低鈉血癥護(hù)理查房

低鈉血癥護(hù)理查房

查房目的了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現(xiàn)2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護(hù)理4病例回顧主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動(dòng)后胸悶、憋喘22年，加重5天。查體：T36.8℃

P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅲ級既往史：高血壓、2型糖尿病8月2日血鉀3.36mmol/l、血鈉128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌絲陽性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血鉀4.27mmol/l、血鈉127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常規(guī)正常血糖波動(dòng)在4.61-7.56mmol/l檢驗(yàn)B超示：輕度脂肪肝膽囊多發(fā)結(jié)石雙腎多發(fā)囊腫檢查Ⅰ級護(hù)理，糖尿病飲食吸氧、監(jiān)護(hù)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善循環(huán)降糖、降壓主要治療40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學(xué)主要陽離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl-

，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

鈉的分布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%)140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉食物鈉4~9g/d腎排鈉4~9g/d體鈉腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。鈉的代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小管重吸收腎小球?yàn)V過濾神經(jīng)體液因素參與腎素血管緊張素（RAS）抗利尿激素心鈉肽（ANP）皮質(zhì)激素（MC）血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念根據(jù)血鈉降低的程度輕度130—135mmol/L中度120-130mmol/L重度＜120mmol/L低鈉血癥分類根據(jù)發(fā)病的急緩急性低鈉血癥48h內(nèi)降至正常水平以下慢性低鈉血癥低鈉血癥分類

低滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥（假性）病因分類—根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系低滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥失鈉＞失水高容量性低滲性低鈉血癥總體水↑＞血鈉↑等容量性低滲性低鈉血癥總體水↑總鈉不變低滲性低鈉血癥總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥失鈉＞失水尿鈉濃度>20mmol/L腎丟失利尿劑應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能減退尿鈉濃度<10mmol/L腎外丟失胃腸引流造瘺大量腹瀉透析大量出汗高容量性低滲性低鈉血癥總體水↑>總體鈉↑常見病因腎功能衰竭心力衰竭肝硬化這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。等血容量性低滲性低鈉血癥總體鈉正常糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減低急性精神分裂藥物（抗精神病、抗癌、血管加壓素等）ADH分泌過多綜合癥（SIADH）多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時(shí),細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時(shí),也會(huì)發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。高滲性低鈉血癥是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能?，F(xiàn)代用直接電位計(jì)法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計(jì)法時(shí)的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴(yán)重者血液凈化。假性低鈉血癥（等滲性）胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀低鈉血癥對機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動(dòng)作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、

腦溝、消失、外側(cè)裂消失腦水腫程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25低鈉血癥的臨床癥狀低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多↑，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲與滲透壓的關(guān)系低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過高低正常或增高不低細(xì)胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點(diǎn)重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過少非腎性或應(yīng)用過利尿劑﹥20mmol/L低不低低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對癥處理治療合并癥治療原則第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉補(bǔ)鈉的原則急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。補(bǔ)鈉的原則慢性癥狀性低鈉血癥：24小時(shí)內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入補(bǔ)鈉的原則根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g補(bǔ)鈉方法——量的計(jì)算患者體重90Kg,入院時(shí)血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：[142（mmol/L）-128（mmol/L）]×90（kg）×0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml-13g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實(shí)際日補(bǔ)鈉量為：16克以查房病人為例安全治療目標(biāo)：為每小時(shí)使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補(bǔ)充鈉離子量

補(bǔ)鈉方法——速度的計(jì)算

輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細(xì)胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040

氯化鈉離子的計(jì)算

即：輸入1升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響患者體重45Kg,入院時(shí)血鈉126mmol/l預(yù)計(jì)補(bǔ)充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5

（mmol/L）以查房病人為例即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時(shí)60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點(diǎn)：20滴/分鐘

以查房病人為例警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變。低鈉血癥的護(hù)理對策1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險(xiǎn)：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)。4、有低血糖的危險(xiǎn)：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)。5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理診斷——肝硬化、心衰、糖尿病、腎病……協(xié)助治療原發(fā)病1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等及時(shí)發(fā)現(xiàn)出量的增加警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥狀的觀察常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應(yīng)用的觀察(一)觀察補(bǔ)鈉藥物應(yīng)用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致的髓鞘溶解癥狀關(guān)注點(diǎn)滴速度，確保按時(shí)按量應(yīng)用。藥物應(yīng)用的觀察(二)最快補(bǔ)鈉速度不大于25mmol/l/日。極少數(shù)患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脫髓鞘病變的發(fā)生安全治療目標(biāo)：為每小時(shí)使血[Na]升高1mmol/L追查化驗(yàn)結(jié)果改善飲食、促進(jìn)食欲、指導(dǎo)食物補(bǔ)充鈉

1茶匙食鹽＝2湯匙醬油

＝5茶匙烏醋＝12.5茶匙蕃茄醬

飲食指導(dǎo)

飲水指導(dǎo)限水口渴含漱酸飲加強(qiáng)皮膚護(hù)理加強(qiáng)安全防護(hù)走出無鹽飲食的誤區(qū)做好健康指導(dǎo)，加強(qiáng)心理護(hù)理低鈉血癥的病因分型以及嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的補(bǔ)鈉原則，目標(biāo)，可以對治療起到把關(guān)提醒作用。補(bǔ)鈉補(bǔ)液時(shí)的濃度和速度，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理可以做到更加精細(xì)低鈉血癥飲食飲水方面的指導(dǎo)在安全方面加強(qiáng)防護(hù)小結(jié)Thankyou贈(zèng)送2套護(hù)理模板醫(yī)療護(hù)理匯報(bào)人：xx目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題目錄標(biāo)題01020304目錄CONTENTSContent本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小單擊編輯標(biāo)題Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，此處添加詳細(xì)文本描述，Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格添加標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.65%35%89%點(diǎn)擊此處添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添點(diǎn)擊添點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊此處添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊此處添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、溫提示正文行距在1.2~1.3之間點(diǎn)擊添加正文、添加文本標(biāo)題添加文本標(biāo)題85%65%Content本頁標(biāo)題Putyourbestwordhere.標(biāo)題內(nèi)容

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