-6小時，要求擇期手術(shù)病人麻醉前6小時內(nèi)應(yīng)禁食，2小時內(nèi)禁止飲水，小兒應(yīng)在術(shù)前8小時內(nèi)禁食

固體食物，6小時內(nèi)禁食配方奶和牛奶，4小時內(nèi)禁止給予母乳，不能耐受長時間禁食的小兒應(yīng)給予靜脈輸液。

（3）非外科疾病的治療

患者用藥情況和自身疾病情況，病人日常活動情況、營養(yǎng)狀態(tài)、貧血等對麻醉和手術(shù)的耐受能力會有一定的影響，

術(shù)前應(yīng)予改善。

第二部分：麻醉選擇

必須根據(jù)病情、手術(shù)種類、以及麻醉科醫(yī)師的計數(shù)及理論水平和可供使用的麻醉藥物、麻醉及監(jiān)測設(shè)備來決定麻

醉的方式，選擇麻醉時應(yīng)首先采用麻醉科醫(yī)生自己最熟悉的方法和藥物。

一些原則：

小兒不易合作，以采用全身麻醉較多，也可行全身麻醉符合局部浸潤或椎管內(nèi)阻滯，特別是舐管阻滯。

老年人各個臟器呈現(xiàn)退行性變化，且常合并有心、肺、肝、腎等臟器疾患，選擇麻醉時應(yīng)考慮周全，麻醉誘導(dǎo)和

維持期用藥應(yīng)十分小心，并注意適當(dāng)減量。

休克病人不宜選用推管內(nèi)阻滯。

第三部分：藥品和器械準(zhǔn)備

①麻醉期間必須監(jiān)測病人的基本生命體征：心電圖、血壓和脈搏氧飽和度（SpCh）

②3級以上病人、心血管手術(shù)、胸科手術(shù)和長時間復(fù)雜手術(shù)病人應(yīng)采用多種有創(chuàng)監(jiān)測：動脈內(nèi)測壓、中心靜脈壓、

肺動脈壓、心輸出量、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）

③必須搶救藥品：阿托品、麻黃堿等【有創(chuàng)用于大手術(shù)之中】

第四部分：麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥的目的

（1）鎮(zhèn)靜和催眠

（2）鎮(zhèn)痛

（3）抑制腺體分泌

（4）抑制不良反射：消除因麻醉藥物、麻醉操作或手術(shù)引起的不良反射，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定

（-）麻醉前常用藥物

（1）安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類

主要特點：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘、抗驚厥、中樞性肌松弛，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局部麻醉藥中毒

閾值。

代表：地西泮（安定），咪達(dá)口坐侖

（2）催眠藥：巴比妥類

主要特點：鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng).

代表：苯巴比妥

（3）鎮(zhèn)痛藥：阿片類

主要特點：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛閾值，可進(jìn)入胚盤循環(huán)，哮喘不能使用。

代表：嗎啡、哌替咤

（4）抗膽堿藥：毒需堿樣受體拮抗類

主要特點：松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，減少呼吸道粘液和唾液的分泌，便于保持呼吸道通暢，全身

麻醉時常規(guī)使用。亦用于椎管內(nèi)阻滯。

代表：阿托品、東蔗若堿=》尋找阿托品的禁忌癥

（三）麻醉前特殊用藥

抗高血壓藥物使用至手術(shù)當(dāng)日

接受抗高血壓或抗心絞痛藥物的病人：舐管內(nèi)阻滯，即使補充循環(huán)血容量

糖尿病患者停用口服降糖藥，使用胰島素

支氣管哮喘：使用氨茶堿

（四）注意事項

一般狀態(tài)欠佳、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克、甲低、呼吸功能欠佳：嗎啡、哌替嚏、巴比妥等藥物減量或省卻；

產(chǎn)婦禁用阿片類鎮(zhèn)靜藥

哮喘不適用阿片類藥物

情緒激動、高血壓、冠心病或甲亢：麻醉前用藥適量加量

心動過速者、甲亢、高熱、暑天或炎熱地區(qū)：不宜用阿托品、改用少量東葭若堿

心動過緩者、椎管內(nèi)阻滯施行上腹部手術(shù)，阿托品劑量應(yīng)增加。

小兒腺體分泌旺盛，全身麻醉前抗膽堿藥物劑量應(yīng)增加（小兒阿托品0.02mg/kg）

第三節(jié)：全身麻醉

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛

覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。

主要特點：可控、可逆、無后遺癥，麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對中樞抑制程度）

分類：吸入麻醉和靜脈麻醉

理想的全身麻醉要素：神智消失、鎮(zhèn)痛、不良反射消失、肌松

第一部分：吸入麻醉

吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，再通過肺泡膜進(jìn)入血液循環(huán)后，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉作用。

（1）吸入麻醉藥的吸收進(jìn)入體內(nèi)的影響因素：

麻醉藥的吸入濃度、肺泡分鐘通氣量、心輸出量、麻醉藥的物理特性。

麻醉藥物理特性：主要是它在不同組織中的溶解度，

血/氣分配系數(shù)（即麻醉藥的水溶性，越小，麻醉藥可控性越好）

1.概念：血/氣分配系數(shù)是指在體溫條件下，吸入全麻藥在血和氣兩相中達(dá)到動態(tài)平衡時的濃度比值。

即：麻藥的溶解度，是吸入麻藥在血內(nèi)的溶解度，是指在單位容量內(nèi)，在一定的溫度條件下，能使血內(nèi)麻藥濃度

達(dá)到飽和狀態(tài)的量，可用血/氣分配系數(shù)來表示。

2、意義：血/氣分配系數(shù)越小越好，代謝率越小越好。Pbr（腦組織中麻醉藥的分壓）與麻醉深度有關(guān)。分配系數(shù)是麻醉藥

分壓在兩相中達(dá)到平衡時麻醉藥的濃度比，血/氣分配系數(shù)愈低，麻醉藥愈容易離開血液，返回肺泡排出體外，可控性

愈好。

油/氣分配系數(shù)(即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比)

(2)吸入麻醉藥的麻醉強度

其與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān)，其反映藥物的脂溶性。吸入麻醉藥的麻醉強度以最低肺泡有效濃度(MAC)表示,MAC

指在一個大氣壓下吸入麻醉藥與氧同時吸入，使50%病人在切皮時無體動的最低肺泡濃度,MAC愈小，麻醉效能愈強。

為滿足手術(shù)需要，通常需要1.3MAC。

(3)吸入麻醉藥的實施

主要用于全身麻醉的維持。對兒童主要用于麻醉的誘導(dǎo)

(4)吸入麻醉藥的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①作用全面：揮發(fā)性吸入麻醉藥

②麻醉深度易于控制：與靜脈麻醉相比，吸入麻醉的可控性更強

③心肌保護(hù)作用：恩氟烷、異氟烷、七氟烷等能增強心肌耐受缺血能力

缺點：①環(huán)境污染

②肝毒性：氟烷，代謝的無機氟化物與肝細(xì)胞表面蛋白結(jié)合后具有抗原性，再次使用氟烷后，可以引起肝細(xì)胞

的損害

③抑制缺氧性肺血管收縮：有可能導(dǎo)致低氧血癥

④惡心嘔吐

⑤惡性高熱：骨骼肌的代謝急性異常增加

(5)常用吸入麻醉藥

①氧化亞氮：鎮(zhèn)痛作用較強，麻醉作用弱，毒性最小的吸

入麻醉藥，長時間使用會引起貧血，和其他吸入麻醉藥合④七氟烷:麻醉性能較強,MAC為2.0%,麻醉誘導(dǎo)迅速，

用，可減少對其他麻醉藥的需要量蘇醒快。

②恩氟烷：麻醉效能較強，麻醉誘導(dǎo)比較迅速，蘇醒較快七氟烷可使心肌收縮力和外周血管阻力下降，但對心血管

且平穩(wěn)。的抑制輕微，對心率影響不大，也不增加心肌對兒茶酚胺

擴張外周血管，抑制心肌。不易引起心律失常。的敏感性。

顯著提高呼吸中樞對CO2的反應(yīng)閾值，產(chǎn)生明顯的呼吸對呼吸道無刺激，但有呼吸抑制作用。

抑制。肌松作用較好，也能增強非去極化肌松劑的肌松作用。體

明顯的肌松作用，并能增強非去極化肌松弛藥的效果。內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率較低(2%),沒有肝腎毒性作用。

深麻醉時，可誘發(fā)癲癇樣異常腦電活動。不宜用于癲癇病七氟烷適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)，用作維持麻醉時，術(shù)中血

人。神經(jīng)外科手術(shù)時，不宜吸入過高濃度。流動力學(xué)易于穩(wěn)定，麻醉蘇醒后迅速，術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)

恩氟烷體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率低，不致引起肝腎功能的改變。生率低。

③異氟烷：麻醉性能強，麻醉后蘇醒較恩氟烷快。⑥地氟烷：地氟烷麻醉性能較弱，MAC高達(dá)6%。

異氟烷能明顯擴張外周血管，對心肌抑制輕微，不影響心心肌收縮力無明顯抑制，對心率和血壓影響輕，不增加心

排出量。增加異氟烷的吸入濃度，可用于術(shù)中控制性降壓,肌對外源性兒茶酚胺的敏感性

不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。對呼吸有抑制作用。與非去極化肌松藥之間有明確的協(xié)同

異氟烷能夠擴張支氣管平滑肌，對呼吸中樞抑制較輕，還作用。

有肌松作用。對肝腎無毒性作用，

體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率較低(0.2%),對肝腎功能無影響。有較強的呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉的誘導(dǎo)。

有刺激氣味，不宜用于麻醉誘導(dǎo)，主要用于麻醉維持，特吸入麻醉藥中血/氣分配系數(shù)最低的，使用地氟烷維持麻

別是心血管功能障礙病人的麻醉維持。術(shù)中用于控制性降醉后，病人蘇醒最快，蘇醒后惡心和嘔吐發(fā)生率較低，

壓。特別適用于短小手術(shù)和門診手術(shù)的病人。

第二部分：靜脈麻醉

(1)靜脈麻醉的實施：靜脈麻醉藥經(jīng)過再分布、生化轉(zhuǎn)化和排泄，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的濃度下降，麻醉作用逐漸消退。

時-量半衰期(tIZ2CS)表示藥物持續(xù)血藥濃度穩(wěn)定停止給藥后，每個藥物從血漿中濃度減少一半的時間。32cs短的藥物,

用于短小手術(shù)，t”2cs長的用于較長時間的手術(shù)或長時間的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

(2)靜脈麻醉的優(yōu)缺點

優(yōu)點：起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速

沒有刺激，呼吸道刺激小

不需要通過呼吸道給藥，設(shè)備簡單，特別適用于氣管和支氣管手術(shù)

不污染空氣

缺點：麻醉作用弱，依賴藥代動力學(xué)，主動干預(yù)能力有限

鎮(zhèn)痛、肌松差，除氯胺酮

消除慢，單獨使用難以完全滿足手術(shù)的需要，必須同時給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。

（3）常用靜脈麻醉藥

①硫噴妥鈉適應(yīng)癥：術(shù)前用藥，麻醉誘導(dǎo)

理化性質(zhì)抗驚厥（苯二氮卓類藥物能降低腦血流量和腦氧

麻醉特點：作用快、消失快，其超短作用并非在體內(nèi)迅速耗量，提高局麻藥的中樞驚厥閾值）

降解，而是體內(nèi)的再分布，即從腦組織轉(zhuǎn)向其診斷性操作

他組織，使腦組織中硫噴妥鈉濃度迅速下降的禁忌癥及注意事項：

結(jié)果。合并慢阻肺的病人慎同時用阿片類鎮(zhèn)痛藥（和兩個主要副

僅適用與麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)。作用有關(guān)）

副作用：硫噴妥鈉對呼吸中樞有明顯的抑制作用，對喉頭、④氯胺酮

氣管和支氣管的刺激，易引發(fā)喉痙攣或支氣管痙藥理特點：目前唯一一個同時具有鎮(zhèn)痛和麻醉作用靜脈麻

攣。不用于哮喘患者。醉藥，非競爭性拮抗NMDA受體。

硫噴妥鈉對交感神經(jīng)中樞和心肌有抑制作用，對分離麻醉麻醉淺深度鎮(zhèn)痛

于心功能不全和血容量不足的患者，血壓下降明選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路、丘腦和新皮層

顯。PS：分離麻醉：氯胺酮注射后，病人并非處于類似正常的

適應(yīng)癥：顱腦手術(shù)（降顱壓、降低腦組織氧耗）睡眠狀態(tài)，而是呈現(xiàn)一種木僵狀態(tài)，即對周圍環(huán)境的變化

短小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)、電復(fù)律、抗驚厥不敏感，表情淡漠，意識喪失，眼瞼或張或閉，淚水增多，

禁忌癥：嚴(yán)重心功能不全〃呼吸道阻塞眼球震顫，瞳孔散大，對手術(shù)刺激有深度鎮(zhèn)痛作用，表現(xiàn)

②異丙酚：起效迅速的超短效靜脈麻醉藥出與傳統(tǒng)全身麻醉不同的意識與感覺分離現(xiàn)象。

麻醉特點：誘導(dǎo)效果好、起效快30秒〃蘇醒快而完全7副作用：血壓升高〃顱壓升高〃呼吸抑制〃惡夢或精神癥狀

分〃無蓄積作用（注射前給予苯二氮卓類藥物，能有效減少氯胺酮的不良

副作用：血壓短暫下降〃一過性呼吸抑制〃注射痛心理反應(yīng)）〃唾液增多（麻醉前抗膽堿能藥物不能省去）

適應(yīng)癥：異丙酚能使顱內(nèi)壓降低，腦灌注壓輕度減少，腦適應(yīng)癥：用于燒傷換藥和淺表手術(shù)（燒傷病人的植皮和換

氧代謝率降低。藥）〃小兒麻醉〃低劑量具有明確的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可作為鎮(zhèn)痛

可以用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，ICU鎮(zhèn)靜，特別藥用于危重病人和哮喘病人。

適用于短小手術(shù)。禁忌癥：嚴(yán)重高血壓〃高顱壓〃眼壓過高（青光眼）

禁忌癥及注意事項：過敏者禁用（和溶劑有關(guān)）、脂肪代⑤依托咪酯

謝紊亂者慎用（和溶劑有關(guān)）、12小時內(nèi)用完（溶劑是良藥理特點：起效快幾秒〃維持3-5分〃對循環(huán)呼吸影響

好的細(xì)菌培養(yǎng)基，使用時應(yīng)該無菌操作）不大

③苯二氮理類適應(yīng)癥：特別適合用于重癥心臟病病人、危重病人、老年

代表：地西泮、咪噗安定病人的誘導(dǎo)

麻醉特點：誘導(dǎo)效果好、起效快30秒；蘇醒快17分臨床主要用于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和感染

（0.2mg/kg）o會有順行性遺忘性休克等危重病人的誘導(dǎo)，

副作用：劑量相關(guān)血壓下降（如果和芬太尼合用，血壓下麻醉劑量0.2-0.6mg/kg,同時給予芬太尼3ug/kgo

降更為明顯）副作用：肌震顫〃影響皮質(zhì)醇合成〃其脂肪乳制劑會造成惡

劑量相關(guān)呼吸抑制（呼吸中樞抑制）心

第三部分：肌松藥在麻醉中的應(yīng)用

1肌松藥的分類：分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥

1）去極化肌松藥：機制結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，和運動終④抗膽堿酯酶藥增強阻滯；

板膽堿能受體結(jié)合，引起運動終板去極化，使運動終板暫⑤非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。

時喪失對乙酰膽堿的正常反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑不僅不能2）非去極化肌松藥：和運動終板膽堿能受體結(jié)合，不改

拮抗去極化肌松藥產(chǎn)生的肌松作用，反而會增加去極化阻變運動終板的膜電位，妨礙乙酰膽堿與其受體結(jié)合，肌肉

滯作用，會產(chǎn)生肌顫搐。代表為琥珀膽堿出現(xiàn)松弛。給予膽堿酯能抑制劑會使乙酰膽堿分解減緩,

特征：競爭結(jié)合，從而拮抗其阻滯作用。代表藥物：泮庫濱鉉、

①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；維庫濱鐵、阿曲庫錢、哌庫溟筱、羅庫浪筱

②強直刺激或“四個成串”刺激不出現(xiàn)衰減；特征：

③不出現(xiàn)強直后增強現(xiàn)象；①阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強直刺激及“四個成串”刺激時出

現(xiàn)衰減(fade)；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；

②強直刺激后出現(xiàn)增強現(xiàn)象；④其他非去極化肌松藥可增強作用

注意事項：

1.禁止單獨使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸

2.琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高、心動過緩，心律不齊、.肌肉痛.

因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用

3.合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥

4.某些肌松藥有釋放組胺作用(筒箭毒堿、潘庫溟胺)，哮喘和過敏體質(zhì)者慎用

5.非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗(新斯的明：阿托品2；1對抗去極化肌松藥)

6.體溫過低可延長其作用時間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及硫酸鎂增強起作用.

氣管內(nèi)插管術(shù)的目的、方式及其并發(fā)癥

并發(fā)癥：

1.齒、舌、咽喉部等損傷

2.心血管反射

3.呼吸道梗阻.

4.誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮?

5.長時間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落.纖毛活動停止3—5天，局部潰瘍.軟骨軟化.壞死.

第四部分：全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

㈠返流與誤吸(RegurgitationandAspiration)㈤低血壓(Hypotension)

原因：誘導(dǎo)時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻原因：麻醉過深、血容量不足

表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于

處理：預(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH80mmHg

值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;(4)麻醉方法)表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒

㈡呼吸道梗阻(AirwayObstruction處理：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療

1.上呼吸道梗阻(upperairwayobstruction)代高血壓

原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜倍細(xì)胞瘤

表現(xiàn)：不全梗阻：呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈

處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.(3)CO2蓄積

氣管插管、氣管切開.皮質(zhì)激素⑷藥物，如潘庫澳胺、氯胺酮

2.下氣道梗阻(lowerairwayobstruction)診斷：舒張壓高于lOOmmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%

原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓

表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧藥

處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)(七)心律失常(arrhythmia)

的麻醉深度、解痙藥(氨茶堿或氫考)原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄

㈢通氣量不足(Hypoventilation)積

原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早

表現(xiàn)：C02潴流，低氧血癥處理：病因治療

處理：機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛(A)高熱、抽搐和驚厥

㈣低氧血癥(Hypoxemia)原因：小兒、藥物(琥珀膽堿、氟烷)引起惡性高熱

原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

道梗阻：⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸PaCO2迅速升高

肺水腫處理：物理降溫，丹曲洛林

診斷：吸空氣時，SpO2<90%,PaO2<8kPa(加蘇醒延遲或不醒(unconciousness)

吸純氧時，PaO2<12kPa原因：藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代

表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)絹、心動過速、心率紊亂、血壓升高謝紊亂。低溫。

處理：針對病因，采取相應(yīng)治療方法表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。

第四節(jié)：局部麻醉

概念：麻醉藥是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性

感覺喪失的藥物。用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為

局部麻醉。

特點：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。

局麻藥阻滯的程度與藥物的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激強度等因素有關(guān)

?局麻藥最低麻醉濃度(Cm)：該濃度下局麻藥能在最短時間內(nèi)以最短距離阻滯三個以上的神經(jīng)節(jié)。

?神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型。A型和B型為有髓鞘神經(jīng)，C型為無髓鞘神經(jīng)

?刺激強度：活動依賴性

局麻藥必須與神經(jīng)組織直接接觸后才發(fā)生作用，先阻滯近端再阻滯遠(yuǎn)端

濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺、觸覺和深部感覺，最后是運動覺

局麻藥獲得滿意的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯效果的三個條件：越大，彌散性能越差

?局麻藥必須達(dá)到足夠的濃度(Cm)2.脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強

?必須有充分的時間，使局麻藥分子到達(dá)神經(jīng)膜上3.蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長

的受體部位局麻藥不良反應(yīng)的預(yù)防

?有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸。局麻藥應(yīng)1.一次用量不得超過限量.

至少接觸1cm的神經(jīng)，以保證傳導(dǎo)的阻滯因為有2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.

鞘神經(jīng)的沖動能2-3個Ranvier節(jié)。3.個體化用藥/血運豐富部位減量.

局麻藥藥理：與麻醉相關(guān)因素4.無禁忌者.加腎上腺素

l.pKa(解離常數(shù))①pKa越大，起效時間越長；②pKa5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.

第五節(jié)：椎管內(nèi)麻醉

概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。

特點：1.病人神志清醒

2.鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好

3.不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射

4.可能引起生理紊亂

椎管內(nèi)麻醉生理

㈠腦脊液脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

成人總?cè)萘浚?20?150ml,脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25?30mlT2——胸骨柄上緣

物理性質(zhì)：透明，pH7.35,比重1.003?1.009T4—兩側(cè)乳頭聯(lián)線

㈡藥物作用部位T6——劍突下

主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面T10——臍

藥物擴散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。T12——恥骨聯(lián)合上2?3cm

硬膜外阻滯可能為：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下L1-3-----大腿前面

腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過硬L4-5——小腿前面和足背

脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面S1?5——大、小腿后面和會陰區(qū)

㈢阻滯作用和麻醉平面㈣椎管內(nèi)麻醉對機體的影響

各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺一鎮(zhèn)痛；交感一減1.呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經(jīng)阻滯范圍

輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運動一肌松為主

各神經(jīng)被阻滯的順序：交感〉感覺》運動2.循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯一外周血管擴張一回心血量減少一

各神經(jīng)被阻滯的平面：交感〉感覺(2?4)＞運動血壓下降

(1~4)交感神經(jīng)阻滯一迷走神經(jīng)張力t一心動過緩

麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測出的皮膚3.其它：惡心嘔吐，尿潴留

痛覺消失范圍。

椎管內(nèi)麻醉的方法

㈠蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(Subarachnoidspaceblock)又稱腰麻(Lumbaranesthesia)或脊麻(Spinalanesthesia)

1.分類

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液

⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面

⑶按給藥方式：單次法和連續(xù)法

2.腰椎穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲位或坐位（如圖）

穿刺間隙：成人一L3?4間隙

3、腰麻常用藥

ProcaineTeracaineBupivacaine

成人劑量(mg)100-150108?12

最高限量(mg)1801520

常用濃度(％)50.330.5?0.75

起效時間(min)1~55~105~10

平面固定時間(min)52015

維持時間(min)45-90120—180120~150

普魯卡因：腦脊液或5%葡萄糖2.7ml+普魯卡因150mg+0.3ml0.1%腎上腺素

丁卡因：腦脊液lml+丁卡因10mg+10%葡萄糖lml+3%麻黃素lml（l；1：1）

4.影響麻醉平面的因素

①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度

5.并發(fā)癥（Complications）

1.）術(shù)中并發(fā)癥

⑴血壓下降⑵呼吸抑制⑶惡心嘔吐

2.）術(shù)后并發(fā)癥

⑴頭痛⑵尿潴留⑶顱神經(jīng)麻痹⑷粘連性株網(wǎng)膜炎⑸馬尾叢綜合征⑹假性腦脊膜炎

6.適應(yīng)證和禁忌證②休克

適應(yīng)證：2?3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門③穿刺部位或附近皮膚感染

會陰區(qū)手術(shù)。④敗血癥

禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增⑤脊柱外傷或結(jié)核

高等⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

（二）硬膜外麻醉

L硬膜外穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲（膝胸位）

穿刺針：16#或18#

穿刺到達(dá)部位：硬外腔

指征：阻力消失（落空感）；毛細(xì)管負(fù)壓陽性；回抽無腦脊液；注氣無阻力

導(dǎo)管留置長度：3~4cm

2.常用局麻藥

LidocaineTetracaineBupivacaine

常用濃度(％)1.5%?2%0.25%?0.33%0.5%?0.75%

最大限量(mg)40060150

起效時間(min)5-810—207-10

維持時間(h)1~1.51.5~23.5~5

3注.藥方法⑴術(shù)中并發(fā)癥

試驗量：1%?2%lidocaine3?4ml，觀察5min有無腰①全脊椎麻醉②局麻藥中毒③血壓下降④呼吸抑

麻跡象制⑤惡心嘔吐

首次量：2%lidocaine7?10ml⑵術(shù)后并發(fā)癥

4.影響麻醉平面的因素①神經(jīng)損傷②硬膜外血腫③硬膜外膿腫④脊髓前

①局麻藥容量②穿刺間隙③導(dǎo)管方向④注藥方動脈綜合征

式⑤其它：病人情況等6.適應(yīng)證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。

5并.發(fā)癥禁忌證；與腰麻相似

麻醉期間的監(jiān)測與管理

1.呼吸功能監(jiān)測

監(jiān)測項目：呼吸類型、幅度、頻率和節(jié)律、PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETC02

2.呼吸道管理

呼吸道梗阻原因：舌后墜、分泌物過多、誤吸和窒息、喉痙攣和支氣管痙攣、操作失誤

表現(xiàn)：呼吸困難、缺氧

3.循環(huán)功能監(jiān)測

監(jiān)測項目：血壓、心率、脈搏、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

第十四章心肺腦復(fù)蘇

課本內(nèi)容：

第一節(jié)概述

1基本概念：

心搏驟停：心臟驟停指心臟因急性一過性的原因突然終止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。凡原有嚴(yán)

重心臟病或其他治療乏術(shù)的慢性病晚期發(fā)生的心搏停止不屬于此范疇。

①類型：心室停頓：def:心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何作用，ECG呈一直線

心室顫動：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能，EGG呈不規(guī)則的鋸齒狀小波。

快速型心率失常：包括室速和室上速

無脈電活動：不包括VF與VT的心臟有點活動而無搏出的心律失常，包括電機械分離

電機械分離：心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，而心臟并無有效的搏血功能。

②病因：原發(fā)性心搏驟停：最常見，有冠狀動脈缺血、藥物不良反應(yīng)、觸電、麻醉藥物過量、牽拉內(nèi)臟引起的迷走反

射、急性高鉀血癥、燒傷等。

繼發(fā)性心搏驟停：可快可慢，繼發(fā)于肺泡缺氧、急性氣道梗阻、或快速大量失血導(dǎo)致CA發(fā)生較快，因低氧

血癥，低血容量休克而繼發(fā)的發(fā)生較慢

最常見：5T和6H低血容量hypovolemia低氧hypoxia酸中毒acidosis低/高鉀hypo-/hyperkalemia低血糖

hypoglycemia低溫hypothermia中毒toxins心臟壓塞cardiactamponade張力性氣胸tension

pneumothorax心梗/肺梗thrombosisofcoronaryorpulmonary倉U傷trauma

③安全時限：心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是時間。安全時限是指心搏驟停后大腦尚未出現(xiàn)不可逆損傷的時間。心搏停

止時間是從心搏驟停起算，至有效CPR開始而止，以此作為判斷腦損傷程度的依據(jù)。一般心搏驟停的時間為5分鐘。

安全時限的長短與心臟驟停的病因、基本疾病的性質(zhì)有關(guān)。

④診斷：突然意識喪失、昏迷：大動脈搏動消失30s之內(nèi)做出診斷

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時間

突然的意識喪失6?10"

頸動脈、股動脈無搏動立即出現(xiàn)

呼吸停止或嘆息樣呼吸可在心臟停搏前、后或同時出現(xiàn)

心音消失立即出現(xiàn)，有時不易判定

瞳孔散大固定心臟停搏30”后出現(xiàn)

皮膚黏膜紫組蒼白心臟停搏30”后出現(xiàn)

2復(fù)蘇的階段和步驟

心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且只有使腦功能恢復(fù)

正常方能稱為完全復(fù)蘇，故把逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程統(tǒng)稱為心肺腦復(fù)蘇。

復(fù)蘇工作分為三個階段：初期復(fù)蘇階段(basiclifesupport)、后期復(fù)蘇階段(advancedlifesupport)、復(fù)蘇后治療

(post-resuscitationtreatment)

第二節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)

基礎(chǔ)生命支持BLSC-A-B

電擊治療：電除顫

心血管病高級生命支持ALS

識別與準(zhǔn)備：

①判斷意識(以區(qū)別正常入睡與昏迷，拍肩膀及大聲詢問，禁忌劇烈搖晃病人)

②啟動急救系統(tǒng)并找到AED或由其他人員尋找AED。

③觸摸大動脈(10秒內(nèi)未捫及脈搏)

④復(fù)蘇體位

注意：

■CPR時病人正確的體位是仰臥位。頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。

■如果病人摔倒時面部向下，應(yīng)在呼救同時小心轉(zhuǎn)動病人至仰臥體位。

■躺在平整而堅實的地面或床板上。

1、BLS：

C：compressions心臟按壓

A：Airway開放氣道

B：breathing人工呼吸

令胸前捶擊問題

僅適于除顫器不是立即可用、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速），且不應(yīng)因此延誤心肺復(fù)蘇

和電擊。

按壓前胸前區(qū)捶（扣）擊【?2次

部位：胸外按壓處

力量：拳頭距胸壁30cm較為有力扣擊手背

令人工循環(huán)胸外心臟按壓的要點：

心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2

是用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動

建立人工循環(huán)方法有兩種：開胸心臟擠壓胸外按壓方法

胸外按壓方法：

?病人體位仰臥于硬板床或地上雙臂放在身體兩側(cè)

按壓部位胸骨中下1/3交界處胸骨下切跡上方兩橫指（相當(dāng)于男性兩乳頭兩線中點）——學(xué)根緊貼

其上方

?按壓手法一掌根重疊于另手背上，雙臂繃直與地面垂直向下按壓

?要求

胸骨下陷至少5cm

頻率至少100次/min

按壓：吹氣=30：2

按壓時間：放松時間=1：1

按壓有效指標(biāo)：能觸及病人大動脈搏動

血壓60/40mmhg

強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，并保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免

過度通氣

令嬰幼兒胸外心臟按壓方法

定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：兒童至少1/3前后徑，大約5厘米，嬰兒至少1/3前后徑，大約4厘米。

按壓頻率：每分鐘至少100次。

按壓注意點：

1、安放患者于硬板床上或平地上。

2、按壓部位在胸骨下1/3交界處處。切忌按壓肋軟骨處，否則不僅按壓效果不好，而且容易肋骨骨折，影響復(fù)蘇成功。

3、按壓人員左手掌交叉重疊于右手背上，以肘及臂與身體重力以均勻力量，有節(jié)奏地向脊柱方向垂直下壓。

4、按壓方式不得作沖擊或跳躍。壓后松手，但手根部不要離開胸壁。

5、按壓頻率至少100次/min。

6、使胸壁壓陷至少5cm（）

7、必須配合口對口吹氣。

8、出現(xiàn)按壓有效指標(biāo)。

開放氣道：

氣道阻塞的原因：

a舌根后墜；

b口腔、氣道異物

暢通氣道的方法：

a開放氣道：仰頭舉頒法（或仰頭舉頜法）抬頸法拉頜法

仰頭舉頒法：仰頭舉須張口托下頜

標(biāo)準(zhǔn)：下須角與耳垂的連線與地面垂直

b清除口腔異物

人工呼吸：

在保持呼吸道通暢下進(jìn)行口對口吹氣

術(shù)者深吸氣后，捏住患者鼻翼，將口包住患者口用力吹氣

先慢而深吹兩口氣（每次時間1/3呼吸周期）

其后吹氣要快而深至胸部上抬（每次【?1.5s）

氣量：過大可能造成胃充氣、肺泡破裂

胸外按壓：人工呼吸比=30:2

口對鼻吹氣用于不能經(jīng)患者口進(jìn)行通氣者

有效的指標(biāo)：

吹氣時胸部上抬

吹氣停止后胸部塌陷并有氣體從口鼻流出

2、高級生命支持ALS

搶救人員：醫(yī)務(wù)人員

技術(shù)內(nèi)涵：供氧；靜脈通道；復(fù)蘇藥物；電技術(shù)（除顫、復(fù)律、起搏）

電除顫：1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率＞90%；

每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%；

室顫處理：

■電除顫效果最好、最沒有副作用；

■除顫時間：愈早愈好院外應(yīng)＜5分鐘

院內(nèi)應(yīng)〈3分鐘

建立靜脈通道：

時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理

次耍：藥物

途徑：

外周靜脈：肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10?20秒，

效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（中央靜脈）、氣管內(nèi)：

藥物：注意藥理、用量、用法

①腎上腺素：心肺復(fù)蘇中的首選藥物。作用：恢復(fù)已停跳心臟的心電活動，輔助電除顫，增加心肌收縮力，提高組織

灌流壓力。復(fù)蘇用大劑量腎上腺素并不改善病人的最終結(jié)局，常用劑量為lmg/3~5min

②阿托品：促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對竇性心動過緩有較好的療效，尤其適應(yīng)于因心肌梗死而致的嚴(yán)重竇性心動過緩合并有低

血壓時。首次劑量0.5mg,每間隔5分鐘可重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)達(dá)60次/分以上為止。

③利多卡因：使心肌纖顫閾值提高，并與心室舒張期時，使心肌對異位起搏點刺激的應(yīng)激閾提高，故有抗心律失常的

作用，尤其適用于抗室性期前收縮和陣發(fā)性室性心動過速，劑量lmg/kg

④碳酸氫鈉：復(fù)蘇時糾正急性代謝性酸中毒的首選藥物。作用在于對抗代謝性酸中毒對心肌的不利影響。盲目大量使

用碳酸氫鈉對復(fù)蘇不利。只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。

3、持續(xù)生命支持PLS

技術(shù)內(nèi)涵：腦復(fù)蘇器官（心、肺、腎、肝）功能保護(hù)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡并發(fā)癥的處理

心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)

1.停止按壓時仍然有頸動脈搏動，血壓60/40mmHg以上

2.面色由紫維轉(zhuǎn)為紅潤

3.瞳孔由大變小

4.神志可有眼球活動，出現(xiàn)睫毛與對光反射，甚至手腳開始抽動

5.自主呼吸出現(xiàn)

終止CPR指標(biāo)：腦死亡；無動脈搏動，持續(xù)心肺復(fù)蘇30min以上

腦死亡診斷先決條件：

①昏迷原因必須明確，從而判定昏迷是否可逆；當(dāng)昏迷原因不明確時，不能實施腦死亡診斷。

②排除可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中

毒、肌肉松弛藥物中毒）、低溫（肛溫W32C）、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙（肝性腦

病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦?。┑取?/p>

腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床判定2.確認(rèn)試驗

1）深昏迷；1）腦電圖呈電靜息；

2）腦干反射全部消失；2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象;

3）無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。

無自主呼吸）；以上三項至少有一項陽性。

以上三項必須全部具備。

腦干反射：

瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反

射、前庭眼反射、咳嗽反射

腦保護(hù)：控制體溫淺低溫：34℃

除顫

?用物準(zhǔn)備：除顫儀、導(dǎo)電糊、搶救車再次：2-4J/KG）

■適應(yīng)對象：室顫、無脈搏室速*放置電極板

■步驟：*2■充電

*確定心律*清場，確認(rèn)沒有人靠近床邊

*開啟除顫儀，選擇非同步，選擇Paddles導(dǎo)聯(lián)*工電極板緊貼皮膚后，放電,

涂導(dǎo)電糊（C字形）緊接著繼續(xù)CPR5個循環(huán)

*4選擇合適電量（成人360J-單相，150J-雙相方波,評估心律及除顫效果

120J-雙相直線波，200J-雙相不能確定波形；兒童2J/KG,

電極位置：

1、右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。

2、如果是用電極板的話，電極糊不應(yīng)在電極板之間的胸壁上。

4、當(dāng)胸部有植入性裝置時，電極應(yīng)該放在正常距該裝置1英寸（2.5cm）的地方。

5、切忌將電極板直接放在治療性貼片的上方,移去貼片并將此處擦拭干凈。

6、如果病人大量出汗，則在連接電極板和試圖除顫前，應(yīng)迅速將病人胸部擦干。

注意事項：

大多心臟驟停者可表現(xiàn)為室顫，此時復(fù)蘇的成功取決于在倒下的最初3-5分鐘內(nèi)能實施除顫，對于室顫持續(xù)時間

較短者如目擊倒下的突發(fā)心臟驟停者，立即除顫是首選措施

連續(xù)除顫浪費時間，導(dǎo)致有效胸外按壓中斷時間的延長，3次除顫導(dǎo)致時間延擱達(dá)37秒

所有復(fù)蘇者應(yīng)在1次除顫后立即開始CPR,從胸外心臟按壓開始做。應(yīng)先行5個循環(huán)（約2分鐘）的CPR后再

評估節(jié)律，并按需要再次除顫，隨后應(yīng)每2分鐘一次檢查節(jié)律

第十九章顯微外科

定義：顯微外科microsurgery是指在光學(xué)放大設(shè)備下（手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡），應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)器械和材料

進(jìn)行的一項外科技術(shù)。

顯微外科的用途：

一、在骨科及整形外科的應(yīng)用

斷肢再植

足趾移植再造手、拇指或手指

周圍神經(jīng)損傷修復(fù)

皮瓣移植術(shù)和肌肉或肌皮瓣移植

神經(jīng)移植

骨移植或骨膜移植

吻合血管的關(guān)節(jié)移植術(shù)

二、在其他外科領(lǐng)域的應(yīng)用

顯微外科的術(shù)后處理

一、一般處理

二、術(shù)后局部血液循環(huán)的監(jiān)護(hù)：包括皮膚溫度、皮膚顏色、組織腫脹程度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)四項

三、術(shù)后三抗治療

抗痙攣、抗感染、抗血栓形成

關(guān)于顯微外科術(shù)后處理的一些補充

術(shù)后保護(hù)和監(jiān)測吻合血管的通暢，與手術(shù)操作同樣重要。

1顯微外科術(shù)后一般處理：

T23-25；安靜、傷肢略高于心臟水平，禁止側(cè)臥

2術(shù)后局部血循環(huán)的監(jiān)測（重點）

（1）皮膚顏色

血液循環(huán)正常時皮膚紅潤略帶微黃。皮膚顏色是顯微外科術(shù)后最容易觀察又是最可靠的客觀指標(biāo)。

IF：指體或皮瓣由紅潤變?yōu)樯n白，說明指動脈痙攣或栓塞造成再植指或移植皮瓣缺血。

IF：指體或皮瓣由紅潤變?yōu)榘导t，繼而轉(zhuǎn)為青紫色，甚至皮下水皰，說明靜脈血流受阻。

IF：指體或皮瓣呈淺灰色，有花斑狀淤血，輕壓處呈蒼白狀，表示靜脈血淤滯，毛細(xì)血管缺乏動脈血灌注。

（2）皮膚溫度

皮膚溫度測定對于斷指、斷肢再植術(shù)后監(jiān)測具有特定的價值，再植皮膚溫度的高低可直接反映手指血液循環(huán)的情

況。

患指血運正常時，溫度與健指幾乎相等，高低只相差1-2度

若指溫低于健指3-4度，則有可能再植指血供障礙

ATT：皮膚溫度測定對于移植皮瓣早期的血液循環(huán)障礙不太敏感。

（3）毛細(xì)血管充盈實驗（4）張力實驗（5）指端或皮瓣邊緣小切口放血實驗

3術(shù)后三抗

抗痙攣、抗感染、抗血栓（血栓形成是血管手術(shù)失敗的最重要原因）

第二十章整形外科plasticandreconstructivesurgery

1定義：整形外科是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，主要是研究和治療人體體表及某些體內(nèi)組織、器官的畸形或

缺損，以達(dá)到恢復(fù)其生理功能及外部形態(tài)的目的。

2、皮片移植分類：刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片

刃厚皮片：適用于暫時消滅創(chuàng)面或者用于大面積燒傷病人的治療過程中

中厚皮片

全厚皮片：包含毛囊，在眉毛和睫毛缺失時可應(yīng)用正常眉毛或頭皮組織移植進(jìn)行修復(fù)

3、皮瓣移植分類：

按血液供應(yīng)的形式不同，分別命名為任意皮瓣、軸型皮瓣、肌皮瓣、肌間隙皮瓣

按所含的內(nèi)容及功能不同：皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣和帶神經(jīng)的皮瓣等

r島狀皮瓣：修復(fù)感染創(chuàng)面，缺損器官再造

軸型皮瓣1島狀肌皮瓣：修復(fù)面頰及頸部的組織缺損，腫瘤切除后的組織缺損，頸部食管、咽的再造、乳房再

[造，胸壁、腹壁的巨大缺損的供區(qū)

島狀筋膜瓣：眉再造、鬢角再造、眼窩再造、耳再造、鼻再造、顱骨缺損的修復(fù)、頷弓及眶缺損的

早早，上唇區(qū)及下頜區(qū)組織缺損的修復(fù)

第四周燒傷和冷傷(韓春茂)

第一節(jié)熱燒傷

1定義：燒傷是指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷(thermalinjury)是指熱

液(水、湯、油等)、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體所引起的組織損害。

狹義的燒傷一般指熱力引起.其他冠以病因如電燒傷、化學(xué)燒傷等

皮膚的生理功能：

?保護(hù)作用1抵抗外界輕機械力2表面酸性不利細(xì)菌繁殖3表皮內(nèi)多種細(xì)胞參與主動免疫反應(yīng)。

?參與體溫調(diào)節(jié)淺層血管舒縮和汗液蒸發(fā)

?代謝作用：1調(diào)節(jié)水分：皮表脂類物質(zhì)和水乳化產(chǎn)生類脂薄膜能阻止干燥環(huán)境中水份過快蒸發(fā)和潮濕

環(huán)境中水份向下面組織中擴散。2水和電解質(zhì)儲存庫：含水占體重18~20%。分泌汗液

400~600ml/day(>3阻止體液外滲參與物質(zhì)代謝。

皮膚的正常結(jié)構(gòu)：

?皮膚的厚薄依身體部位不同而異，伸