藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范符合性檢查申請表

受理編號(hào)：藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范符合性檢查申請表 申請單位：（公章）所在地：填報(bào)日期：受理日期：年月日國家藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1.根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門法人和其他組織統(tǒng)一社會(huì)信用代碼制度建設(shè)總體方案的通知》（國發(fā)〔2015〕33號(hào)），自2015年10月1日起將推行實(shí)施社會(huì)信用代碼。相關(guān)申請單位在按規(guī)定取得社會(huì)信用代碼之前，本表中可暫時(shí)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。2.企業(yè)類型：按《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》上企業(yè)類型填寫。三資企業(yè)請注明投資外方的國別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址等英文表述應(yīng)與有關(guān)部門備案或核準(zhǔn)一致。3.生產(chǎn)類別：應(yīng)按現(xiàn)行版本《中華人民共和國藥典》“制劑通則”中的劑型詳細(xì)填寫。4.檢查范圍：應(yīng)按照《中華人民共和國藥典》“制劑通則”及其他的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)等要求填寫。檢查范圍應(yīng)當(dāng)填寫到車間和生產(chǎn)線。。青霉素類、頭孢菌素類、激素類、抗腫瘤藥、避孕藥、中藥提取車間在括弧內(nèi)注明；原料藥應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱；放射性藥品、生物制品應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱和相應(yīng)劑型。5.固定資產(chǎn)和投資額計(jì)算單位：萬元。生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、噸等。6.聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號(hào)。7.受理編號(hào)及受理日期由受理單位填寫。受理編號(hào)為：省、自治區(qū)、直轄市簡稱+年號(hào)+四位數(shù)字順序號(hào)。8.申請書填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整，并按照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范符合性檢查申請資料》要求報(bào)送申請資料，要求用A4紙打印，左側(cè)裝訂。9.報(bào)送申請書一式2份，申請資料企業(yè)名稱中文英文住所（經(jīng)營場所）中文住所（經(jīng)營場所）郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品生產(chǎn)許可證編號(hào)生產(chǎn)類別企業(yè)類型三資企業(yè)外方國別或地區(qū)企業(yè)始建時(shí)間最近更名時(shí)間職工人數(shù)技術(shù)人員比例法定代表人職稱所學(xué)專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)質(zhì)量受權(quán)人職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系人電話手機(jī)傳真e-mail企業(yè)網(wǎng)址固定資產(chǎn)原值（萬元）固定資產(chǎn)凈值（萬元）廠區(qū)占地面積（平方米）建筑面積（平方米）上年工業(yè)總產(chǎn)值（萬元）銷售收入（萬元）利潤（萬元）稅金（萬元）創(chuàng)匯（萬美元）原料藥品種（個(gè)）制劑品種（個(gè)）常年生產(chǎn)品種（個(gè)）本次GMP符合性檢查是企業(yè)第次屬于新建改建擴(kuò)建其他備注申請