精神科病歷書寫規(guī)范

精神科病歷書寫規(guī)范病史（1）一般情況注意記錄病史提供者的姓名、與患者的關(guān)系、病史可靠程度等。（2）主訴用簡(jiǎn)練的語言，敘明病人就診的主要癥狀及時(shí)間，癥狀多于一項(xiàng)者，依發(fā)生先后次序列出，共不超過20字。（3）現(xiàn)病史按照時(shí)間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發(fā)生、發(fā)展的臨床表現(xiàn)。=1\*GB3①具體的發(fā)病時(shí)間，急性起病者容易確定，慢性起病者或病程較長(zhǎng)者不容易確定。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)追問陪同人所提供的“發(fā)病時(shí)間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發(fā)病時(shí)間。=2\*GB3②發(fā)病的原因和誘因（包括心因和軀體因素）：如有精神刺激因素，應(yīng)說明其性質(zhì)和持續(xù)的時(shí)間。=3\*GB3③起病形式及早期癥狀。=4\*GB3④根據(jù)病程的長(zhǎng)短，按時(shí)間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和演變情況。=5\*GB3⑤應(yīng)重點(diǎn)詢問發(fā)病后病人有無特殊的行為，如沖動(dòng)、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應(yīng)的措施。=6\*GB3⑥患病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學(xué)習(xí)等社會(huì)功能受影響的程度。=7\*GB3⑦患病后是否就醫(yī)，應(yīng)記錄診斷和治療的詳細(xì)情況。=8\*GB3⑧應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。注意收集患者病后所寫的有關(guān)資料，如日記、圖畫、信件等。=9\*GB3⑨多次復(fù)發(fā)的住院病歷現(xiàn)病史記錄要求規(guī)定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神狀況和生活勞動(dòng)表現(xiàn)為本次發(fā)病背景進(jìn)行記述，其他同初發(fā)病者，b）末次出院未痊愈者：不論臨床療效判定如何，出院后一直不能回歸社會(huì)生活、勞動(dòng)者，出院后全部情況及本次病情嚴(yán)重的全過程均為現(xiàn)病史內(nèi)容。既往史主要詢問以往的健康情況，疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、藥物過敏史，外傷手術(shù)史等。重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，診斷不肯定者可簡(jiǎn)述病情。有精神病史者，若與現(xiàn)病史有關(guān)，不論患過幾次，病程多長(zhǎng)，一律在現(xiàn)病史中加以記錄。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史一般指從其母妊娠開始到病人住院前整個(gè)生活經(jīng)歷。=1\*GB3①母孕期情況：營(yíng)養(yǎng)狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病等。=2\*GB3②出生情況：胎次，是否順產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息及其持續(xù)時(shí)間。=3\*GB3③生長(zhǎng)發(fā)育情況：喂養(yǎng)方式。身體和智力發(fā)育情況。=4\*GB3④學(xué)習(xí)情況：入學(xué)年齡，學(xué)習(xí)情況以及家庭教育情況。=5\*GB3⑤工作情況：表現(xiàn)情況、參加工作的時(shí)間及表現(xiàn)。=6\*GB3⑥個(gè)人特征：性格特點(diǎn)，內(nèi)向還是外向。判能力是否完整和深刻，以及對(duì)治療的態(tài)度。主要靠直接詢問病人來獲得。情感活動(dòng)詢問患者的主觀體驗(yàn)和觀察病人的客觀表現(xiàn)，以確定患者情感障礙的種類、性質(zhì)和程度。不能術(shù)語化，也不能籠統(tǒng)抽象概念化書寫，要客觀地具體細(xì)致地描述性書寫。分別記述病人主觀情緒外在表現(xiàn)。=1\*GB3①占據(jù)病人的優(yōu)勢(shì)情感是高漲還是抑郁、低落、是焦慮還是遲鈍、淡漠等。=2\*GB3②患者的內(nèi)心情感體驗(yàn)與其他精神活動(dòng)是否協(xié)調(diào)。=3\*GB3③情感反應(yīng)與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)。=4\*GB3④情感反應(yīng)的穩(wěn)定性和深刻性如何。意志活動(dòng)與行為分別記述日常生活中正常與異常行為規(guī)律性表現(xiàn)，對(duì)治療態(tài)度、合作程度，要描述性書寫，不能概念化。=1\*GB3①意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。主要了解病人病后的行為及其動(dòng)機(jī)。=2\*GB3②行為和動(dòng)作。有無奇特行為、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作、強(qiáng)迫動(dòng)作等。并注意有無沖動(dòng)、毀物、自殺等行為。智能及記憶力=1\*GB3①智能主要靠直接詢問病人獲得。=2\*GB3②記憶力A記憶力減退：a、即刻記憶力，告訴病人一個(gè)簡(jiǎn)單問題，讓病人立即復(fù)述。b、近記憶力，讓病人回憶近幾天或當(dāng)天所經(jīng)歷的事情。c、遠(yuǎn)記憶力，讓病人加快生平重大事件等。B記憶力增強(qiáng)。C有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。診斷分析（病歷小結(jié)）是對(duì)病歷中能提示診斷和鑒別診斷的資料系統(tǒng)地有條理地進(jìn)行辯論性分析。在分析論述鑒別診斷時(shí)，要依具體病歷資料，有針對(duì)性書寫。提示層次，內(nèi)容如下：性別、年齡、性格特征、既往與家族史、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病因素或可疑的因素。發(fā)病形式、早期癥狀及首發(fā)癥狀。癥狀特點(diǎn)和發(fā)病變化特點(diǎn)，臨床所見。綜合以上進(jìn)行條理性、邏輯性論證分析提出初