中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、

符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和

住院病歷。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及

查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，

并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)

廿

氾。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的

病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)

當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依

照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，

語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字

上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不

得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員

簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)

療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況

認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采

用24小時(shí)制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,

其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)

當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?/p>

時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及

時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)

情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記

錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者

的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門

（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性

別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥

物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單

位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病

歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)

病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔

助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診

情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和

醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診

時(shí)及時(shí)完成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察

期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明

扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨

證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）

診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及

要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病

程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊

檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢

查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、

聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納

分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)

內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述

者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面

的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前

情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴

隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,

以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥

狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描

述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，

以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之

間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，

在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥

名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒

熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及

生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、

舌象、脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（A）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查

及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)

療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分

析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查

病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再

次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入

院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)

行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小

時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院

時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院

情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入

院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶

救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和

診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及

證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房

意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、

醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病

程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、

診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助

檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)

現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出

初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；

并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)

與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)

護(hù)等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常

性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試

用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),

首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根

據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)

定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依

據(jù)等。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等

的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)

容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理

法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)

容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意

見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師

查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情

和理法方藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以

上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難

或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參

加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見

等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交

班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的

記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)

當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容

包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注

意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的

記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患

者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、

轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)

科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所

作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日

期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記

錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變

化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)

職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的

各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步

驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，

術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其

他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)

師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和

會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情

況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意

見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)

診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診

結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)

師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病

情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施

手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前

查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較

大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出

現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、

手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者

的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論

日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師

對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單

頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病

案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、

擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問

題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)

過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一

般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手

術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、

麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處

理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手

術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小

時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手

術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科

別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診

斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)

經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)

病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物

品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量

進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)

并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血

液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清

點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清

點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后

即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、

手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀

察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)

術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單

頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病

案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是

否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并

填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情

況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入

院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、

出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療

和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包

括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)

記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡

時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、

主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持

人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和

病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病

危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括

患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記

錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、

護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十五條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知

擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文

書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、

擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生

影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可

能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽

名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向

患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文

書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、

病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、

輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽

名并填寫日期。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢

查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相

關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包

括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)

險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十八條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)

療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病

情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份

交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、

醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑

時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，

應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨

水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?/p>

下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即

刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢

驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病

歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員

簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括

患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、

日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入

液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十二條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打

印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本

規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字

號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印

的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行

修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理

局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔200

1〕6號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例

實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)

病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部

門依據(jù)本規(guī)范另行制定。

第三十八條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局

另行制定。

第三十九條本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、

國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書

寫基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號(hào)）同時(shí)廢止。

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方

合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī),

制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷的建立、使

用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)

療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等

數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是

病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所

稱的電子病歷。

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作

需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章中醫(yī)電子病歷基本要求

第五條中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及

時(shí)、完整的原則。

第六條中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)

術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順,

標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)

間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

第七條中醫(yī)電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子

病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)

藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家中醫(yī)藥管理

局統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)

識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的

使用負(fù)責(zé)。

第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各

項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限

和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過

在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確

認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷

次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫

（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單

位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、

聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)

應(yīng)。

第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同

一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信

息不得復(fù)制。

第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)

制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病

歷。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服

務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包

括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病

種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理

用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片

占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中

藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人

次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤柔t(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，

利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療

質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章實(shí)施中醫(yī)電子病歷基本條件

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建

設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)

施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人

員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)

案等。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備

份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能

夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)

性。

（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符

合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章中醫(yī)電子病歷的管理

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專

職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的

收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱

病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁

共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入

電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)

師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者

出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情

同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電

子病歷并留存原件。

第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必

要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、

字體、格式