腸道外營養(yǎng)藥物合理應用

腸道外營養(yǎng)藥物合理應用腸道外營養(yǎng)藥物合理應用/腸道外營養(yǎng)藥物合理應用腸道外營養(yǎng)藥物合理應用藥劑科封春香2012.11.12腸外營養(yǎng)藥物使用管理制度為加強臨床合理應用腸外營養(yǎng)藥物，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，制定本制度。1.腸外營養(yǎng)藥物的使用（1）營養(yǎng)支持應有適宜的適應證。（2）應針對患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的營養(yǎng)治療方案。（3）根據(jù)腸外營養(yǎng)藥物的臨床治療效果調整治療方案，同時與時發(fā)現(xiàn)、預防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應的措施。2.腸外營養(yǎng)藥物的配制腸外營養(yǎng)藥物的配制的操作規(guī)程應按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。3.腸外營養(yǎng)藥物的管理3.1定期對胃腸外營養(yǎng)藥物合理應用規(guī)范的培訓和學習。3.2藥事管理與藥物治療學委員會會同醫(yī)務科每年1-2次對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進行專項點評，并通報檢查結果。3.3定期對臨床科室上報的關于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應進行分析，提出改進措施，并公示。腸道外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術前后與危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質與微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養(yǎng)的必要保證營養(yǎng)系統(tǒng)1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素與微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應按規(guī)定的順序進行。③隔膜袋：近年來新技術、新型材質塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。2.腸外營養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營養(yǎng)需求與代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。3.腸外營養(yǎng)的特殊基質現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養(yǎng)制劑有：脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑與富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。TPN處方的合理性和穩(wěn)定性1. TPN品種和劑量的選擇2.TPN的穩(wěn)定性合理性糖脂比氨基酸的種類二價離子胰島素肝素配制程序腸道外營養(yǎng)的配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作原則，按規(guī)定的混合順序進行①將電解質、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性維生素加入脂肪乳劑。③充袋完畢時盡量擠出袋中剩留空氣。脂肪乳穩(wěn)定性的兩大高危因素高濃度的二價離子低濃度的氨基酸溶液實例：Ca2+Mg2+的量超過標準處方注意事項電解質或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。TPN的最終pH應控制在5～6之間，在此pH范圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應檢測實際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調整。注意避光，配好的營養(yǎng)液應在24h內(nèi)使用，暫不用時置于4℃保存。脂肪乳有關注意事項脂肪乳輸注速度應盡可能的慢，成人最初30分鐘內(nèi)輸注速度不應超過每分鐘10滴，在此期間若無不良反應，可將速度增至每分鐘20滴，每天脂肪乳輸注時間不應少于16小時。不良反應：即發(fā)型：呼吸困難、發(fā)紺、變態(tài)反應、惡心、嘔吐、頭痛、潮紅、發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)等。遲發(fā)型：肝脾腫大、血小板減少、白細胞減少等等級評審中各科室協(xié)作條款病區(qū)藥品管理醫(yī)用耗材管理藥品不良反應管理超說明書用藥管理臨床藥師制病區(qū)藥品管理4.14.2.2[B]3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。3.5.1.1特殊管理藥品管理3.5.1.2高危藥品、易混淆藥品管理醫(yī)用耗材管理6.9.7.1[C]1.有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械管理制度與程序與相關記錄(采購記錄\溯源管理等)藥品不良反應管理藥品不良反應藥品不良反應的報告程序1、醫(yī)師、護士或藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反應，應當立即報告患者的主管醫(yī)師、并通告藥劑科。2、各臨床科室指定專人負責可疑藥品不良反應聯(lián)絡工作（科室聯(lián)絡員），負責本科室的藥品不良反應的搜集、匯總、上報，監(jiān)督協(xié)調醫(yī)護人員不良反應的報告。3、各臨床科室醫(yī)師、護士應重視藥品不良反應與藥品損害事件報告和監(jiān)測工作，應密切關注并隨時收集本科室的可疑藥品不良反應，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑藥品不良反應須與時進行詳細記錄、調查，真實、完整、準確、與時填寫《可疑藥品不良反應/事件報告表》,并按規(guī)定將填好表格上交科室聯(lián)絡員或醫(yī)院聯(lián)絡員。4、發(fā)現(xiàn)可疑嚴重的不良反應病例或在外單位使用的藥品發(fā)生可疑不良反應后，來本單位就診的病例，應先經(jīng)醫(yī)護人員診治和處理，并做好藥品的留樣、保存和記錄工作。5、藥品不良反應監(jiān)測小組安排專門的臨床藥師（醫(yī)院聯(lián)絡員）（電話：8897,）負責向臨床科室發(fā)放藥品不良反應報告表，與時收集、整理，并按規(guī)定日期向莒南縣食品藥品監(jiān)督管理局報告。6、藥品不良反應實行逐級、按規(guī)定報告。發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴重的藥品不良反應應當在24小時報告給本科不良反應聯(lián)絡員，嚴重的藥品不良反應立即報告醫(yī)院聯(lián)絡員。7、醫(yī)院聯(lián)絡員與時將各科室報告的藥品不良反應進行調查、匯總、分析評價，對本院發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴重的藥品不良反應應當在15日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應應當在30日內(nèi)報告。有隨訪信息的，應當與時報告超說明書用藥管理超說明書用藥管理規(guī)定一、超說明書用藥的定義超說明書用藥，即“藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法。二、超說明書用藥應具備以下條件在影響患者生活質量或危與生命的情況下，無合理的可替代藥品。但必須充分考慮藥品不良反應、禁忌證、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案。用藥目的不是試驗研究。用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權利有合理的醫(yī)學實踐證據(jù)。有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果、多年臨床實踐證明與申請擴大藥品適應證的研究結果等。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會批準。在超說明書用藥前，應向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會提出申請，由藥事管理與藥物治療學委員會研究批準，但緊急搶救情形下不受此條限制。對患者要實行告知并簽署知情同意書。在使用藥品未注冊用法時，醫(yī)師應充分告知患者用藥方案、治療步驟、預后情況與可能出現(xiàn)的危險，雙方簽署知情同意書后方可使用。簽署的知情同意書一式兩份，一份給患者，一份存使用科室。附件一：莒南縣人民醫(yī)院藥品未注冊用法知情同意書姓名：性別：年齡：科室：床位：住院號：臨床診斷：涉與藥品未注冊用法藥品（以下簡稱被告知藥品）名稱：規(guī)格：劑型：為了您健康利益的最大化，我們針對您的病情，建議使用“藥品未注冊用法”。為了讓您更好的理解，我們進行如下善意告知：1．您的病情，目前臨床常規(guī)使用藥品并不理想。在充分考慮藥品不良反應、禁忌癥、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，我們認為被告知藥品的未注冊用法是您目前的最佳治療方案。2．藥品未注冊用法是醫(yī)師、藥師所享有的一種國際通行職業(yè)權利，也是一種合法的用藥行為。我們認為，根據(jù)您的情況，我們的用藥建議符合相關要求。3．藥品未注冊用法不是用于臨床試驗或科研目的，否則您有權利拒絕接受。4．您有權利要求醫(yī)師、藥師用通俗的語言對本知情同意書所載內(nèi)容進行講解，在醫(yī)師、藥師講解后您有權利向其提問，并應當?shù)玫娇陀^、科學的回答。5．您已經(jīng)被告知并理解，使用被告知藥品可能發(fā)生意外或如下不良反應，包括且不限于：如果發(fā)生醫(yī)療意外情況或上述不良反應，醫(yī)師將按有關診治常規(guī)積極救治病人，使您盡快地康復。我聲明：經(jīng)醫(yī)師告知，我已經(jīng)充分理解上述情況，同意接受被告知藥品的藥品未注冊用法,并接受此種治療可能發(fā)生的醫(yī)療風險?；颊呋蚣覍伲ūO(jiān)護人）簽名：_______________與患者關系：_______________醫(yī)師簽名：____________日期：年月日時分如果患者為未成年人、患者喪失意識或各種原因導致思維障礙，由監(jiān)護人或親屬代簽本知情同意書。如果患者曾明確告知同意（或近家屬要求）對其采取隱瞞病情的保護性醫(yī)療措施，由患者書面授權的自然人（或近家屬）簽署本知情同意書。附件二：超說明書用藥流程臨床科室提出申請--醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會批準-提供循證醫(yī)學證據(jù)--統(tǒng)一制定目錄--納入醫(yī)院藥品處方集醫(yī)師開具處方時，患者簽署知情同意書--藥師調劑時，審核超說明書用藥并存檔臨床藥師制臨床藥師——朱正傳，楊美，汲長瑩臨床藥師職責在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學原則，積極參與臨床合理用藥工作。日常主要做好如下工作:1.對配備的設備、設施負責，保持其良好的工作狀態(tài)。2.深入臨床了解藥物應用情況，經(jīng)分析、綜合，結合國內(nèi)外最新用藥的成功經(jīng)驗，對藥物臨床應用提出改進意見。3.參加查房、危重病人的救治和病案討論，提供用藥咨詢，宣傳合理用藥知識。有較完整的記錄。建立重點病人的藥歷，有總結分析，指導臨床用藥等。4.向臨床提出個體化給藥方案，有臨床治療效果反饋信息，有文字方案和記錄。5.指導臨床護士做好藥品請領、保管和正確使用等工作。6.協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。7.負責藥物安全性（藥物不良反應、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物中毒、藥物濫用和不合理使用）報告的收集、整理、存檔和反饋工作，參加藥源性疾病的會診。8.為醫(yī)師、護士和患者提供藥物咨詢服務和正確給藥、用藥知識。當前重點要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)藥物等的合理用藥服務工作。9.每年參加各種學習班或學術研討會。10.與時有效地收集和評估臨床醫(yī)師、護士和患者對藥學服務的效率、質量評價、意見的反饋,并組織持續(xù)改進。退藥管理制度醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定第二十八條：為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換借藥：藥品賬務相符率100%抗菌藥物專項整