醫(yī)學(xué)心血管急救

2019-AHA

心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新

要點解讀中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院馬淑梅基本生命支持(BLS)《2019指南》建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基本生命支持程序從

A-B-C-D（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓,電擊除顫）

C-A-B-D（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸，電擊除顫）

判斷意識輕拍或搖動雙肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”同時觀察胸廓有否起伏。10秒鐘內(nèi)完成。呼救

C——心臟按壓醫(yī)務(wù)人員如果在10秒內(nèi)未觸到脈搏,立即給予高質(zhì)量的胸部按壓。按壓部位

兩乳頭間，胸骨中下段第二只手重疊在第一只手上手指交叉、

掌根緊貼胸骨，30:2

A開放氣道：壓頭抬頦法

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、解除阻塞B口對口呼吸開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間：1-2秒口對口

人工呼吸

成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護人員BLS

D——除顫

除顫作為公眾普及常規(guī)技術(shù)室顫是心跳驟停前必由之路只有除顫才能轉(zhuǎn)復(fù)心律AED是心搏驟?！皽缁鹌鳌背澇晒﹄S時間延誤而降低每延誤一分鐘，存活率降低7-10%心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%強調(diào)做一次除顫,立即CPR多次除顫延誤CPRONAEDAED

成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護人員BLS

在2019《指南更新》中，針對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及重大變更如下：這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境

鼓勵經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時進(jìn)行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成幾個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成，例如第1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器。

判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少60％對于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼

吸

）

先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇

2019（更新）：

當(dāng)可以立即取得AED

時，對于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED

時，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED

的時候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。在安放AED電極片的同時應(yīng)實施心肺復(fù)蘇，直到AED可以分析患者心律

理由

：盡管有很多研究對比了在電擊前先進(jìn)行特定時長（通常為1分鐘到3分鐘）的胸部按壓，和AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒有出現(xiàn)差別。BLS人員進(jìn)行高質(zhì)量CPR的要點總結(jié)BLS人員進(jìn)行高質(zhì)量CPR的要點總結(jié)

BLS成功標(biāo)志—自主循環(huán)恢復(fù)復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入第二階段(ACLS)CPR第二階段——第二個ABCD（加強階段ACLS）A：氣管內(nèi)插管可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、正壓通氣

10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓100-120次/分D：靜脈通道、藥物應(yīng)用給氧、心臟監(jiān)護急救時幾種心電圖表現(xiàn)有癥狀：心動過速

心動過緩無脈性：室顫/無脈性室速

無脈性電活動（PEA)/心室停搏無脈性：室顫/無脈性室速、無脈性電活動（PEA)/心室停搏

無脈性：室顫/無脈性室速、無脈性電活動（PEA)/心室停搏

有癥狀的或不穩(wěn)定型心動過緩

阿托品：第一劑：靜脈推注0.5mg每3-5分鐘重復(fù)推注一次，

最大劑量：3mg

或者多巴胺：2-

10ug/kg/min

或者腎上腺素：2-

10ug/min用藥建議-1PEA/心搏停止腎上腺素靜脈/骨內(nèi)注射：每3-5分鐘注射1mg

用藥建議-2首次除顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，應(yīng)用藥物腎上腺素等措施后，再行除顫1次。仍未成功，可用抗心律失常藥物改善電除顫效果，首選胺碘酮

300mg靜脈注射一次，必要時重復(fù)應(yīng)用150mg。鎂劑適用于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。硫酸鎂1-2g稀釋后5-20分鐘靜脈注射。用藥建議-3心室顫動或無脈性室速成人高級心血管生命支持

關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié)聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2019《更新》

經(jīng)過20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳（ETC02）仍然較低（不能達(dá)到10mmHg以上）的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標(biāo)進(jìn)行決策，但醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETC02

與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時間

對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸ㄗh盡早使用腎上腺素成人高級心血管生命支持

關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié)有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速(pVT)導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。一項觀察性研究表明，心臟驟停后使用β

-受體阻滯劑可能會比不用β

-受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫／無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β

-受體阻滯劑心臟驟停后救治-關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié)

對于所有ST段抬高的患者，以及無ST段抬高，但血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影有關(guān)目標(biāo)溫度管理（TTM）的建議有所更新。新的證據(jù)表明，一定范圍內(nèi)的溫度（32-36）

都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標(biāo)溫度

在復(fù)蘇后，建議立即確認(rèn)并矯正低血壓癥狀

現(xiàn)在建議必須在目標(biāo)溫度管理結(jié)束72小時后才能做預(yù)后評估，對于未采用TTM的患者，應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán)72小時后做預(yù)后評估所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應(yīng)視為可能的器官捐獻(xiàn)者

急性冠脈綜合癥再灌注

2019（更新）：若入院前可采用溶栓治療STEMI，或可直接轉(zhuǎn)入PCI中心，則傾向于采取入院前分診，或直接轉(zhuǎn)入PCI中心，因為這樣可以略為相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但是，沒有證據(jù)表明，這兩種方式哪一種療法更能減少死亡率2019（更新）：成人患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，

而醫(yī)院不能進(jìn)行PCI，

那么我們建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構(gòu)轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，僅在心肌缺血需要PCI時才轉(zhuǎn)移

2019（更新）：如果STEMI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉(zhuǎn)診進(jìn)行血管造影（見下方）作為無法立即轉(zhuǎn)診進(jìn)行直接PCI的替代方案2019（更新）：如果在不能進(jìn)行PCI的醫(yī)院中對STEMI患者進(jìn)行了溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后最初的3-6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診進(jìn)行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時才轉(zhuǎn)移溶栓治療后的患者急性冠脈綜合癥其他干預(yù)措施

相比院內(nèi)給予，入院前對STEMI患者給予普通肝素（UFH）沒有任何優(yōu)勢。對于已經(jīng)在入院前給予UFH的急救系統(tǒng)，繼續(xù)給予是合理的。而若沒有在入院前給予過，等到到達(dá)醫(yī)院后再給予UFH也同樣合理。

在2019版的建議之前，對所有疑似ACS的患者，無論血氧飽和度或呼吸情況如何，都會進(jìn)行常規(guī)給氧。2019年，弱證據(jù)表明這樣既無優(yōu)勢也無危害，因此建議不必對氧合血紅蛋白飽和度在94％以上（即無低氧血癥），也無呼吸窘迫表現(xiàn)的患者吸氧。

2019系統(tǒng)性審查后發(fā)表的一項多中心隨機對照試驗給出的進(jìn)一步證據(jù)表明，常規(guī)補氧可能有害，強化了不對血氧飽和度正常（即無低氧血癥），可能有ACS的患者給氧的建議。

對于STEMI患者入院前給予UFH或比伐盧定是合理的對于正在向PPCI轉(zhuǎn)移的疑似STEMI患者，可以用依諾肝素代替UFHFirstResponder關(guān)鍵：“早”時間就是生命時間就是生命——早起動早評估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算

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