免疫治療的副反應處理(醫(yī)生版)

免疫治療的副反應處理醫(yī)院：XXXX主講人：XXX2024/8/270101什么是免疫治療？2024/8/27什么是免疫治療？

在我們人體中很多正常的細胞都會有突變的可能，即變成癌細胞的可能。但是我們大多數人是不會產生癌細胞，是因為我們每個人健全的免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)控非常有力，能及時發(fā)現病變的癌細胞，并及時將它們清除。但是，有些人免疫系統(tǒng)天生有一些缺陷，使得免疫力相對較低，這時候狡猾的腫瘤細胞就會趁機鉆過免疫系統(tǒng)的漏洞，并且隨著時間的延長逐步發(fā)展壯大。當這些腫瘤細胞長成較大的腫瘤組織時會產生一些對免疫系統(tǒng)很強的抑制性物質，如腫瘤標志物等，這些物質則會造成免疫力的進一步降低，讓腫瘤繼續(xù)發(fā)展壯大起來。腫瘤一旦形成，患者的免疫力即抗腫瘤的能力下降，而免疫治療就是幫助患者把自身免疫漏洞想辦法給堵上，這樣就可以對腫瘤形成阻擋，這就是免疫治療的基本理念。2024/8/27免疫治療的方法有哪些？抗體藥物（PD1/PDL1)細胞治療細胞因子藥物PD-1的抗體和其他抗體藥物作用機理完全不一樣。狡猾的腫瘤君會通過產生一些抑制性物質來麻痹免疫系統(tǒng)，甚至有一些腫瘤還會有特殊武器，它的細胞膜上有一種能夠抵抗免疫細胞的分子叫PDL-1，腫瘤會通過PDL-1逐步誘導殺傷性細胞表達叫PD-1的分子，兩者一旦結合就啟動免疫細胞的自殺機制，讓其失去了對腫瘤的攻擊力。2024/8/270202免疫治療常見的副作用

2024/8/27PD1/PDL1疲勞食欲減退惡心嘔吐四肢浮腫便秘肌肉或骨骼疼痛腹瀉四肢浮腫尿道感染皮疹類流感癥狀甲狀腺功能異常免疫治療常見的副作用2024/8/27比如皮疹、瘙癢等皮膚毒性比如便秘、腹瀉等胃腸道毒性比如肝功能異常肝臟毒性比如免疫性肺炎等肺部毒性比如高血糖、甲減等內分泌毒性免疫治療常見的副作用2024/8/27心血管毒性腎臟毒性眼毒性血液毒性神經毒性骨骼肌肉毒性罕見免疫治療罕見的副作用2024/8/270303常見副作用的處理2024/8/271.斑丘疹臨床表現：扁平斑塊或隆起丘疹，常發(fā)于上軀干，向心性擴散，可能伴有瘙癢輕度：覆蓋面積＜10%不必停藥，局部使用潤膚劑，可選擇口服抗組胺藥物，受累區(qū)域局部使用中效類固醇藥物治療中度：覆蓋面積10%～30%可考慮停藥，局部使用潤膚劑，可選擇口服抗組胺藥物，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療和/或潑尼松0.5～1mg/kg·d（治療直至癥狀改善至毒性≤1級，然后在4～6周內遞減）重度：覆蓋面積＞30%，影響生活必須停藥，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療，潑尼松0.5～1mg/kg·d（如沒有改善則增加劑量至2mg/kg·d），請皮膚科急會診皮膚毒性免疫治療常見副作用的處理2024/8/272.瘙癢輕度：輕微或局限的瘙癢感不必停藥，口服抗組胺藥，受累區(qū)域局部使用中效類固醇治療中度：間歇性的強烈廣泛瘙癢感，皮膚因抓撓而發(fā)生變化（如水腫、丘疹、脫屑、苔蘚化、滲出或結痂）在加強止癢治療下繼續(xù)免疫治療，口服抗組胺藥，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療重度：持續(xù)性的強烈廣泛瘙癢感，影響生活和睡眠必須停藥，口服抗組胺藥物，潑尼松/甲基強的松龍0.5～1mg/kg·d，可考慮給予GABA抑制劑（加巴噴丁、普瑞巴林），難治性病例或IgE水平升高者，可考慮給予阿瑞吡坦或奧瑪珠單抗3.大皰性皮炎臨床表現：特征表現是皮膚炎癥，存在充滿液體的大皰輕度：水皰覆蓋面積＜10%必須停藥，受累區(qū)域局部使用強效局部類固醇藥物中度：水皰覆蓋面積10%～30%必須停藥，給予潑尼松/甲基強的松龍0.5～1mg/kg·d重度：水皰覆蓋面積＞30%，影響生活永久停藥，潑尼松/甲基強的松龍1～2mg/kg·d，請皮膚科、眼科和泌尿科急會診備注：斑丘疹、瘙癢、輕中度大皰性皮炎在癥狀消退至輕度后可考慮恢復免疫抑制劑治療，重度大皰性皮炎、SJS/TEN一旦發(fā)生，永久停止治療。免疫治療常見副作用的處理2024/8/27胃腸道毒性放假通知腹瀉/結腸炎臨床表現：水樣腹瀉、痙攣、里急后重、腹痛、大便中帶血和粘液、發(fā)熱輕度：每天排便次數高于基礎水平，但少于4次/日且無結腸炎癥狀?？紤]停藥，給予洛哌丁胺/地芬諾酯/阿托品，給予水化補充電解質體液，密切監(jiān)測中度：排便次數4～6次/日，存在結腸炎癥狀，不影響日常生活。必須停藥，潑尼松/甲基潑尼松龍1mg/kg·d，如2～3天未緩解，增加激素至2mg/kg·d，可考慮加用英夫利昔單抗重度：排便次數＞6次/日，存在結腸炎癥狀，影響日常生活，伴有其它嚴重并發(fā)癥（如缺血性腸病、穿孔、毒性巨結腸）永久停藥，住院進行支持治療，靜脈使用甲基潑尼松龍2mg/kg·d，如2天內未緩解，繼續(xù)使用激素，考慮加用英夫利昔單抗，如英夫利昔單抗難治，考慮換用維多珠單抗免疫治療常見副作用的處理2024/8/27肝臟毒性放假通知臨床表現：谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）升高而膽紅素不升高輕度：＜3倍正常上限值可以繼續(xù)治療，也可以考慮暫停治療觀察實驗室指標變化趨勢，增加評估轉氨酶和膽紅素的頻率中度：3～5倍正常上限值停止治療，每3～5天監(jiān)測一次肝功能檢查，可考慮給予潑尼松0.5～1mg/kg·d重度：5～20倍正常上限值永久停藥，給予潑尼松1～2mg/kg·d，每1～2天監(jiān)測肝功，如激素難治或3天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯威脅生命：＞20倍正常上限值永久停藥，給予潑尼松/甲基潑尼松龍2mg/kg·d，每日監(jiān)測肝功，如無禁忌癥，進行肝臟活檢，如激素難治或3天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯臨床表現：轉氨酶升高＜3倍正常上限值，伴膽紅素＞1.5倍正常上限值永久停藥，給予潑尼松/甲基潑尼松龍2mg/kg·d，每日監(jiān)測肝功，如激素難治或3天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯免疫治療常見副作用的處理2024/8/27肺部毒性放假通知肺炎：臨床表現：局灶性或彌漫性實質炎癥（通常在CT上表現為毛玻璃樣陰影）輕度：無癥狀，局限于單個肺葉或＜25%的肺實質停藥，只需行臨床觀察或診斷性檢查觀察，1～2周后再次評估脈搏氧飽和度，3～4周后復查CT。如有改善的影像學證據，可考慮恢復免疫治療中度：出現新的癥狀/癥狀惡化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和氧氣需求增加停藥，行感染相關檢查，如不能排除感染，考慮經驗性使用抗生素或目標性使用抗生素。潑尼松/甲基潑尼松龍1～2mg/kg·d。如在激素治療48～72h后沒有緩解，按重癥肺炎治療。一旦肺炎消退至輕度且患者已經停用激素，可恢復免疫治療重度：嚴重的癥狀、累及所有肺葉或＞50%的肺實質、影響生活甚至危及生命永久停藥，進行感染相關檢查、肺功能檢查、支氣管鏡檢查以排除感染和惡性肺浸潤，如不能排除感染，經驗性使用抗生素。甲基潑尼松龍1～2mg/kg·d，48h內評估療效并計劃在≥6周以上的時間內遞減。48h后如沒有改善，可考慮接受以下任何一種治療：1）英夫利昔單抗5mg/kgIV，可酌情于14天后給予第二劑；2）麥考酚酸酯1～1.5gbid，然后在肺科專家指導下遞減；3）靜注丙種球蛋白免疫治療常見副作用的處理2024/8/27內分泌毒性放假通知1.高血糖臨床表現：新發(fā)的空腹高血糖＜200mg/dL和/或2型糖尿病史且疑似糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的可能性小

繼續(xù)免疫抑制治療，每次給藥應連續(xù)監(jiān)測血糖，如需要，調整飲食和生活方式，按糖尿病指南給予降糖藥，血糖持續(xù)升高無法控制，請內分泌科會診臨床表現：新發(fā)的空腹血糖＞200mg/dL或隨機血糖＞250mg/L,或2型糖尿病史伴空腹/隨機血糖＞250mg/LDKA檢查陰性參考上述處理措施DKA檢查陽性（DKA癥狀：煩渴、尿頻、全身無力、嘔吐、意識錯亂、腹痛、皮膚干燥、口干、心率加快、呼吸時有爛蘋果味）停藥。住院治療，內分泌科會診，在住院治療團隊或內分泌專家的指導下使用胰島素2.無癥狀/亞臨床甲減臨床表現：THS水平升高及正常的游離T4水平

輕度：TSH4～10倍正常上限制，無癥狀繼續(xù)免疫抑制治療，每4～6周監(jiān)測甲狀腺功能中度：TSH＞10倍正常上限制繼續(xù)免疫抑制治療，考慮給予左旋甲狀腺素重度：TSH水平正?；蚪档?，游離T4降低見中樞性甲減處理方式3.有臨床癥狀的原發(fā)性甲減臨床表現：TSH水平升高（＞10倍正常值），游離T4降低繼續(xù)免疫抑制治療，請內分泌科會診，補充甲狀腺素，排除伴有腎上腺皮質功能不全。備注：1型糖尿病酮癥酸中毒，一旦酮癥酸中毒已經糾正并且血糖水平穩(wěn)定，考慮恢復免疫治療。甲減無需停藥，類似Graves病的有癥狀的甲亢，考慮停藥，改善后可恢復免疫治療。免疫治療常見副作用的處理2024/8/27免疫治療罕見副作用的處理2024/8/270404常見副作用健康宣教2024/8/27癌癥及其治療引起的疲勞可能會令患者感到比平時更疲倦，并可能影響日常生活和睡眠質量。緩解疲勞的方法包括：日間進行多次小睡或休息。如果可能的話，嘗試短途散步或做一些輕度運動。以輕松方式進行喜歡的活動，或縮短活動時間。家人或朋友幫忙完成較難或較累的工作。疲勞常見副作用的健康宣教2024/8/27輕度皮膚反應可能會出現腫起或痕癢的紅色皮疹。其他可能出現的皮膚問題包括皮膚顏色改變、水泡、蕁麻疹和白斑。緩解皮膚癥狀的方法包括：一旦出現皮膚反應，請立即告訴醫(yī)生，并請醫(yī)生開出保濕霜、乳霜和藥物來緩解癥狀。避免陽光直接照射皮膚，并使用防曬指數(SPF)最少為15的防曬霜。外出時戴寬邊帽，盡量避免在上午10時至下午4時之間受陽光直接照射。淋浴時宜使用較為溫和、不含濃烈香味的肥皂。建議使用溫水淋浴，避免長時間的熱水淋浴。另外，避免使用含有濃烈香味的洗衣粉。皮膚問題常見副作用的健康宣教2024/8/27類似流感癥狀：類似流感癥狀通常會在治療后立即出現。癥狀包括發(fā)燒、發(fā)冷、肌肉和關節(jié)疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退。緩解這些癥狀的方法包括：確保充足的休息。需要時，按醫(yī)生指示服用止痛藥和退燒藥。如果出現咳嗽，多飲水和其他飲品，以保持喉嚨濕潤。類似流感癥狀通常會在身體習慣藥物后，隨著治療的推進而消失。如果上述癥狀持續(xù)出現請聯系醫(yī)生處理。類似流感癥狀常見副作用的健康宣教2024/8/27即使沒有食欲，但仍需確保獲取足夠營養(yǎng)。攝取足夠營養(yǎng)有助身體恢復，并能幫助調整身心狀態(tài)，從而更好地應對治療。緩解食欲不振的方法包括：每天進食5至6次小餐(少食多餐)；感到餓時應吃小食，無需限制食量。選食含豐富能量和蛋白質的營養(yǎng)點心，如干果、果仁、酸奶、芝士、雞蛋、奶昔、麥片、布丁等。通過添加調味料、肉汁、牛油、芝士、果仁或堅果、黃油來增加食物中的能量和蛋白質。多飲水，但應在兩餐之間飲用，避免正餐時多飲而過快產生飽腹感。在輕松愉快的環(huán)境進食，并與家人或朋友一起用餐。食欲減退常見副作用的健康宣教2024/8/27減輕此類癥狀的方法包括:避免食用氣味強烈、過甜、油膩、油炸或味道濃烈的食物。進食較冷或室溫的食物往往能讓人更容易接受。吃一些薄脆餅干或吐司；胃部比較容易接受這些食物。避免空腹服用飯后藥物，這可減輕藥物對腸胃